胡凌云 張建英 劉浩 張波 茍林 林宏 宋躍明

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院 1.骨科；2．影像中心，四川 南充 637000；3.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)是導致慢性腰腿痛的最常見原因，腰椎椎間融合術是此類疾病在保守治療無效時常用的手術治療方法。經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和改良后的經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是治療此類疾病的常用手術方式。但上述手術方式由于肌肉剝離廣泛、對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞及干擾椎管、術中長時間牽拉神經(jīng)重要組織等，導致手術創(chuàng)傷大、出血多、出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及術后恢復慢，部分患者可出現(xiàn)頑固性腰痛，影響治療效果[1-4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科手術的成熟與進步，MIS-TLIF技術逐漸在臨床開展，特別是在脊柱退行性疾病方面取得了較好的治療效果[1,3,5-8]。但目前有關MIS-TLIF技術在腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)上的應用及與傳統(tǒng)開放TLIF治療此類疾病在臨床療效上的比較均研究較少。我們回顧分析了2014年6月～2016年12月分別采用MIS-TLIF及開放TLIF治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者臨床資料，比較兩種手術的圍手術期相關數(shù)據(jù)及術后臨床療效，為臨床選擇治療方案提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：①具有典型的下腰背部疼痛伴單側(cè)神經(jīng)根癥狀的單間隙腰椎間盤突出癥患者；②腰椎過屈、過伸側(cè)位X線片示矢狀面位移≥4 mm，或角度變化≥10°；③≥3個月正規(guī)保守治療癥狀不緩解甚至加重者；④退變間隙為 L4/5、L5/S1。排除標準：①腰背痛伴有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀；②合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、腫瘤、黃韌帶骨化、椎管狹窄、嚴重骨質(zhì)疏松、中央寬基底突出鈣化等；③合并有嚴重基礎疾病不能耐受手術者；④腰椎滑脫Ⅱ度。

1.2 研究對象 選擇2014年6月～2016年12月44例診斷明確的病例分為MIS-TLIF組和開放TLIF組。MIS-TLIF組21例，男性12例，女性9例；年齡42～70歲，平均55.8歲；腰椎間盤突出癥術后復發(fā)6例，伴單側(cè)側(cè)隱窩狹窄9例；L4/5 11例，L5/S1 10例。均采用微創(chuàng)可擴張通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術治療。開放TLIF組23例，男性10例，女性13例；年齡45～72歲，平均56.2歲；腰椎間盤突出癥術后復發(fā)5例，伴單側(cè)側(cè)隱窩狹窄11例；L4/5 14例，L5/S1 9例。術前兩組患者在性別、年齡、臨床診斷、病變節(jié)段、VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲我院隨訪中心同意及本文章所涉及患者的知情同意。

1.3 手術方法 手術均由同一治療組醫(yī)師完成。所有患者在術前被告知手術方式，并簽訂知情同意書。

1.3.1 MIS-TLIF手術組 患者全麻下取俯臥位，置于可透視床上，腹部懸空。C型臂X線機透視下準確定位病變椎間隙及上下椎弓根根部，克氏針定位后用記號筆標記。常規(guī)消毒鋪單，手術采用Wiltse切口，位于中線旁約2.5cm，長2.5～3.0cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿多裂肌與最長肌間隙進入到達小關節(jié)，用1號空心套管觸及病變節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)，隨后逐級置入擴張?zhí)坠?，建立擴張通道系統(tǒng)，安裝固定裝置及專用冷光源。用電刀清除椎板及關節(jié)突關節(jié)上附著的軟組織，用骨刀鑿除尾側(cè)椎體上關節(jié)突，然后用椎板咬鉗結(jié)合骨刀切除頭側(cè)椎體的下關節(jié)突和部分椎板；咬出深面的黃韌帶，進入椎間孔和側(cè)隱窩區(qū)域，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，外側(cè)注意保護上位神經(jīng)根，微型尖刀切開纖維環(huán)，取出突出的髓核組織后依次用不同型號的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。用試模測試椎間隙高度及椎間融合器(cage)型號。將減壓咬下的自體骨塊和同種異體骨塊修剪成骨粒，部分植入椎間隙前方約1/3，并將余下骨粒緊密填滿cage，然后將填滿骨粒的單枚cage先斜向內(nèi)側(cè)植入椎間隙，后盡量將cage位置調(diào)正。C臂X線機透視確認其植入深度和位置，再次探查明確神經(jīng)根、硬膜囊減壓徹底。采用手指觸摸“人”字脊頂點以及結(jié)合C臂X線機透視確認病變節(jié)段病變間隙的上下位椎弓根進釘點，建立釘?shù)篮蟊Ａ舳ㄎ会?。參照病變?cè)的切口位置，于對側(cè)作約2cm切口，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，鈍性分離肌間隙，采用上述同法確定對側(cè)的上下位椎弓根進釘點，建立釘?shù)篮蟊Ａ舳ㄎ会?，C臂X線機透視證實位置良好后拔出定位針并依次擰入2組共4枚6.5mm直徑椎弓根螺釘。取合適長度的鈦棒，預彎后連接上、下椎弓根螺釘，加壓、鎖緊，透視確認螺釘及cage位置良好。生理鹽水沖洗間隙，進一步止血，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連，放置引流管，縫合腰背筋膜，關閉切口。

1.3.2 開放TLIF組 患者麻醉方法及體位同MIS-TLIF組。以病變椎間隙為中心作后正中切口，長8～10cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節(jié)段椎板、椎間關節(jié)。用電刀清除兩側(cè)椎板及關節(jié)突關節(jié)上附著的軟組織。分別于病變的上下雙側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘。然后按照標準TLIF及神經(jīng)根減壓步驟進行操作，在椎間隙前方約1/3填塞自體骨粒(切取小關節(jié)突和椎板的骨粒)和同種異體骨粒后，將1枚填滿骨粒的cage先斜向內(nèi)側(cè)植入椎間隙，后盡量將cage位置調(diào)正。連接鈦棒，加壓、鎖緊，透視確認螺釘及cage位置良好。生理鹽水沖洗間隙，進一步止血，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連，放置引流管，縫合腰背筋膜，關閉切口。

1.4 術后處理 兩組術前30 min及術后均常規(guī)預防性使用抗生素以及對癥治療。術后第1天即鼓勵患者行雙側(cè)直腿抬高功能鍛煉；MIS-TLIF組術后第2天拔除引流管，開放TLIF組待引流量<50 mL/d后拔除；指導患者行腰背肌鍛煉。兩組均在拔除引流管后復查X線片，明確內(nèi)固定物位置滿意后佩戴腰圍下地鍛煉，3個月內(nèi)避免腰部過屈過伸運動，半年內(nèi)避免腰部體力勞動。

1.5 臨床觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、下地時間、術后住院時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。術后定期隨訪，在患者手術前、術后3天、術后3個月、術后6個月收集隨訪資料。對患者治療前后及隨訪時采用VAS評分評價患者疼痛緩解情況，ODI評分和JOA評分評定腰部功能恢復和臨床療效情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期相關數(shù)據(jù)比較 兩組術中出血量、術后引流量、切口長度、術后下床時間、住院時間等項比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期相關數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of the data between the two groups during perioperative period

注：與開放TLIF組比較，①P>0.05,②P<0.05

2.2 臨床療效評價 兩組患者腰痛癥狀均較術前顯著緩解，術后各時間點 VAS 評分與術前比較(P<0.05)。兩組術后3月、術后6月隨訪時腰腿痛VAS評分均較同組術后3d低(P<0.05)。MIS-TLIF 組術后3d及術后3月VAS評分均低于開放TLIF組(P<0.05)；術后6月VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后各時間點ODI及JOA評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MIS-TLIF與開放組術后3月、術后6月隨訪時ODI評分均較同組術后3 d低，JOA評分同組術后3d高，較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MIS-TILF組術后3d ODI評分低于開放TLIF組、JOA評分高于開放TLIF組(P<0.05)；術后3月和6月ODI評分及JOA評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 2～4。

表2 兩組VAS評分比較Table 2 Comparison of the VAS scores between the two groups

注：與該組術前比較,①P<0.05；與該組術后3天比較，②P<0.05；該組與開放TLIF組比較，③P<0.05

表3 兩組ODI評分比較Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups

注：與該組術前比較，①P<0.05；與該組術后3天比較，②P<0.05；與開放組TLIF比較，③P<0.05

表4 兩組JOA評分比較Table 4 Comparison of the JOA scores between the two groups

注：與該組術前比較，①P<0.05；與該組術后3天比較,②P<0.05；與開放TLIF組比較,③P<0.05

2.3 并發(fā)癥比較 開放TLIF組有1例因術中硬脊膜撕裂分別于術后第2天出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過抬高床尾及引流袋、間斷夾閉引流管及延遲拔出引流管后愈合；1例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)過清創(chuàng)、加強換藥后愈合；并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(2/23)。MIS-TLIF組切口均甲級愈合；1例術中硬脊膜撕裂，但術后未出現(xiàn)腦脊液漏；1例術后出現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)激惹癥狀，經(jīng)保守治療3周后緩解；并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(2/21)。兩組均未出現(xiàn)定位錯誤、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，所有患者術后隨訪復查腰椎正側(cè)位X線片未見椎體間植骨、cage位置移動及骨質(zhì)吸收，同時椎弓根螺釘固定牢靠，無移位松動。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例 49歲男性患者，診斷為L5/S1右旁中央型椎間盤突出伴L5/S1椎間失穩(wěn)，手術前后的影像學資料見圖1～3。

3 討論

雖然經(jīng)椎間孔進行神經(jīng)減壓和椎體間融合的TLIF相對PLIF具有椎板切除少，可減少硬脊膜撕裂、神經(jīng)牽拉和損傷的機率，已廣泛應用于腰椎退變性疾病治療[1-2,9]，但傳統(tǒng)TLIF需廣泛剝離和牽拉軟組織，特別是腰部后正中入路對椎旁肌及其支配神經(jīng)有不可逆的損傷，導致肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)和萎縮，術后易出現(xiàn)腰部疼痛、腰背伸無力、腰屈曲僵硬感等癥狀[1,3-4,9]，同時脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞使得鄰近椎體承受更多異常載荷，增加鄰近節(jié)段退變[9]，這種后續(xù)的并發(fā)癥甚至會抵消融合本身應有的臨床療效，稱之為“融合病”[1,3-4]。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)理念的強化、相關應用解剖學研究的深入以及輔助器械的發(fā)展，多種微創(chuàng)技術已較廣泛應用于臨床。MIS-TLIF是新近開展的一種微創(chuàng)外科技術，由Foley等[10]首先報道通過分離多裂肌和最長肌間的天然肌間隙入路(Wiltse入路)具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。若同時使用后路撐開系統(tǒng)，經(jīng)上述天然肌間隙逐次放置工作通道，椎旁肌被逐漸推開，無需廣泛剝離椎旁軟組織，術后基本不形成嚴重的瘢痕，可最大限度保留相應結(jié)構(gòu)的生理功能[9,11]。另外，術中可采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)行內(nèi)固定亦可顯著減少周圍組織損傷。

腰椎間盤突出癥外科治療方法有傳統(tǒng)的開放手術，也有經(jīng)皮內(nèi)鏡手術；有融合，也有非融合。有癥狀的腰椎不穩(wěn)若保守治療無效，腰椎椎間融合術是經(jīng)典的手術方式。對于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的病例，若有限切除椎間盤可能出現(xiàn)殘留的椎間盤再次突出，導致癥狀復發(fā)[2,8,12-13]；但若過多切除椎間盤可導致相應椎間隙進一步狹窄、原有的腰椎失穩(wěn)進一步加重，并出現(xiàn)頑固性腰背痛[2,12]。因此，我們認為此類病例以選擇行腰椎間盤切除加椎間融合術為宜。Rouben等[14]通過較長時間的研究發(fā)現(xiàn)通過MIS-TLIF技術融合一或二個腰椎節(jié)段在治療退行性腰椎疾病上具有長期的臨床有效性以及良好的外科持久性。MIS-TLIF與開放TLIF或PLIF手術對于由退行性腰椎滑脫導致的腰腿疼痛和功能障礙均可獲得長期的緩解和改善，而MIS-TLIF能縮短住院時間、減少鎮(zhèn)痛藥的使用、加速返回工作、直接或間接減少醫(yī)療花費[1,5-6]。盡管融合術后有可能喪失腰椎的部分活動范圍，并增加鄰近節(jié)段的應力、可能加速其退變[12]，但有研究報道鄰近節(jié)段退變發(fā)生率僅7%[9,15]，術后功能評分總體滿意[5,14,16]。因此，鑒于MIS-TLIF具備創(chuàng)傷小、減壓充分、有效的特點，我們認為其目前有作為腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的較佳手術方案的潛力。

圖1 術前腰椎正側(cè)位和動力位X片表現(xiàn)Figure 1 Preoperative lumbar anteroposterior, lateral and dynamic X-ray performance注：A、B為術前腰椎正側(cè)位X片提示腰椎生理弧度消失，L5/S1椎間高度丟失；C、D為腰椎動力位X片提示L5/S1椎間不穩(wěn)

圖2 術前腰椎間盤CT及MRI顯示L5/S1椎間盤突出Figure 2 Preoperative lumbar disc CT and MRI shows L5/S1 intervertebral disc herniation注：術前腰椎間盤CT(A)及MRI(B)提示L5/S1椎間盤右旁中央型突出，壓迫硬脊膜囊及右側(cè)神經(jīng)根

圖3 術后3月腰椎正側(cè)位X片表現(xiàn)

Figure3ThelumbaranteroposteriorandlateralX-rayperformanceafter3monthsfollowingoperation

注：術后3月腰椎正位(A)側(cè)位(B)X片提示腰椎序列、內(nèi)固定及cage位置良好，內(nèi)固定無松動及斷裂

在本研究中發(fā)現(xiàn)，與開放TLIF組相比，MIS-TLIF組的術中出血量、術后引流量明顯減少，手術切口長度明顯縮短，術后下地時間及術后住院時間均明顯縮短，這表明MIS-TLIF組的手術創(chuàng)傷更小、術后疼痛癥狀緩解及腰部功能恢復更快、醫(yī)療花費可能更少，患者容易接受。這與先前的相關研究結(jié)果類似[1,3,5-11]，其機制為相對保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)及生物力學穩(wěn)定性、減少了術后瘢痕的形成和肌肉萎縮，利于腰背肌功能的恢復、降低了術后殘留和(或)繼發(fā)腰背痛的機率。據(jù)相關報道，MIS-TLIF手術主要缺點在于透視時間較多，如術前節(jié)段定位、術中置釘定位等，手術醫(yī)師及患者X線暴露時間長，造成更多的電離輻射[1，13，17]。為彌補此缺點，我們在術中采用手指觸摸“人”字脊頂點的方式定位椎弓根螺釘進釘點；另外我們發(fā)現(xiàn)分開的肌間隙以及獨特的光源照明可滿足至少一側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)的植入，故可減少反復透視的次數(shù)與透視的時間。我們發(fā)現(xiàn)兩組手術時間相比無明顯差異，這與相關報道[9]類似，其原因一方面考慮為雖然開放手術創(chuàng)傷相對大、需要剝離的組織較多，但其入路及局部解剖結(jié)構(gòu)較熟悉；另一方面可能考慮為雖然微創(chuàng)手術剝離的組織少，但局部解剖結(jié)構(gòu)可能存在欠熟悉、手術操作的速度較慢以及術中透視的增加有關。隨著病例的增加、技術的嫻熟，MIS-TLIF手術的時間必定會進一步縮短。但關于術中透視時間和輻射量的問題尚需進一步詳細研究。

開放TLIF組中有1例因硬脊膜撕裂術后出現(xiàn)腦脊液漏，與局部粘連重和術中干擾椎管內(nèi)組織較重有關；1例出現(xiàn)切口愈合不良，可能與術中創(chuàng)傷相對較大、軟組織持續(xù)被牽拉有關。MIS-TLIF組中1例出現(xiàn)硬脊膜撕裂但術后并未出現(xiàn)腦脊液漏，考慮原因為微創(chuàng)組局部軟組織創(chuàng)傷小、術后軟組織閉合更緊密、局部不易形成腔隙，故更利于局部修復或形成內(nèi)循環(huán)[8]；1例術后出現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)激惹癥狀，考慮與MIS-TLIF手術存在相當?shù)膶W習曲線有關[7-8]。因此，在后期的操作中我們將減壓的中心下移，盡可能保留上位椎的下關節(jié)突以減少對椎間孔處的背根神經(jīng)節(jié)刺激。雖然有報道顯示MIS-TLIF的圍術期并發(fā)癥與傳統(tǒng)TLIF類似[8]，甚至要少于開放手術[18]。但有學者認為中央型巨大突出、基底寬大、鈣化或大塊遠距離游離髓核以及脊髓神經(jīng)損傷，應慎重選擇MIS-TLIF治療[9]，Wang等[8]和顧廣飛等[19]認為Ⅱ度及以上的腰椎滑脫和嚴重椎管狹窄也應謹慎選擇MIS-TLIF，故其適應癥的選擇正確與否也是決定術后療效的重要因素之一。

兩組的VAS評分在術后第3天、3個月均有明顯差異，MIS-TLIF組要明顯優(yōu)于開放TLIF組，這可能與前者的手術創(chuàng)傷較小有直接關系。隨著時間的延長，術后第6個月時兩組疼痛的緩解程度已無明顯差異。兩組的ODI和JOA評分在術后第3天有明顯差異，MIS-TLIF組要明顯優(yōu)于開放TLIF組，我們認為造成此差異的原因有：①MIS-TLIF組患者術后疼痛緩解迅速，可積極參與腰部的功能恢復；②微創(chuàng)手術的心理效應也可能在患者術后的快速恢復中參與一定影響作用；③術后引流管拔出時間的差異可能會影響患者相關功能的恢復。與VAS評分不同的是，術后第3月和第6月，兩組的ODI和JOA評分無明顯統(tǒng)計學差異，這可能與開放TLIF組仍能積極參與康復鍛煉或MIS-TLIF組在術后仍不敢于做持續(xù)增加的腰部負荷鍛煉有關，另外也可能直接或間接證實了Adogwa等[5]和Wang等[8]的報道：即兩種手術方式的最終臨床效果均較滿意。兩組隨訪期間Cage和內(nèi)固定物位置良好，無Cage移位、沉降及斷釘、斷棒、松動現(xiàn)象，這與術中內(nèi)植物準確放置以及對植骨區(qū)的良好處理、植骨材料選擇及充分緊密植骨密切相關。雖然研究報道MIS-TLIF在相關腰椎退行性疾病的融合率較高[14,20]，甚至要稍高于開放TLIF[18]，但是在腰椎間盤突出癥伴不穩(wěn)的病例中仍需較長時間的觀察。

4 結(jié)論

MIS-TLIF手術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)在早期具有良好的治療效果和較高的安全性，可比傳統(tǒng)開放TLIF手術體現(xiàn)出更優(yōu)異和更快速的恢復進程，但中遠期的臨床療效、并發(fā)癥、椎間的植骨融合以及鄰近節(jié)段的退變情況尚需進一步大樣本病例的觀察和研究。