顯微切除聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)面神經(jīng)保留的應(yīng)用價(jià)值研究

鄭一科 戚進(jìn)聰 徐力

聽(tīng)神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘的良性腫瘤, 手術(shù)切除治愈率高, 面神經(jīng)損傷在過(guò)去曾是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一,但如今手術(shù)切除腫瘤早不再只是治療的唯一目的, 除了對(duì)于術(shù)前仍存有效聽(tīng)力的患者爭(zhēng)取保留聽(tīng)力之外, 面神經(jīng)的保護(hù)毋庸置疑成為了神經(jīng)外科醫(yī)師的追求和目標(biāo)［1］。近年顯微神經(jīng)外科技術(shù)和術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展, 使以上目標(biāo)并非只是句空話, 聽(tīng)神經(jīng)瘤的全切率和面神經(jīng)解剖、功能保留已經(jīng)取得理想效果, 最大限度提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量。本院選取2013年3月～2017年9月收治的46例行乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象, 對(duì)顯微切除聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)面神經(jīng)保留的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比性研究, 取得了較為理想的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月～2017年9月收治的46例行乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象, 其中男26例, 女20例, 年齡最大69歲, 最小26歲, 平均年齡(42.8±8.8)歲, 病程3個(gè)月～6年。根據(jù)手術(shù)中是否應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)將其分為實(shí)驗(yàn)組(應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè))與對(duì)照組(未應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)), 各23例。實(shí)驗(yàn)組患者男女比例12∶11, 年齡26～66歲, 平均年齡(40.3±8.6)歲；對(duì)照組患者男女比例13∶10, 年齡28～69歲, 平均年齡(42.6±8.8)歲。兩組患者年齡、性別一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù), 成功對(duì)患者實(shí)施全身麻醉(全麻)后, 體位取側(cè)臥位,使患側(cè)向上并盡量拉開(kāi)患側(cè)肩部與頭頸的夾角。從上項(xiàng)線上2 cm至下5 cm左右乳突后發(fā)際內(nèi)作切口［2］, 分層切開(kāi)頭皮及枕下肌肉, 骨窗上方顯露橫竇, 外側(cè)顯露乙狀竇, 暴露星點(diǎn), 下方可根據(jù)腫瘤大小及位置決定骨窗大小, 鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜釋放枕大池腦脊液, 如效果欠佳則輔以過(guò)度換氣抬高頭位等措施降顱壓, 使腦組織充分下榻, 避免過(guò)度牽拉小腦導(dǎo)致?lián)p傷。顱壓下降后弧形切開(kāi)硬腦膜并向乙狀竇側(cè)外翻, 將小腦半球輕微向外側(cè)推開(kāi)以暴露橋小腦角區(qū)。在顯微鏡下沿蛛網(wǎng)膜層分離便于保留瘤周重要血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu), 因面神經(jīng)位置的不確定性, 實(shí)驗(yàn)組患者在切開(kāi)腫瘤前用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀確定無(wú)面神經(jīng)后, 再切開(kāi)腫瘤, 先行瘤內(nèi)分塊切除, 同時(shí)保持瘤壁完整, 待瘤體縮小后分別游離瘤壁各極, 對(duì)內(nèi)聽(tīng)道腫瘤、內(nèi)側(cè)面腫瘤以及腫瘤上、下極分別進(jìn)行切除［3］。面神經(jīng)多位于腫瘤腹側(cè), 在近內(nèi)耳道開(kāi)口處面神經(jīng)常被壓扁拉長(zhǎng)及被擠其他方向, 不易辨認(rèn), 故要高度警惕操作。磨除內(nèi)聽(tīng)道切除殘余腫瘤, 磨除過(guò)程中持續(xù)沖水降溫, 避免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng), 術(shù)中同時(shí)對(duì)后組顱神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈以及各顱神經(jīng)的供血?jiǎng)用}等進(jìn)行細(xì)致有效的保護(hù)。最后留置顱內(nèi)引流管, 予可吸收顱骨鎖固定骨瓣, 分層縫合肌肉及頭皮, 術(shù)畢。

1.2.2 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)選用美國(guó)Nicolet Endeavor CR 多導(dǎo)電生理檢測(cè)儀與Medtronic Nim-2面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。相關(guān)儀器參數(shù)設(shè)置：肌電圖與誘發(fā)肌電圖的參數(shù)為100～300 U的放大器增益、20～2 KHz的濾波、20～50 μf的靈敏度、掃描時(shí)間為 10 ms［4］。術(shù)中采用多導(dǎo)聯(lián)模式(包括咀嚼肌、額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等), 面神經(jīng)由口、眼圇匝肌電極監(jiān)測(cè), 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支由咬肌電極監(jiān)測(cè), 副神經(jīng)由斜方肌電極監(jiān)測(cè), 使正負(fù)電極之間的間距保持約5～10 mm。將接地電極放置于胸骨上窩或是鼻根處, 將參考電極放置于肩部或是切口緣。Medtronic Nim-2面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀采用單脈沖刺激, 設(shè)置頻率為1 Hz,0.1～0.5 mA的電流強(qiáng)度, 方波波寬為0.1～0.2 ms, 刺激強(qiáng)度為1～5 V, 不能超過(guò) 20 V。

1.3 觀察指標(biāo)及判定指標(biāo) 對(duì)兩組患者的面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常為Ⅰ級(jí)；輕度功能障礙, 面肌輕度無(wú)力,額肌正常、稍用力可完全閉眼、口角輕度不對(duì)稱為Ⅱ級(jí)；中度功能障礙, 面肌明顯無(wú)力但無(wú)變形, 靜止時(shí)面部對(duì)稱, 不能抬眉, 用力才可閉眼, 口角用最大力糾正后輕度不對(duì)稱為Ⅲ級(jí)；中至重度功能障礙, 明顯面肌無(wú)力和(或)變形, 不能抬眉, 用力仍無(wú)法閉眼、口角最大力糾正仍明顯不對(duì)稱為Ⅳ級(jí)；重度功能異常, 面部明顯不對(duì)稱, 用力無(wú)法閉眼, 無(wú)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng), 口角只能輕微運(yùn)動(dòng)為Ⅴ級(jí)；面肌不能運(yùn)動(dòng)且張力消失, 伴攣縮和痙攣為Ⅵ級(jí)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為功能良好, Ⅲ～Ⅳ級(jí)為可接受, Ⅴ～Ⅵ級(jí)為差。面神經(jīng)功能保留率=(功能良好+可接受)/總例數(shù)×100%。對(duì)比兩組患者的腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖保留率與面神經(jīng)功能保留率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者腫瘤全切率為95.7%, 面神經(jīng)解剖保留率為91.3%, 面神經(jīng)功能保留率為87.0%(功能良好10例, 可接受10例, 差3例), 對(duì)照組患者分別為73.9%、65.2%、60.9%(功能良好6例, 可接受8例, 差9例), 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者腫瘤全切率、面神經(jīng)解剖保留率與面神經(jīng)功能保留率比較［n(%)］

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤絕大多數(shù)起源于內(nèi)聽(tīng)道段的聽(tīng)神經(jīng)前庭支的鞘膜細(xì)胞(雪旺細(xì)胞), 在顱內(nèi)腫瘤中占8%～11%［5］, 是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤, 也是橋小腦角(CPA)區(qū)最多見(jiàn)的腫瘤。患者在疾病早期表現(xiàn)為漸進(jìn)性聽(tīng)力減弱, 高頻聽(tīng)力最先受累,可伴耳鳴以及眩暈等癥狀, 隨腫瘤增大可壓迫同側(cè)面神經(jīng)及三叉神經(jīng), 出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如輕度面癱、面部麻木、痛觸覺(jué)異常、咀嚼肌無(wú)力等, 后期病情進(jìn)展可對(duì)后組顱神經(jīng)、腦干以及小腦造成壓迫, 出現(xiàn)交叉性偏癱、小腦性共濟(jì)失調(diào)及聲音嘶啞、吞咽困難等后組顱神經(jīng)癥狀, 而引發(fā)一系列的臨床癥狀。顯微外科手術(shù)切除是現(xiàn)代神經(jīng)外科治療大中型聽(tīng)神經(jīng)瘤的最主要方法, 全切除可終身治愈, 與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的體積, 腫瘤體積越小, 術(shù)后的面聽(tīng)神經(jīng)功能保存率便越高, 所以早期診斷對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能保存情況非常重要。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)切除腫瘤早不再只是治療的唯一目的, 目前聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療目標(biāo)按其重要性先后依次為：①全切除(包括內(nèi)聽(tīng)道內(nèi))腫瘤而無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；②面神經(jīng)功能完好保留；③力爭(zhēng)保留術(shù)前有效聽(tīng)力。在手術(shù)方式和手術(shù)入路選擇上, 枕下乙狀竇后入路是神經(jīng)外科醫(yī)生最常用和最熟悉的入路, 使術(shù)者迅速抵達(dá)后顱窩尤其是CPA區(qū), 充分暴露腫瘤, 并能通過(guò)磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁顯露內(nèi)聽(tīng)道底切除聽(tīng)道內(nèi)腫瘤, 利于保留面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng), 術(shù)中應(yīng)注意避免對(duì)小腦的過(guò)度牽拉導(dǎo)致小腦損傷, 切除腫瘤前必須充分釋放枕大池腦脊液降低顱內(nèi)壓力, 同時(shí)要用心保護(hù)巖靜脈。

面神經(jīng)損傷是聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥, 因?yàn)槭苣[瘤的侵犯, 面神經(jīng)常和腫瘤有明顯粘連, 即使在高倍率顯微鏡下,要分辨菲薄的面神經(jīng)依然十分困難。術(shù)中電生理神經(jīng)監(jiān)測(cè)的意義在于：能幫助勾勒出面神經(jīng)走形, 及時(shí)提示術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)的刺激及損害, 預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能, 使得術(shù)者能夠最大程度的保留面神經(jīng)。

應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè), 術(shù)者能夠在切除腫瘤時(shí)觀察到明顯的肌電圖變化［6］, 從而提示其及時(shí)對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整,盡量減少術(shù)中的損傷, 同時(shí)也能幫助術(shù)者更加容易的找到面神經(jīng)并縮短手術(shù)時(shí)間。當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí), 可誘發(fā)出肌電圖, 肌電圖持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短和神經(jīng)的損傷程度成正比, 故牽拉神經(jīng)腫瘤束時(shí)應(yīng)該間歇性放松以更好保護(hù)面神經(jīng)。在手術(shù)過(guò)程中, 盡量用銳性分離, 而且分離時(shí)應(yīng)牽拉腫瘤而非面神經(jīng), 多打水避免電凝的熱傳導(dǎo)損傷, 保護(hù)面神經(jīng)的血供［7-10］。選擇乙狀竇后入路, 做到以上幾點(diǎn)注意事項(xiàng), 同時(shí)在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的幫助下, 能最大程度上對(duì)面神經(jīng)實(shí)施最好最有效的保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組患者腫瘤全切率為95.7%, 面神經(jīng)解剖保留率為91.3%, 面神經(jīng)功能保留率為87.0%, 對(duì)照組患者分別為73.9%、65.2%、60.9%, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述, 對(duì)顯微切除聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)患者于術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電監(jiān)測(cè), 可提高腫瘤全切率, 并顯著提升患者的面神經(jīng)解剖保留率和功能保留率。