李冬秀 吳學(xué)威 黃湘 鐘裕恒 梁睿
唐氏綜合征(即21三體綜合征)與愛德華氏綜合征(18三體綜合征)是最常見的染色體疾病,其中,21三體綜合征發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中為1/(600~800)[1]。存在智力和生理缺陷的患兒一旦出生,必將給家庭和社會造成沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于目前尚無有效的方法治療這些疾病,產(chǎn)前血清學(xué)篩查成為預(yù)防新生兒先天缺陷的重要手段。孕中期三聯(lián)篩查有較好的檢出率,指標(biāo)包括游離 β?人絨毛膜促性腺激素(free?β?human chori?onic gonadotropin,free?β?HCG)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、游離雌三醇(unconjugated estri?ol,uE3)。由于用于唐氏篩查的Lifecycle軟件是國外基于高加索人群數(shù)據(jù)開發(fā)的軟件,既往研究發(fā)現(xiàn)不同種族人群唐篩指標(biāo)中位數(shù)是有差異的,直接運用國外的軟件容易使得實驗結(jié)果出現(xiàn)偏差,而中位數(shù)的小小誤差會對風(fēng)險率造成很大的誤差,影響篩查結(jié)果[2]。故本研究對本地中位數(shù)與高加索人群中位數(shù)進(jìn)行比較,并比較孕中期本地與內(nèi)置中位數(shù)方程對產(chǎn)前篩查效率的影響,探討經(jīng)過本地化調(diào)整的中位數(shù)方程是否能夠提高產(chǎn)前篩查的效率,更適用于中山地區(qū)人群。
收集中山市博愛醫(yī)院2016年1月至12月孕中期(14~20周)正常孕婦13 773例,唐氏綜合征孕婦16例,18三體孕婦3例;共納入研究標(biāo)本13 792例。正常孕婦預(yù)產(chǎn)期年齡為15.27~41.55歲,平均年齡為28.01歲,中位數(shù)為28.13,標(biāo)準(zhǔn)差為3.86;體重為33.50~110 kg,平均體重為53.89 kg,中位數(shù)為53.50 kg,標(biāo)準(zhǔn)差為8.36 kg。正常孕婦滿足以下條件:①胎兒無染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常;②單胎妊娠;③排除輔助生殖技術(shù)妊娠者;④排除妊娠合并內(nèi)外科疾病者;⑤排除胰島素依賴性糖尿病患者。
本實驗室通過芬蘭Wallac公司的唐氏綜合征血清學(xué)篩查風(fēng)險評估方程Lifecycle 3.2(內(nèi)置方程)和Lifecycle 4.0(本地方程)進(jìn)行中位數(shù)計算以及唐篩風(fēng)險值評估,使用的VictorTM1235型時間分辨熒光分析儀及DELFIA熒光標(biāo)記試劑盒均購于美國Perkin Elmer公司。
1.3.1 血清檢測方法
抽取孕中期孕婦肘正中靜脈外周血2~3 mL,離心后采用時間分辨熒光試劑盒和Victor時間分辨熒光分析儀檢測血清中free?β?HCG、AFP和uE3的濃度。
1.3.2 中位數(shù)和風(fēng)險值的計算
分別采用內(nèi)置方程Lifecycle 3.2和用本地數(shù)據(jù)調(diào)整后的Lifecycle 4.0方程計算13 792例標(biāo)本的free?β?HCG、AFP、uE3的MoM值和風(fēng)險值,唐氏綜合征風(fēng)險值≥1/270時判定為高風(fēng)險,18?三體綜合征風(fēng)險值≥1/350為高風(fēng)險[3]。比較本地健康人群和高加索人群間各孕周free?β?HCG、AFP和uE3中位數(shù)的差異,并比較內(nèi)置方程和本地方程對2016年1月至12月正常孕婦血清學(xué)篩查指標(biāo)MoM中值的影響。統(tǒng)計分析本地與內(nèi)置方程對孕中期產(chǎn)前篩查效率的影響。
1.3.3 隨訪確診方法
通知并召回唐氏綜合征高風(fēng)險和18三體高風(fēng)險孕婦,通過羊水穿刺或臍血穿刺收集標(biāo)本,培養(yǎng)細(xì)胞后分析染色體核型進(jìn)行確診。所有篩查對象由本科室秘書專門負(fù)責(zé)電話登記隨訪。
采用SPSS 19.0方程對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。配對樣本的比較用Wilcoxon符號秩檢驗法,兩獨立樣本的檢驗采用Mann?Whitney U檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
對2016年13 773位正常孕婦的free?β?HCG值進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)隨著孕婦孕周的增加,free?β?HCG的中位數(shù)逐漸下降,而AFP和uE3的中位數(shù)逐漸升高,如表1所示。
表1 孕14到20周孕婦血清篩查指標(biāo)中位數(shù)分布Table 1 The median of the screening serum?markers of pregnant women from 14 to 20 weeks
筆者通過Wilcoxon符號秩檢驗法統(tǒng)計了本實驗室2016年孕中期人群篩查指標(biāo)與內(nèi)置的高加索人群數(shù)據(jù)的中位數(shù)值,發(fā)現(xiàn) Zfree?β?HCG=-2.37,ZuE3=-2.37,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);ZAFP=-1.52,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本實驗室孕婦的各孕周free?β?HCG和uE3中位數(shù)均比高加索人群高,平均增幅分別為21.18%和15.18%。通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),本地和內(nèi)置的三項中位數(shù)都存在顯著正相關(guān)性,rfree?β?HCG=0.999,rAFP=0.986,ruE3=0.998,P<0.01。
筆者通過Wilcoxon符號秩檢驗法統(tǒng)計了2016年1月至12月正常孕婦內(nèi)置方程和本地方程血清學(xué)篩查指標(biāo) MoM值的中位數(shù),發(fā)現(xiàn)Zfree?β?HCG=-3.065,ZAFP=-3.129,ZuE3=-3.163,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于AFP和uE3,本地方程計算的各月份MoM中值都趨向于1,而內(nèi)置方程計算的AFP MoM中值在0.9附近波動,內(nèi)置方程計算的uE3 MoM中值在1.1附近波動。對于free?β?hCG,本地方程計算的MoM中值在0.9附近波動,內(nèi)置方程計算的中值在1附近波動,如圖1?3。
圖1 內(nèi)置與本地各月份free?β?HCG MoM中位數(shù)的比較Figure 1 Comparation of the MoM median of free?β?HCG between local and built?in software of different months
圖2 內(nèi)置與本地的各月份AFP MoM中位數(shù)的比較Figure 2 Comparation of the MoM median of AFP between local and built?in software of different months
如表2所示,對于21三體,有13例內(nèi)置方程的風(fēng)險值高于本地,1例風(fēng)險值相同(病例2),2例低于本地校正風(fēng)險值(病例3,9)。除了病例1,內(nèi)置方程計算出的臨界風(fēng)險變?yōu)榈惋L(fēng)險,其余病例風(fēng)險情況不變。對于病例3,14,15,2種方程的篩查結(jié)果都為21三體臨界風(fēng)險,但經(jīng)過無創(chuàng)產(chǎn)前基因技術(shù)篩查為21三體高風(fēng)險,最后通過羊水穿刺確診為21三體綜合征。對于18三體,內(nèi)置方程將病例17判斷為低風(fēng)險,本地方程判斷為高風(fēng)險,最后通過羊水穿刺確診為18三體綜合征,另外2例一致判定為高風(fēng)險,最后通過羊水穿刺證實為18三體綜合征。
本地方程和內(nèi)置方程對21三體的檢出率不變,都是75%(12/16);本地方程特異性95.56%,內(nèi)置方程特異性為91.52%,有顯著差異,χ2=135.04,P<0.05,本地方程的特異性比內(nèi)置方程特異性高。本地方程檢出18三體3例,而內(nèi)置方程只檢出其中2例,本地方程比內(nèi)置方程的檢出率提高了50%;本地方程特異性99.76%,內(nèi)置方程特異性99.80%,沒有顯著差異,χ2=0.36,P>0.05。
圖3 內(nèi)置與本地各月份uE3 MoM中位數(shù)的比較Figure 3 Comparation of the MoM median of uE3 between local and built?in software of different months
表2 內(nèi)置方程和本地方程對確診病例的風(fēng)險值比較Table 2 Comparation of the risk of the diagnosed cases between local and built?in software
隨著國家二胎政策的開放,高齡孕婦大量增加,新生兒缺陷病的防控工作面臨更大的挑戰(zhàn)。近年來,新的產(chǎn)前篩查技術(shù)不斷發(fā)展,但由于價格較貴,目前難以作為普篩方法,所以唐氏綜合征血清學(xué)篩查仍是現(xiàn)階段適用的全面篩查唐氏綜合征的方法[4]。
衛(wèi)生部臨床檢驗中心的研究顯示,大部分實驗室仍使用二聯(lián)篩查(AFP+hCG),有24.31%的實驗室使用三聯(lián)篩查(AFP+hCG+uE3)[5],本實驗室采用的是檢出率較高的三聯(lián)篩查方法[6]。目前大部分醫(yī)院運用的篩查方程為國外引進(jìn)的Lifecy?cle4.0、Lifecycle3.2、2T?risk[3,7]等,各實驗室的適用情況不一。研究發(fā)現(xiàn),我國各實驗室DS篩查數(shù)據(jù)變異性大,而國外變異相對較小[8]。其中原因值得我們探索分析。
研究顯示,不同種族和不同地區(qū)的產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)有差異。杭州地區(qū)AFP和游離β?hCG的中位數(shù)水平都比內(nèi)置方程高加索人群中位數(shù)水平高[9],金華市孕婦三項指標(biāo)中位數(shù)水平都比內(nèi)置方程高加索人群中位數(shù)水平高[10],但是,江西省中北部地區(qū)不一樣,研究者的數(shù)據(jù)顯示,free?β?hCG和uE3比內(nèi)置參數(shù)高,而AFP較內(nèi)置參數(shù)低8.00%[11],蘭州地區(qū)的研究結(jié)果也類似[12]。筆者的研究結(jié)果顯示,各孕周孕婦free?β?HCG和uE3中位數(shù)均比高加索人群高,平均增幅分別為21.18%和15.18%,而AFP中位數(shù)值在本地和內(nèi)置間沒有顯著差異(表1)??梢钥闯?,中國人群的產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)雖然與高加索人有差異,但不同實驗室的結(jié)果一致性較差,對于AFP的水平研究結(jié)論不一。可能是由于中國幅員廣闊,人種復(fù)雜,人口流動性大,所以不同實驗室得出不一樣的結(jié)論。該問題值得我們擴大樣本,進(jìn)一步研究。
由于本實驗正常孕婦的free?β?HCG中位數(shù)比內(nèi)置方程參數(shù)高,如果直接運用內(nèi)置參數(shù)會造成T21陽性率偏高和T18陽性率偏低;而本地uE3中位數(shù)比內(nèi)置參數(shù)高,如果直接運用內(nèi)置參數(shù),可能造成T21和T18陽性率偏低。綜合來看,由于抵消作用,運用內(nèi)置方程對21三體的檢出率可能影響不大,但會造成18三體的檢出率下降,如我們的實驗結(jié)果所示(表2),2種方程對于21三體的檢出率相同,但本地方程檢出18三體3例,而內(nèi)置方程只檢出其中2例,兩者的特異性無明顯差異,可見假如運用內(nèi)置方程會降低了18三體的檢出率,對21三體的檢出率影響較小。對于21三體,本地方程降低了孕婦風(fēng)險值的同時對檢出率影響不明顯,同時特異性提高,說明比起內(nèi)置方程,本地方程檢出率不變,但能夠降低21三體的陽性率以及假陽性率,從而達(dá)到減少孕婦羊水穿刺的例數(shù),提高篩查效率的作用,更適用于本實驗室。
產(chǎn)前篩查指標(biāo)在人群中呈非正態(tài)分布,可以采用中位數(shù)表示集中趨勢,為了消除孕周的影響,通常采用MoM值對個體濃度值進(jìn)行評估。MoM值即中位數(shù)倍數(shù),指同一孕周時,孕婦個體血清標(biāo)志物的檢測值是正常孕婦人群中位數(shù)的倍數(shù)[13]。在理想狀態(tài)下,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定校正的MoM中值應(yīng)該趨向1水平[14]。我們分別應(yīng)用內(nèi)置Life?cycle 3.2方程和經(jīng)過本地化數(shù)據(jù)調(diào)整的Lifecycle 4.0方程計算2016年正常孕婦的各指標(biāo)MoM值時,發(fā)現(xiàn)對于AFP和uE3,本地方程計算的各月份MoM中值都趨向于1,而內(nèi)置方程計算的AFP MoM中值在0.9附近波動,內(nèi)置方程計算的uE3 MoM中值在1.1附近波動,顯然,對于這2項指標(biāo),用本地方程計算的MoM值優(yōu)于內(nèi)置方程。對于free?β?hCG,本地方程計算的MoM中值偏低,在0.9附近波動,內(nèi)置方程優(yōu)于本地方程。觀察不同月份MoM中值發(fā)現(xiàn),本地方程比起內(nèi)置方程有進(jìn)步之處,但也有不足之處。對于free?β?hCG MoM中值偏低的原因,筆者進(jìn)行了分析。由于2016年儀器使用未見異常,實驗溫度和質(zhì)控良好,操作人員穩(wěn)定,筆者推測是free?β?hCG的中位數(shù)方程不夠適合本實驗室造成的,雖然從篩查效率來看,本地方程優(yōu)于內(nèi)置方程,但為了進(jìn)一步提高篩查質(zhì)量和效率,有必要聯(lián)系工程師進(jìn)行更精細(xì)的校正。
綜上所述,本實驗室建立的中位數(shù)能有效運用于21三體與18三體孕婦的篩查,經(jīng)過本地化調(diào)整的中位數(shù)方程能夠提高產(chǎn)前篩查的效率,更適用于中山地區(qū)人群。由于中山地區(qū)外地人居多,人口流動大,為了保證產(chǎn)前篩查的質(zhì)量,應(yīng)定期監(jiān)測各項指標(biāo)的中位數(shù)和MoM值,及時發(fā)現(xiàn)各種實驗誤差和系統(tǒng)誤差,糾正偏倚[15],從而不斷提高產(chǎn)前篩查的質(zhì)量。