■ 王 棟 龔志成 雷光華

靜脈用藥是臨床治療最主要方式之一，具有藥效迅速、劑量易控、效果可靠等優(yōu)點，在治療疾病中發(fā)揮著重要的作用。然而，靜脈用藥的安全風險較高、機體適應性較差，臨床上容易引起各種非治療效應，不僅可能影響治療效果，甚至有時危及患者生命。整合醫(yī)學(holistic integrated medicine，HIM)理念近年來成為醫(yī)學界廣泛研究的熱點而備受關注[1]。為了進一步規(guī)范靜脈輸液管理，中南大學湘雅醫(yī)院基于整合理念開發(fā)了“醫(yī)-藥-護”三位一體閉環(huán)式合理安全輸液預警監(jiān)控系統，初步建立了合理安全輸液整合管理的思路和模式。

1 基于整合理念開展合理安全輸液管理的必要性

1.1 合理應用輸液治療需要高度關注

靜脈用藥是臨床上應用最為廣泛的給藥途徑之一，2010-2014年我國醫(yī)保住院病人的注射劑使用率均保持在94%以上[2]。目前學術界普遍認為我國存在靜脈輸液過度使用的問題[3-4]，國內醫(yī)療衛(wèi)生機構并未嚴格遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的用藥原則?；颊邔斠褐委熥饔玫摹懊孕拧币约皩ζ淇赡?的危害認識嚴重不足，醫(yī)生處于對可能因為治療手段不及時所致醫(yī)療糾紛的擔憂，以及存在有些醫(yī)生對于某些藥物的性質、特點和正確給藥途徑的掌握不全面，諸多因素[5-6]使得過度輸液問題從單純的技術性問題轉變成了一個政策性、技術性、社會性相互作用的公共管理問題。因此科學防范輸液風險、提倡合理安全輸液已成為醫(yī)療管理部門亟待解決的一個重要問題。

1.2 合理安全輸液管理需要融入整合思維

整合醫(yī)學是將醫(yī)學各領域先進的知識理論和臨床各專科有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環(huán)境、心理的現實進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學體系[7]。就靜脈輸液特點而言，其是一項貫穿治療全過程的工作，涵蓋了給藥方案制定、靜脈藥物配置、工具選擇、護理操作、不良反應監(jiān)測等一系列內容，涉及醫(yī)師、藥師和護師專業(yè)技術人員，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導致輸液安全不良事件，因此合理安全輸液管理需要一套綜合解決方案。本文提出的合理安全輸液整合管理是指基于整合醫(yī)學理念，充分利用“醫(yī)-藥-護”跨學科的專業(yè)資源，借助智能推理判斷、大數據等信息技術將靜脈輸液的基本要素及其內在關聯進行重構并形成相互制約、全程監(jiān)測的管理體系的過程。

2 合理安全輸液整合管理設計原則和基本框架

合理安全輸液整合管理體現的是一種醫(yī)療質量安全管理的理念以及管理制度和流程的重組，其中輸液管理的要素對整合設計尤其重要，不同的層次和類別要素，其對應管理資源也不同。具體而言，主要包括管理規(guī)則、治理結構、數據資源3類基本要素。本研究依托信息技術開發(fā)的“醫(yī)-藥-護”合理安全輸液預警監(jiān)控系統基本實現了各要素的整合，其基本框架如圖1所示。整個框架設計遵循以下4方面原則。

2.1 一致性原則

整合的各要素盡管內容和性質不同，但必須建立在目的一致的基礎上，否則會出現管理松散問題。本研究管理設計緊緊抓住靜脈用藥這一關鍵，然后根據不同管理要素特點實現專項整合及有效銜接。

圖1 依托預警監(jiān)控系統建立合理安全輸液整合管理框架

2.2 系統性原則

整合過程以系統優(yōu)化和內部協調為目標，以治理結構為例，重點將各個部門的專項職能和管理指標從醫(yī)院層面整體設計，實現管理平臺化從而協調各個部門的需求，而且不影響原有管理結構的基本職能。

2.3 實用性原則

合理安全輸液管理尤其注重實用，緊密結合臨床應用的具體需求，主要體現在支持臨床工作和提升服務效率，不影響臨床流程、不增加醫(yī)務人員負擔，同時兼顧合理性和安全性問題的預警監(jiān)控。

2.4 創(chuàng)新性原則

管理整合本質上是一種動態(tài)創(chuàng)新過程，為了減少整合成本引入了大數據、智能推斷等前沿技術，結合系統知識庫的創(chuàng)新和持續(xù)改進來進一步提升整合效果。

3 合理安全輸液整合管理實踐

3.1 管理規(guī)則有效整合提升臨床可用性

通過實時監(jiān)測、及時干預實現合理安全輸液，其應用標準和規(guī)則體系的普適性、方便性和臨床醫(yī)務人員的接受程度至關重要。本研究圍繞臨床醫(yī)師、藥師、護師共同主導知識規(guī)則庫的原則，在國內未形成統一的標準規(guī)范情況下，以中國藥典、臨床診療指南、臨床用藥指導原則、藥品說明書作為主要依據，結合臨床醫(yī)師的實踐經驗作為補充；護理規(guī)則庫則引入WS/T 433-2013《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》及美國INS《輸液治療實踐》，兼顧政策和前沿學術要求。同時建立健全規(guī)則體系的完善流程，特別對超說明書使用問題實行開放式監(jiān)控管理。

3.2 完善醫(yī)院行政管理體制

預警監(jiān)控系統整合了“醫(yī)-藥-護”三方管理資源和治理結構。在醫(yī)師管理平臺，主要依靠靜脈輸液前評估、實時預警干預、管理指標反饋提醒等方式規(guī)范醫(yī)生行為，強調合理性；護師管理平臺具備輸液警示項目提醒、工具輔助決策、不良反應監(jiān)控3個功能，實現安全管理；藥師管理平臺以自動審方、輸液指征把控、特殊人群監(jiān)測、超說明書用藥審核為主要抓手，協助藥師開展合理性和安全性評價工作；行政職能部門可通過可視化界面了解相關管理指標的變化趨勢，從而開展科學的管理和決策。整個平臺實現全流程閉環(huán)式管理，能有效地降低醫(yī)院質量安全管理成本。

3.3 大數據資源有效整合助力科學研究

為了解決科學研究的推廣應用效率不高的問題，合理安全輸液預警監(jiān)控系統除了信息產品定位外，還進一步外延了其大數據系統和臨床科研資源庫的功能，并通過共建共享不斷完善建設科技成果轉移和轉化平臺，為臨床研究成果產出提供了基礎保障。

4 合理安全輸液整合管理初步體會

4.1 轉變思路推進合理用藥管理

合理用藥是以當代藥物和疾病的系統理論和知識為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物[8]?！昂侠怼笔且粋€相對概念，會隨著學科特點、技術發(fā)展、認知深入而不斷變化。因此臨床合理用藥是一個動態(tài)的系統工程，面臨著難以全面評價、過于強調個案、跨學科共識少、業(yè)界影響較低等難點和困境。本研究提出以給藥途徑和給用劑型為突破口，暫時避開臨床用藥的相關復雜問題，聚焦重點以形成最大程度的多學科共識，積極探索構建合理安全輸液的綜合管理模式，從而為合理用藥管理提供新的管理方法和思路。

4.2 整合創(chuàng)新提升協同管理效能

整合醫(yī)學的核心是單一性向多元化轉變，?？苹蚩鐚W科轉變的一種資源整合思路和行動指南[9]。醫(yī)院管理發(fā)展需要整合思維實現創(chuàng)新突破，一方面解決多學科的“系統孤島”問題，轉變藥事服務和管理的業(yè)務孤立狀態(tài)，提升管理的執(zhí)行效率以及反饋的及時性和準確性；另一方面結合現代信息技術解決“信息孤島”問題，綜合多學科業(yè)務系統積累的有效數據，發(fā)揮不同系統協同的效用，從而提升管理決策支持程度和科研價值。本系統將靜脈輸液這一個連續(xù)卻又分散的醫(yī)療過程通過數字化界面重新整合成一個可視的連續(xù)活動，通過實時監(jiān)測，可以及時干預不合理的輸液，同時也可以及時發(fā)現和科學處理輸液不良反應，從而全面實現合理安全輸液。