張穎佳 劉思華 張 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

婦科盆腔手術(shù)后最常見的靜脈血栓性疾病是下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)，是婦科手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]?；颊吒啐g、肥胖、合并心血管等內(nèi)科疾病、婦科手術(shù)中體位、盆腔操作、盆腔內(nèi)靜脈叢豐富、腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力、腫瘤等原因，均是發(fā)生LEDVT的高危因素，診治不及時(shí)可發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生猝死[2]。我國婦科盆腔手術(shù)后LEDVT的發(fā)生率高達(dá)15.6%，繼發(fā)肺栓塞達(dá)1.5%～3%[3]，因此，LEDVT已經(jīng)受到婦科醫(yī)師的關(guān)注，婦科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防至關(guān)重要。目前，我國尚無統(tǒng)一的預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LEDVT的方案，尤其是對該類患者術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥物大部分醫(yī)師存在疑慮。本研究選取2015年1月～2016年12月因婦科良性疾病在我院接受腹腔鏡手術(shù)80例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，分別采用逐級加壓彈力襪或術(shù)后低分子肝素鈣注射液聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防LEDVT，旨在探討預(yù)防婦科盆腔腹腔鏡手術(shù)后LEDVT的有效方法及安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)審批(批文號：015020X)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢靜脈超聲未見血栓；③手術(shù)時(shí)間>1 h；④有深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)或PE病史，現(xiàn)超聲下肢靜脈、肺動(dòng)脈CTA無異常；⑤所有患者術(shù)前簽署受試知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)有血栓性靜脈炎或PE；②術(shù)前已有急性下肢靜脈血栓；③血小板減少，<100×109/L,或凝血障礙；④使用抗凝藥物,如阿司匹林；⑤有出血傾向，既往顱內(nèi)出血、消化道出血等；⑥充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫，合并妊娠；⑦腿部嚴(yán)重異常情況(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病或腿部嚴(yán)重畸形；⑧其他研究者認(rèn)為不適合入選者。80例按照入院時(shí)間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表分為2組：彈力襪組(n=40)，麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術(shù)后患者下床活動(dòng)；彈力襪聯(lián)合低分子肝素組(n=40)，麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術(shù)后患者下床活動(dòng)，術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，至術(shù)后3 d)。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

1.2 方法

2組患者術(shù)前1周內(nèi)行血常規(guī)、凝血功能、雙下肢深淺靜脈超聲檢查，術(shù)后3 d再次進(jìn)行以上化驗(yàn)檢查。彈力襪組：麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術(shù)后患者下床活動(dòng)。逐級加壓彈力襪使用方法：使用前測量患者大腿根部周徑和小腿最粗周徑，根據(jù)大小選擇合適的尺寸，將彈力襪外翻，兩手拇指撐在彈力襪的內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，將足伸入襪內(nèi)，兩手拇指向外撐緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)將彈力襪拉向踝部，并將襪跟置于合適的位置，從腳尖至大腿依次循序往回翻并向上拉，穿好后將彈力襪貼身展平，避免皺褶，注意拉伸力度均勻，將彈力襪的開窗觀察口對準(zhǔn)足趾，以保證足趾的活動(dòng)，彈力襪在患者臥床時(shí)使用，下床時(shí)脫下。彈力襪聯(lián)合低分子肝素組：麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術(shù)后患者下床活動(dòng)(彈力襪使用方法同彈力襪組)，同時(shí)術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，術(shù)后12 h開始至術(shù)后3 d)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后床上活動(dòng)時(shí)間(患者翻身或下肢活動(dòng)開始至第1次下床)和第1次下床時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間(切皮開始至縫合皮膚完畢，以麻醉記錄單為準(zhǔn))；③術(shù)中出血量(按1 g血等于1 ml換算，出血量=術(shù)后敷料重量-術(shù)前敷料重量+吸引器瓶中總量-沖洗量)；④術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后3 d進(jìn)行白細(xì)胞、血小板、凝血時(shí)間、D-二聚體、雙下肢深淺靜脈血栓超聲檢查(術(shù)后雙下肢深淺靜脈超聲為陽性考慮LEDVT者進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查，血管超聲在血管腔內(nèi)探測到低回聲聲影、靜脈不可壓陷、血流緩慢或淤滯為LEDVT特征性表現(xiàn)[4])；⑤彈力襪聯(lián)合低分子肝素組患者術(shù)后觀察有無皮下出血、過敏、注射部位紅腫等藥物不良反應(yīng)和術(shù)后殘端出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無差異(P>0.05)，見表2。2組術(shù)后3 d白細(xì)胞、血小板、凝血時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)。2組術(shù)后LEDVT、肺栓塞發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05),但彈力襪聯(lián)合低分子肝素組術(shù)后D-二聚體明顯低于彈力襪組(P<0.05)。彈力襪聯(lián)合低分子肝素組患者術(shù)后均未見皮下出血、過敏等藥物不良反應(yīng)及手術(shù)殘端出血。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

3 討論

3.1 低分子肝素鈣注射液聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防LEDVT的價(jià)值

如何有效預(yù)防術(shù)后LEDVT是目前我們急需解決的問題。術(shù)后3～4 d是LEDVT形成的最高發(fā)時(shí)期，故圍術(shù)期盡早采取相應(yīng)措施，降低LEDVT發(fā)生率，能明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的血管檢查手段，目前在臨床廣泛應(yīng)用，故術(shù)后3 d左右進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，盡早評估是否存在LEDVT，采取相應(yīng)措施，有利于改善患者預(yù)后[5]。彈力襪組術(shù)后LEDVT發(fā)生率12.5%，與劉玉珍等[3]報(bào)道一致，雖然2組術(shù)后LEDVT發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.626，P=0.429)，但彈力襪聯(lián)合低分子肝素組術(shù)后D-二聚體明顯低于彈力襪組(Z=-2.098，P=0.036)。正常人血漿D-二聚體水平<500 μg/L，VTE患者血漿D-二聚體水平明顯升高，D-二聚體的實(shí)際意義是陰性結(jié)果可以排除VTE的診斷，陰性D-二聚體排除深靜脈血栓的準(zhǔn)確性可達(dá)98%～100%，對PE的陰性預(yù)測值可達(dá)99%[6]。故術(shù)后D-二聚體的下降對減少LEDVT的發(fā)生具有良好的指導(dǎo)意義。彈力襪聯(lián)合低分子肝素組術(shù)后LEDVT的實(shí)際發(fā)生率較彈力襪組低，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.626,P=0.429)，但隨著樣本數(shù)量的增加，可能會(huì)有不同的結(jié)果。

3.2 婦科盆腔手術(shù)患者術(shù)后使用低分子肝素鈣注射液的安全性及有效性

Hitos等[7]報(bào)道高齡、肥胖、既往血栓病史、手術(shù)時(shí)間超過3 h、惡性腫瘤、盆腔結(jié)構(gòu)的特殊性、術(shù)前液體入量不足等均增加?jì)D科手術(shù)后LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)。血流緩慢、血管壁損傷、凝血系統(tǒng)被激活是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。婦科手術(shù)主要在盆腔進(jìn)行操作，盆腔內(nèi)靜脈豐富，交通支多，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏血管筋膜鞘膜，導(dǎo)致血流緩慢，易發(fā)生靜脈血栓。綜合以上高危因素，如何預(yù)防婦科手術(shù)后LEDVT變得至關(guān)重要。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)預(yù)防靜脈血栓第10版指南[8]，推薦對于高危非骨科手術(shù)患者使用藥物預(yù)防，聯(lián)合適當(dāng)?shù)臋C(jī)械預(yù)防(逐級加壓彈力襪、間歇充氣裝置)。下肢逐級加壓彈力襪具有獨(dú)特的壓力梯度設(shè)計(jì)，腳踝部壓力18 mm Hg，大腿壓力6 mm Hg，有遠(yuǎn)端近端，壓力逐漸減低符合人體靜脈回流特點(diǎn)，輔助血液回流心臟，提供適度壓力，縮小靜脈直徑，促進(jìn)血流流動(dòng)，增加小腿肌肉的泵功能，并且在腳趾上方開有“觀察窗口”，便于觀察肢體末梢的血運(yùn)。下肢逐級加壓彈力襪因其有效性及不增加出血的危險(xiǎn)，是應(yīng)用最廣泛的預(yù)防DVT的手段[9]。這種物理性的方法可以用于那些有出血傾向的患者，但較藥物治療效果欠佳，ACCP的指南建議同時(shí)聯(lián)合抗凝藥物治療，以達(dá)到良好的預(yù)防血栓目的，但對于術(shù)后低分子肝素的抗栓預(yù)防時(shí)間、具體劑量并無具體規(guī)定。Saxena等[10]研究顯示對于具有高危因素的手術(shù)患者，術(shù)后預(yù)防性使用低分子肝素可以明顯減少DVT的發(fā)生，并不增加出血及其他副作用的風(fēng)險(xiǎn)。李智飛等[11]報(bào)道消化腫瘤術(shù)后使用低分子肝素有減少該類患者術(shù)后DVT發(fā)生的趨勢。我國現(xiàn)階段非骨科術(shù)后應(yīng)用抗凝治療尚不普遍，本研究在使用下肢逐級加壓彈力襪的基礎(chǔ)上，聯(lián)合術(shù)后加用低分子肝素鈣注射液(速碧林)，結(jié)果表明術(shù)后D-二聚體明顯下降，同時(shí)低分子肝素的安全性在本研究中也得到很好的印證。低分子肝素與普通肝素相比，對抗凝血因子Ⅹa和Ⅱa的比值顯著增加，同時(shí)對細(xì)胞和血漿蛋白的結(jié)合較弱，因此，低分子肝素具有更多可預(yù)見的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，生物利用度達(dá)90%以上，抑制血小板的功能低，微血管的通透性小，出血的副作用減少，半衰期約為普通肝素的4倍，這些特點(diǎn)使低分子肝素使用時(shí)的個(gè)體差異小，可每日皮下注射1～2次[8]。本研究中彈力襪聯(lián)合低分子肝素組術(shù)后12 h開始皮下使用速碧林0.4 ml，Qd，至術(shù)后3 d，術(shù)后D-二聚體量明顯低于彈力襪組，更加證明其對血栓的良好預(yù)防作用，同時(shí)無殘端出血、藥物過敏等不良反應(yīng)發(fā)生，提示低分子肝素鈣注射液藥物使用的安全性及有效性。

綜上所述，對于存在血栓高危因素的患者，術(shù)前充分評估患者一般狀況，治療內(nèi)科合并癥，術(shù)前調(diào)整全身狀況，術(shù)中注意操作輕柔、規(guī)范，術(shù)后采取積極的預(yù)防措施，在使用逐級加壓彈力襪的同時(shí)術(shù)后加用低分子肝素鈣注射液，可降低術(shù)后D-二聚體，對預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后血栓的發(fā)生具有指導(dǎo)意義，并具有良好的安全性。