史嘉華 陳志聰 陳劍明

【摘要】 目的：探析新斯的明拮抗老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后順式阿曲庫銨殘留阻滯作用的量效。方法：選取本院2016年1月-2017年12月期間接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的120例老年患者為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為四組，即對照組（n=30）、觀察1組（n=30）、觀察2組（n=30）、觀察3組（n=30）。在術(shù)后4個成串刺激比值（TOFR）恢復(fù)到0.5時，對照組給予生理鹽水，觀察1、2、3組給予新斯的明，劑量分別為5、10、20 ?g/kg，對各組TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率及術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率進行記錄比較。結(jié)果：觀察3組TOFR恢復(fù)至1.0的時間均明顯短于對照組與觀察1、2組，10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率均明顯高于對照組與觀察1、2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而觀察1、2組TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。四組術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：新斯的明拮抗老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后順式阿曲庫銨殘留阻滯作用的量效十分顯著，且安全、可靠。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 新斯的明； 順式阿曲庫銨； 殘留阻滯作用

【Abstract】 Objective：To explore the dose-effect of Neostigmine antagonizing Cistracurium residual paralysis in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy.Method：A total of 120 cases of elderly patients underwent surgical treatment of laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as the observation objects.According to the random number table method，they were divided into four groups：the control group （n=30），the observation group 1 （n=30），the observation group 2 （n=30），the observation group 3 （n=30）.The control group was given normal saline，the observation group 1，2，3 were given 5，10，20 ?g/kg Neostigmine respectively，when Train-Of-Four-Ratio returned to 0.5 after surgery.The time TOFR to 1.0， the ratio of successful reversal within 10 min and postoperative nausea and vomiting after surgery 6 h of each group were compared.Result：The time TOFR to 1.0 in the observation group 3 was significantly shorter than those in the control group and the observation group 1，2；the ratio of successful reversal within 10 min was significantly higher than those of the control group and the observation group 1，2，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistical differences in the time TOFR to 1.0 and the ratio of successful reversal within 10 min between the observation group 1，2 and the control group.There were no statistical differences in the incidence of nausea and vomiting after surgery 6 h（P>0.05）.Conclusion：The dose-effect of Neostigmine antagonizing Cistracurium residual paralysis in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy are significant and safe and reliable.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy； Neostigmine； Cistracurium； Residual Paralysis effect

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518035，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.012

肌松藥殘留阻滯作用指的就是患者術(shù)中使用肌松藥，于術(shù)后因為神經(jīng)肌肉功能尚未恢復(fù)到正常水平而導(dǎo)致視覺、呼吸、吞咽等功能障礙的情況，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重呼吸功能障礙，甚至威脅患者生命安全[1]。對于老年患者來說，因為生理功能減退、藥物分布容積、慢性疾病等因素限制，導(dǎo)致肌松藥代謝速率降低，恢復(fù)時間延長。所以，老年患者術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用十分重要。目前，在臨床中，新斯的明應(yīng)用越來越廣泛，對肌松藥殘留阻滯有著一定的作用，但老年患者使用劑量一直存在爭議[2]。為此，對本院2016年1月-2017年12月期間接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的120例老年患者進行探究，分析新斯的明拮抗術(shù)后順式阿曲庫銨殘留阻滯作用的量效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2017年12月期間接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的120例老年患者為觀察對象，納入標準：（1）均擇期行全麻下膽囊切除術(shù)；（2）年齡≥60歲，體重≥36 kg；（3）麻醉時間≤2 h；（4）均無精神疾病史、神經(jīng)疾病史、酗酒及吸毒史；（5）均無長期服用安定類或阿片類藥物史。排除標準：（1）術(shù)前診斷伴有神經(jīng)肌肉疾病史；（2）術(shù)前使用過影響肌松藥阻滯效果的藥物；（3）術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外或者大出血；（4）合并心、肝、腎功能不全。按照隨機數(shù)字表法將其分為四組，即對照組（n=30）、觀察1組（n=30）、觀察2組（n=30）、觀察3組（n=30）。其中男60例，女60例；年齡62～81歲，平均（69.84±5.26）歲；體重36～80 kg，平均（50.69±8.57）kg。所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書，該研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 麻醉前準備：做好術(shù)前訪視，詳細了解患者病史，叮囑患者術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h。在患者進入手術(shù)室之后，給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)動脈血壓等。同時，建立一側(cè)上肢肘靜脈通道，予以補液，即乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：浙江巨能樂斯藥業(yè)有限公司，國藥準字H20046460，規(guī)格：500 mL）10 mL/kg。

麻醉誘導(dǎo)：根據(jù)患者體重輸注芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg），劑量2 ?g/kg，靶控輸注異丙酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL︰100 mg）血漿質(zhì)量濃度4～6 ?g/mL，一直到效應(yīng)室濃度達到4 ?g/mL。在患者意識消失之后，啟動肌松監(jiān)測儀予以定標，并對成串刺激比值（TOFR）予以持續(xù)記錄；在患者入睡之后，于5～10 s內(nèi)注射順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg），劑量0.2 mg/kg。在TOFR=0時，予以氣管插管。

麻醉維持：在患者氣管插管成功之后，予以機械間歇性正壓通氣，氧流量在0.7～1.3 L/min，通氣參數(shù)設(shè)計：潮氣量7～10 mL/kg，頻率12～14次/min，控制呼末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉維持予以靜脈持續(xù)靶控輸注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：500 mg），效應(yīng)室濃度3～4 ?g/mL，根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.05～1.00 ?g/（kg·min），血壓波動≤20%基礎(chǔ)血壓，心率>60次/min。

氣管拔管：手術(shù)結(jié)束時，停止丙泊酚、瑞芬太尼的輸注，在TOFR值恢復(fù)到0.5時，對照組給予生理鹽水，觀察1、2、3組給予新斯的明（生產(chǎn)廠家：中國上海信宜朱醫(yī)藥有限公司，批號101207，規(guī)格：1 mg），劑量分別為5 ?g/kg、10 ?g/kg、

20 ?g/kg；當TOFR值恢復(fù)到1.0后10 min，患者潮氣量>300 mL，呼吸頻率>10次/min，呼吸規(guī)整，可在患者意識清醒后拔管。

1.3 觀察指標 對各組TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率及術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率進行記錄比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡63～80歲，平均（69.56±5.14）歲；體重37～79 kg，平均（50.58±8.41）kg。觀察1組30例患者中，男16例，女14例；年齡62～80歲，平均（69.95±5.03）歲；體重36～79 kg，平均（50.98±8.58）kg。觀察2組30例患者中，男12例，女18例；年齡63～81歲，平均（69.65±5.56）歲；體重37～80 kg，平均（50.70±8.63）kg。觀察3組30例患者中，男17例，女13例；年齡62～81歲，平均（69.84±5.26）歲；體重36～80 kg，平均（50.69±8.57）kg。四組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 四組患者TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率比較 觀察3組TOFR恢復(fù)至1.0的時間均明顯短于對照組與觀察1、2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.584 6、22.071 7、21.516 9，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0）；10min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率均明顯高于對照組與觀察1、2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=32.410 7、24.754 2、18.373 2，P=0.000 0、0.000 0、0.000 1）；而觀察1、2組TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.454 3、1.985 0，字2=0.883 8、3.068 1，P=0.151 2、0.051 8、0.347 1、0.798）。見表1。

2.3 四組患者術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率比較 對照組術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率為3.33%（1/30），觀察1組為6.67%（2/30），觀察2組為6.67%（2/30），觀察3組為6.67%（2/30），四組術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.455 1，P=0.928 6）。

3 討論

現(xiàn)階段，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療中，通常采用全麻方式，為了保證腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中腹腔壓<12 mm Hg，以此減少腹腔內(nèi)臟器缺血再灌注損傷與炎性反應(yīng)，便于術(shù)野暴露，從而達到較深的肌松要求[3]。一般而言，在此類手術(shù)治療中，手術(shù)時間都比較短，即使誘導(dǎo)時予以單次插管劑量的順式阿曲庫銨，術(shù)后也可能出現(xiàn)肌松藥殘留阻滯作用，致使患者呼吸功能障礙、咽部肌群無力，導(dǎo)致易出現(xiàn)反流誤吸、低氧血癥等風(fēng)險，并易引發(fā)無力咳嗽，無法清除分泌物，進而影響患者康復(fù)[4-5]。所以，在此類手術(shù)治療，拮抗肌松藥殘留阻滯作用十分重要，一定要予以高度重視。

隨著患者年齡的不斷增長，其肝腎功能越來越差，導(dǎo)致肌松藥清除速率越來越慢，半衰期延長，易出現(xiàn)肌松藥殘留阻滯作用[6-7]。順式阿曲庫銨因其代謝特點，在接近80%時，經(jīng)由Hoffman降解，對肝腎功能依賴性弱于其他肌松藥，所以，更加適合老年患者[8-9]。有關(guān)文獻報道顯示，約有40%的患者術(shù)后需拮抗順式阿曲庫銨的殘留阻滯作用[10-12]。所以，當老年患者使用順式阿曲庫銨的時候，一定要強調(diào)術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。

有關(guān)文獻報道顯示，炎性反應(yīng)能夠有效拮抗順式阿曲庫銨的殘留阻滯作用，降低肌松藥殘留危害[13-15]。通常而言，炎性反應(yīng)是由氨基甲酸、季銨等構(gòu)成，可以和乙酰膽堿酯酶催化部位靜電結(jié)合，進而對乙酰膽堿酯酶產(chǎn)生一定的抑制作用，增大神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿濃度，促使神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常。在靜注新斯的明后，5～10 min顯效，10 min達到高峰[16-18]。本文研究顯示，觀察3組TOFR恢復(fù)至1.0的時間均明顯短于對照組與觀察1、2組，10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率均明顯高于對照組與觀察1、2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而觀察1、2組TOFR恢復(fù)至1.0的時間、10 min內(nèi)TOFR恢復(fù)至1.0的百分率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此說明，20 ?g/kg新斯的明可有效拮抗老年患者術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用，臨床應(yīng)用價值非常高，與文獻[19-20]報道基本相符。隨著老年患者年齡的不斷增加，生理改變越來越明顯，致使對新斯的明的敏感性越來越高，這可能是小劑量新斯的明有效拮抗肌松藥殘留阻滯作用的原因。此外，本研究結(jié)果顯示，四組間術(shù)后6 h惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），與此說明，在新斯的明使用中，不用擔(dān)心會引起惡心嘔吐而禁用其拮抗肌松藥殘留阻滯作用。

綜上所述，新斯的明拮抗老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后順式阿曲庫銨殘留阻滯作用的量效十分顯著，且安全、可靠。

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