麻黃連軺赤小豆湯的方證要義與臨床應用

孫開元 范東東 張寧 鄭豐杰

摘要 麻黃連軺赤小豆湯為表里雙解之劑，外可解表邪閉遏，內(nèi)能清濕熱蘊結(jié)郁蒸，《傷寒論》中用于治療傷寒瘀熱在里發(fā)黃。除急性黃疸初起外，麻黃連軺赤小豆湯還廣泛用于急慢性腎小球腎炎、蕁麻疹、特應性皮炎、濕疹等皮膚瘙癢癥。本文結(jié)合仲景論濕熱發(fā)黃證治，解析了麻黃連軺赤小豆湯的方證要義、配伍規(guī)律和方-證要素對應關(guān)系、臨床辨證要點、并佐以醫(yī)案實錄，以期為臨床辨證選用、針對病機加減化裁有所裨益。

關(guān)鍵詞 麻黃連軺赤小豆湯；表里雙解；組方原則；濕熱發(fā)黃；方證相應；方-證要素對應；皮膚瘙癢；經(jīng)方

Abstract Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction is a formula for releasing exterior and interior， can not only relieve exterior syndromes， but clear accumulated dampness-heat. In Treatise on Febrile Diseases， it is used to treat jaundice of stasis heat in the interior. Besides that it is used in acute jaundice at early occurrence， Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction was widely used in the acute and chronic glomerulo nephritis， urticaria， atopic dermatitis， eczema and other skin pruritus. Combining with the theory of Zhang Zhongjing for differentiation and treatment of dampness-heat jaundice， this paper analyzed the syndrome essence， compatibility rules and formula syndrome elements relationship， clinical syndrome points of Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction， accompanied by medical records， in order to help for clinical syndrome differentiation to choose formula and be aimed at pathogenesis process to addition and subtraction of herbal medicine.

Key Words Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction； Expelling pathogens from both interior and superficies； Damp heat to jaundic； Principles of formulating prescription； Correspondence of formula and syndrome； Correspondence elements of formula-syndromes； Skin pruritus； Classical prescription

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.033

麻黃連軺赤小豆湯出自《傷寒論》，主治傷寒瘀熱在里發(fā)黃之證，本方外解表邪閉遏，內(nèi)清濕熱蘊結(jié)郁蒸，實為表里雙解之劑。由于《傷寒論》中對其主治病證的記載極為簡略，給后世準確理解其方證關(guān)鍵指征、進而推廣應用帶來了困難。“方劑要素”與“證候要素”對應（簡稱“方-證要素對應”）是基于“證候要素”理論、提出“方劑要素”概念，并在“方證相應”經(jīng)方現(xiàn)代臨床應用原則基礎(chǔ)上提出的臨床組方原則[1]，既遵循了傳統(tǒng)“方證相應”的辨證論治理論，又可提高組方藥物的靶向性，使得藥味少而義明，多而不雜[2]。解讀麻黃連軺赤小豆湯的“方-證要素對應”關(guān)系，將有助于針對病機加減化裁，拓展臨床應用。

1 《傷寒論》中濕熱發(fā)黃的證治

濕熱發(fā)黃之證，在《傷寒論》中屬于陽明病變證。陽明多氣多血，以燥熱為本，病則里熱蒸騰，迫津外泄，故多自汗出，或小便頻數(shù)，如此則熱邪可隨之外越，自無發(fā)黃之患，故本篇第263條言“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也”。若陽明之熱與太陰之濕相合，如淖澤中之淤泥，水土黏濘而不分，濕熱郁蒸于內(nèi)，即所謂“瘀熱在里”，如此則可見“無汗”“額上微汗出”“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”“小便不利”“心中懊憹”“渴引水漿”等證。對比《傷寒論》中所論發(fā)黃之病因病機，不難發(fā)現(xiàn)，形成發(fā)黃的關(guān)鍵并非熱邪，實為濕邪停聚，此即《金匱要略·黃疸病脈證并治》所云“然黃家所得，從濕得之”；若濕與熱合，膠著不解，熏蒸肝膽，疏泄失常，膽汁外溢，則為陽明濕熱發(fā)黃。若脾陽損傷，寒濕內(nèi)生，肝膽疏泄失常，又可致寒濕發(fā)黃。

發(fā)黃之治，《金匱要略·黃疸病脈證并治》提出：“諸病黃家，但利其小便”。此所云“利其小便”，非僅僅指中醫(yī)治法中的“利小便”，而應當理解為治療目標，即“使小便通利”，實現(xiàn)濕去而黃消。若寒濕發(fā)黃，當“于寒濕中求之”，即溫中散寒除濕退黃；若濕熱發(fā)黃，濕因熱蒸則無以下走，熱得濕戀則無從透泄，治宜開其郁結(jié)，分消濕熱，《傷寒論》中載濕熱發(fā)黃三方：茵陳蒿湯治濕熱并重、偏結(jié)于里，梔子柏皮湯治濕熱發(fā)黃、熱重于濕，麻黃連軺赤小豆湯治濕熱內(nèi)阻、兼風寒外束；陽明濕熱發(fā)黃三方，小便不利者利之，里實者下之，表實者汗之，雖各有側(cè)重，皆無非為濕熱之邪找出路也。

2 麻黃連軺赤小豆湯的方證要義

《傷寒論》第262條云：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。傷寒表邪不解，而又瘀熱在里，使?jié)駸嶂半y以外越；濕熱內(nèi)蘊，又阻礙表邪之外解，從而形成了表閉而濕熱蘊郁之發(fā)黃證候。然此條行文簡潔，醫(yī)理含蓄，其臨床所見之癥，尚需通過以方測證、上下文合參理解。傷寒，指外感風寒表邪未盡，且方中麻黃、杏仁、生姜為發(fā)散風寒、解表透邪之品，故當見發(fā)熱惡寒、無汗身癢等癥。“瘀熱在里”系在闡明“身必發(fā)黃”之病機，此與236條茵陳蒿湯證所言相同，因濕熱蘊蒸，當有心煩懊憹、小便不利等癥。然本方與茵陳蒿湯證同中有異，彼之濕熱閉結(jié)于里，兼腑氣壅滯；本證濕熱邪郁肌表，腠理閉塞，故用麻黃連軺赤小豆湯宣散表邪，清熱利濕。

麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、炙甘草組成。對于其組方配伍，著名傷寒學家劉渡舟教授提出本方以“麻黃、杏仁、生姜宣散表邪，以解陽郁之熱”“連軺即連翹根，亦可用連翹代，可清透邪熱之結(jié)”“赤小豆清熱利濕”“生梓白皮苦寒，亦能清熱利濕”“炙甘草、大棗健脾和中，以顧后天之本”[3]。全方外散表邪，內(nèi)治濕熱，可使表里證分途而解，是公認的表里雙解之劑。從方劑組成上來看，麻黃連軺赤小豆湯主要以下兩部分方劑要素構(gòu)成。

一是麻黃、連軺、杏仁、生姜共同組成了治表藥物組合，其中麻黃配杏仁，宣降肺氣，開水之上源，通水道以利濕邪；麻黃與生姜祛風散寒，開肌表之郁；麻黃配連軺宣泄郁熱；四藥相伍重在宣泄郁閉在表之風、濕、熱邪。值得注意的是，方中麻黃用量僅為二兩，且需先煮再沸，而發(fā)汗解表代表方劑麻黃湯中麻黃用量為三兩、先煮而不需再沸。究其緣由，蓋風為陽邪，其性輕揚，易于表散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去。若發(fā)其汗而大汗出，則風氣雖去而濕邪仍在，故宜“發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，與這種微汗法相類似的用法，還見于麻黃杏仁薏苡甘草湯，這種治療風濕在表的發(fā)汗方法，臨床值得借鑒。

二是赤小豆、生梓白皮、炙甘草、大棗，共同組成了治里的藥物組合。赤小豆在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為中品，載于大豆黃卷條目下，謂其“下水，排癰腫膿血”[4]。《名醫(yī)別錄》載“赤小豆，味甘酸平溫，無毒，主治寒熱，熱中，消渴，止泄，利小便，吐逆，卒澼下脹滿。又葉名霍，主治小便數(shù)，去煩熱”[5]。生梓白皮是紫葳科植物梓的干燥根皮，性苦味寒，能清熱解毒。北方多無此藥，常以桑白皮、茵陳蒿或白鮮皮代替[6]。炙甘草、大棗甘平和中益氣。四藥相伍，可健脾和中，導濕熱從小便而去。方用潦水煎藥，蓋雨水味薄，不助濕熱之邪。

3 麻黃連軺赤小豆湯的臨床應用

論中仲景以麻黃連軺赤小豆湯治濕熱發(fā)黃兼表之證，窺其功效，外解表邪郁閉，內(nèi)清濕熱蘊結(jié)，開鬼門、潔凈府兼而有之，臨床除用于急性黃疸初起外，還廣泛用于急、慢性腎小球腎炎，在提高臨床有效率和治愈率、消除浮腫和血尿方面獨具優(yōu)勢[6-7]；用于濕疹、蕁麻疹、痤瘡、環(huán)形紅斑、特應性皮炎等皮膚瘙癢癥。如日本醫(yī)家尾臺榕堂認為本方治“疥癬內(nèi)陷，一身瘙癢，發(fā)熱，喘咳，腫滿者，加反鼻，有奇效”[8]，反鼻，即蝮蛇，其皮主治腫、惡瘡、骨疽；其蛻：主治身癢、疥癬。對皮膚瘙癢之癥，中醫(yī)學素有“諸痛癢瘡，皆屬于心”“熱甚則痛，熱微則癢”“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”“無風不作癢”“濕盛則癢”“血虛不能榮肌膚則癢”等諸多認識，現(xiàn)今臨床多認為“癢是風、濕、熱、蟲等因素客于肌膚所致”[9]，治當針對風、濕、熱邪蘊結(jié)肌膚這一病機，立足于“郁則發(fā)之”，綜合應用透表解郁，清熱利濕之法，逐邪外出。

抓主癥，辨病機是拓展經(jīng)方現(xiàn)代臨床應用的主要途徑，對于麻黃連軺赤小豆湯之臨床辨治要點，傷寒大家劉渡舟教授認為“蕁麻疹或其他皮膚瘙癢，脈浮表不解的”[10]；姜春華教授提出本方治“濕疹、風疹或瘡瘍等伴浮腫、小便不利、無汗者”[11]。歸納先賢所述，結(jié)合臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)麻黃連軺赤小豆的臨床辨證要點主要有以下幾個方面：脈浮、或浮數(shù)、或浮滑數(shù)；舌邊尖紅火、苔膩或薄黃膩；頭面、四肢有浮腫之象，肌膚有緊、脹之感；但頭汗出、少汗甚或無汗，小便不利；斑或疹色紅、灼熱感、遇熱加重。據(jù)以上5項，凡辨證屬風、濕、熱邪蘊結(jié)肌膚，不得外越者，用麻黃連軺赤小豆湯隨證加減，如濕重加薏苡仁、苦參、當歸等；血熱加銀花、牡丹皮、赤芍、酒大黃或水牛角絲等；浮腫加白術(shù)、白茅根等；頭面加升麻、淡豆豉、白芷、威靈仙等；下肢加川牛膝、澤蘭等，常獲良效。

4 驗案舉隅與討論

某，男，31歲，2016年6月6日初診。因四肢環(huán)形紅斑反復發(fā)作1個月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腫脹，繼而在手背、四肢出現(xiàn)環(huán)形紅斑，邊緣潮紅稍隆起，大小不一，瘙癢異常。經(jīng)間斷服用西替利嗪等抗過敏治療，仍反復發(fā)作。伴顏面、眼瞼浮腫，四肢腫脹，大便稀溏，舌胖嫩邊尖紅，苔膩薄黃，脈浮滑數(shù)，沉取乏力。證屬風濕熱蘊，兼腎陽虧虛。治宜外疏風解表、宣肺透邪，內(nèi)則利濕消腫、托邪外出。方用麻黃連軺赤小豆湯合升降散、麻黃細辛附子湯加減：生麻黃6 g、連翹15 g、赤小豆25 g、桑白皮15 g、苦杏仁9 g、生甘草6 g、蟬蛻10 g、炒白僵蠶10 g、片姜黃10 g、酒大黃10 g、細辛3 g、制附子6 g、當歸12 g，4劑，水煎服，1劑/d，分3次飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。

6月9日二診：藥后眼瞼浮腫已除，手脹發(fā)作1次，但較以前為輕；全身環(huán)狀紅斑密布，瘙癢較前為甚；自覺陣陣身熱，體溫37.8 ℃，口苦、心煩、泛泛欲嘔、便溏、大便黏滯不爽，舌邊尖紅，苔黃厚膩；證屬少陽熱郁濕困。治當和解少陽、分消濕熱，方用柴芩溫膽湯合三仁湯加減：柴胡24 g、黃芩9 g、生薏苡仁30 g、竹茹15 g、燙枳實10 g、清半夏9 g、紫蘇葉9 g、白豆蔻10 g、厚樸9 g、淡竹葉15 g、茯苓15 g、陳皮15 g、佩蘭15 g（后下）、藿香15 g（后下）、生甘草6 g，4劑，水煎服，1劑/d，分3次飯后溫服，忌海鮮、辛辣、寒涼之品。

6月13日三診，藥后全身紅斑消退、發(fā)熱已除、口已不苦、心煩不再，大便亦較前成形?，F(xiàn)自覺微口干、稍神疲乏力，舌淡尖紅，苔少中薄黃略干，脈略沉細數(shù)；診為余熱未盡、胃氣不和、氣陰兩傷，治用竹葉石膏湯清熱除煩、益氣養(yǎng)陰、和胃降逆。藥用：淡竹葉9 g、生石膏18 g（打碎、包煎）、太子參12 g、麥冬10 g、清半夏9 g、生甘草6 g、生山藥18 g、玄參12 g、陳皮10 g。4劑，水煎服，1劑/d，分3次飯后溫服。1周后隨訪，諸癥悉除。

著名中醫(yī)藥學家姜春華教授指出對于風疹塊等皮膚瘙癢病反復發(fā)作不愈者，治宜循發(fā)、清、養(yǎng)三法[12]，即“初用荊、防、薄、蒡、蟬、蠶發(fā)之，使其大發(fā)，發(fā)后用清法，投以牡丹皮、連翹、山梔子、赤芍，最后用生地黃、玄參、花粉、麥冬以養(yǎng)之。法雖有三，而以發(fā)最為緊要，必須預告患者，先大發(fā)，發(fā)透則愈”。麻黃連軺赤小豆湯集“發(fā)”“清”“養(yǎng)”三法于一體，是治療風濕熱邪郁蒸不解的代表方劑。本案患者四肢環(huán)狀紅斑、反復發(fā)作1個月余，伴顏面、眼瞼浮腫，四肢腫脹，舌胖嫩邊尖紅，苔膩薄黃，脈浮滑數(shù)，此乃風、濕、熱郁之癥，故用麻黃連軺赤小豆湯合升降散，宣散表邪、清熱利濕，因其大便稀溏，脈沉取乏力，恐腎陽不足，無力鼔邪外出，故宗仲景心法，加細辛、附子，溫經(jīng)補陽、透邪外出。藥后頭面浮腫消除，表明肺氣已利、水道已通；然全身環(huán)狀紅斑密布，瘙癢更重，此乃前所郁閉之風、濕、熱邪大發(fā)之象，證屬濕熱膠結(jié)氣分，里氣不和而熱逼血分，因而不可妄用涼血解毒，否則易致熱毒與濕濁膠結(jié)不解，血分之熱亦愈加難徹。因其伴有陣陣發(fā)熱，口苦，心煩，嘔，便溏，舌邊尖紅，苔黃厚膩等癥，診為少陽熱郁濕困，故用柴芩溫膽湯、三仁湯合方加減，以和解少陽、分消濕熱，藥后果然斑除熱消，繼以竹葉石膏湯加減善后而痊愈。

總之，臨床應用、化裁麻黃連軺赤小豆湯時，不外乎據(jù)證立法，依法遣方，證有主證兼證，法有正法變法，然后選藥組方；同時需注意隨證變方，主證不變則主藥不變，可隨兼證不同，適當加減治之；若主證已變、表明主藥病機已變，則治法為之變，主方主藥亦為之變，謹遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治原則。

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