駱志明

【摘要】肺癌是危害人類生命健康的一種主要疾病，也是臨床最常見惡性腫瘤之一，具有較高發(fā)病率及病死率。支氣管胸膜瘺（BPF）是肺癌肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療復(fù)雜且困難。因此，如何有效預(yù)防、治療肺切除術(shù)后BPF一直是國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師所重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，本文對(duì)BPF的診斷、預(yù)防、治療等方面予以綜述。

【關(guān)鍵詞】肺癌；支氣管胸膜瘺；預(yù)防；治療

[中圖分類號(hào)]R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）05-201-02

支氣管胸膜瘺（BPF）是肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療困難，有著較高致殘率及死亡率[1]。肺癌肺切除術(shù)后一旦發(fā)生BPF，患者典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽，患者可咳出胸液樣痰，尤其是在健側(cè)臥位情況下。全肺切除術(shù)后若發(fā)生BPF，則直接導(dǎo)致患者死亡率增加，針對(duì)這一問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷進(jìn)行探索嘗試，取得一定進(jìn)展。

1 BPF的診斷

臨床診斷BPF并不困難，確診方式主要包括支氣管鏡檢查、胸部X線平片、支氣管造影等，還可向胸腔內(nèi)注入美藍(lán)進(jìn)行診斷。近年來(lái)有研究表明[2]，可通過(guò)吸入高濃度氧氣及一氧化氮對(duì)胸腔內(nèi)氧氣及一氧化氮含量進(jìn)行測(cè)量的方式診斷BPF，對(duì)于細(xì)小、診斷難度高的BPF可通過(guò)核素氣霧劑掃描的方式確診。纖維支氣管鏡及X線平片檢查主要特點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便，診斷準(zhǔn)確性最高的檢查方式為氣管支氣管造影，確診BPF是早期對(duì)患者進(jìn)行治療的重要基礎(chǔ)與前提[3-4]。

2 BPF的預(yù)防

2.1 細(xì)致、周到的術(shù)前準(zhǔn)備 BPF的發(fā)生與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后諸多因素具有高度相關(guān)性，因此，應(yīng)通過(guò)針對(duì)性預(yù)防及處理從根本上減少BPF的發(fā)生[5]。術(shù)前準(zhǔn)備工作主要包括糾正貧血及低蛋白血癥、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)防肺部感染及控制血糖等內(nèi)容。有學(xué)者通過(guò)對(duì)BPF早發(fā)與遲發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)放療可造成支氣管血管腔閉塞，促進(jìn)纖維化的形成，對(duì)支氣管殘端血液供應(yīng)造成直接影響[6]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)術(shù)前放療指征、放療劑量及時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格把握，積極預(yù)防BPF的發(fā)生。

2.2 控制術(shù)中危險(xiǎn)因素 積極控制術(shù)中危險(xiǎn)因素是預(yù)防術(shù)后BPF的關(guān)鍵所在，支氣管殘端血供、支氣管殘端長(zhǎng)度、殘端閉合技術(shù)、感染等因素均與BPF的發(fā)生具有高度相關(guān)性[7-8]。因此，術(shù)中應(yīng)對(duì)支氣管進(jìn)行仔細(xì)解剖，防止支氣管周圍組織發(fā)生過(guò)度游離現(xiàn)象，確保殘端支氣管血運(yùn)正常。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適縫合方式，包括機(jī)械縫合及手工縫合，無(wú)論選擇采用何種方式閉合，均應(yīng)嚴(yán)格遵循避免組織損傷、防止損害支氣管殘端血運(yùn)原則[9]。殘端不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，以距支氣管分叉口0.5～1.0cm為宜，以免導(dǎo)致殘端張力增高。值得注意的是，對(duì)殘端進(jìn)行修剪時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，避免病灶殘留，術(shù)中冷凍病理檢查可有效防止殘端陽(yáng)性[10]。

2.3 加強(qiáng)術(shù)后管理 術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理管理防止殘腔的形成，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。手術(shù)作為應(yīng)激源的一種，可對(duì)氣管、胸壁、肺組織、支氣管及膈肌造成不同程度損傷，在某種程度上導(dǎo)致呼吸道分泌物的增多，患者呼吸運(yùn)動(dòng)功能減弱導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，進(jìn)而導(dǎo)致痰液淤積于呼吸道，極易引發(fā)肺部感染、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-13]。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、排痰，指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰，同時(shí)給予霧化吸入、吸痰等一系列對(duì)癥處理，加強(qiáng)術(shù)后抗感染治療，積極預(yù)防術(shù)后感染。若患者排痰無(wú)力是由術(shù)后疼痛所導(dǎo)致，可對(duì)癥進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，必要情況下對(duì)患者行纖支鏡沖洗吸痰[14]。若患者發(fā)生呼吸功能不全，立即運(yùn)用呼吸機(jī)行輔助呼吸治療，由于患者呼吸道呈高壓狀態(tài)，易導(dǎo)致氣道分泌物蓄積于支氣管殘端，對(duì)支氣管殘端愈合造成不良影響，因此，對(duì)于使用機(jī)械通氣患者應(yīng)格外注意。

3 BPF的治療

3.1 胸腔穿刺術(shù) 肺切除術(shù)后一旦發(fā)生BPF治療難度較高，主要通過(guò)改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、控制胸膜腔感染等方式進(jìn)干預(yù)，及時(shí)對(duì)支氣管瘺口進(jìn)行處理，進(jìn)而消滅殘腔[15]。因此，早期診斷并積極采取合適治療措施進(jìn)行干預(yù)十分重要，可起到較好治療效果。胸腔穿刺術(shù)不僅可起到診斷BPF的作用，同時(shí)也可用于治療BPF。有學(xué)者通過(guò)經(jīng)胸腔注入抗生素及采用5%碳酸氫鈉、尿激酶進(jìn)行反復(fù)沖洗的方式對(duì)瘺口相對(duì)較小BPF患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示部分患者治愈，對(duì)BPF患者有一定治療效果[16]。

3.2 胸腔閉式引流術(shù) 對(duì)于已明確診斷為BPF患者應(yīng)立即行胸腔閉式引流，及時(shí)將感染胸腔積液排除，防止支氣管殘端浸泡于被污染胸液中。此外，積極控制患者中毒癥狀及胸腔內(nèi)感染，在改善患者身體基本狀況的同時(shí)為后續(xù)治療奠定良好基礎(chǔ)。對(duì)于不接受手術(shù)治療及不滿足手術(shù)條件者可長(zhǎng)期開放引流[17]。

3.3 手術(shù)治療 對(duì)于滿足手術(shù)條件，且自愿接受手術(shù)治療患者，提倡進(jìn)行手術(shù)治療，當(dāng)前臨床主要采用帶蒂肌瓣填塞殘腔。帶蒂肌瓣可直接植于感染傷口，對(duì)BPF患者而言是一種理想材料，可對(duì)處理后支氣管胸膜瘺口進(jìn)行包蓋，同時(shí)有效填塞殘腔，防止術(shù)后再瘺的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前進(jìn)行放療患者而言，最好的包蓋組織是膈肌，但在殘腔太大，無(wú)法采用轉(zhuǎn)移肌瓣進(jìn)行填塞情況下，則應(yīng)考慮對(duì)患者行胸廓成形術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)肺切除術(shù)后BPF合并膿胸患者而言，胸膜腔移植大網(wǎng)膜術(shù)是一種理想的治療方法，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)[18]。大網(wǎng)膜移植手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：（1）要對(duì)膿腔壞死組織進(jìn)行徹底清除，徹底剝脫臟層胸膜。（2）大網(wǎng)膜裁剪過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)供血，裁剪長(zhǎng)度要充分，維持皮下隧道寬松，防止發(fā)生牽拉過(guò)緊、扭曲情況。（3）術(shù)前合理應(yīng)用敏感藥物進(jìn)行治療。（4）確保修補(bǔ)瘺口無(wú)漏氣后，采用可吸收線將血供良好大網(wǎng)膜包埋于處理后胸膜瘺口；（5）移植前積極糾正貧血及低蛋白血癥，對(duì)肺部感染、肺結(jié)核等危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)格控制，做好術(shù)前細(xì)致準(zhǔn)備工作及術(shù)后密切觀察。

3.4 微創(chuàng)封堵 由于條件限制，加上一些病人不愿意接受開胸手術(shù)治療，對(duì)于該類患者臨床提倡通過(guò)微創(chuàng)封堵瘺口的方式進(jìn)行治療，主要包括纖維支氣管鏡下治療及氣管支架置入。其中內(nèi)置覆膜氣管支架是一種安全性及可行性均較高的治療方法，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、高效、并發(fā)癥少等方面，可快速對(duì)支氣管殘端瘺口進(jìn)行封堵，尤其適合肺癌術(shù)后患者，可為術(shù)后放、化療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。此外，該治療方式還可為控制感染、持續(xù)引流創(chuàng)造良好條件，對(duì)促進(jìn)瘺口周圍肉芽組織生長(zhǎng)起到積極作用，有效預(yù)防吸入性肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。除此之外，對(duì)于一些手術(shù)修補(bǔ)失敗及醫(yī)用粘合劑封堵失敗患者，覆膜氣管支架置入也是一種安全、可靠的治療方法。纖維支氣管鏡下治療是一種微創(chuàng)治療手段，也是當(dāng)前臨床治療BPF的常用方式，該治療方式主要是指在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下定位瘺口，而后于瘺口粘膜下注射抗生素，采用合適材料對(duì)瘺口進(jìn)行封堵。有學(xué)者在胸腔沖洗、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持及胸腔閉式引流基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡對(duì)BPF患者行支氣管胸膜瘺封堵術(shù)獲得滿意結(jié)

果[20]。

4 小結(jié)

BPF是肺癌肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，患者若未得到及時(shí)、有效的治療致殘率、死亡率均較高。BPF發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難，且常規(guī)治療效果欠佳，因此，如何更好的預(yù)防、治療肺癌切除術(shù)后BPF是胸外科醫(yī)生未來(lái)的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題及研究重點(diǎn)。

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