郭小微　吳進(jìn)

【摘要】 目的：采用倒打LISS鋼板與PFNA治療老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，觀察其臨床療效。方法：選取2014年7月-2017年2月本院收治的老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者70例。按照治療方案不同將其分為倒打LISS鋼板組（n=32）和PFNA組（n=38）。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間和末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分。結(jié)果：兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪18.5個(gè)月；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥；PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均優(yōu)于倒打LISS鋼板組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：倒LISS鋼板與PFNA治療老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，療效滿意，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷，選擇合適的內(nèi)固定物。

【關(guān)鍵詞】 倒置LISS鋼板； 股骨粗隆間骨折； 外側(cè)壁； 內(nèi)固定

Clinical Observation of Inverted LISS Plate and PFNA in Treatment of Lateral Wall Stable Intertrochanteric Fracture of Femur in Elderly Patients/GUO Xiaowei，WU Jin.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-057

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of inverted LISS plate and PFNA in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients.Method：A total of 70 elderly patients with lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur admitted to our hospital from July 2014 to February 2017 were selected.According to different treatment regimens，they were divided into inverted LISS plate group（n=32） and PFNA group（n=38）.The amount of intraoperative bleeding，operative time，average hospital stay，postoperative complications，fracture healing time and harris score at the last follow-up between two groups were compared.Result：They were followed up for an average of 18.5 months.No complications such as incision infection，loosening of internal fixation，fracture and nonunion were found in all two groups.The operative time，intraoperative blood loss and average hospitalization time in PFNA group were better than those of inverted LISS plate group，the differences were statistically significant（P<0.05）.However，the fracture healing time and Harris score of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Inverted LISS plate and PFNA are effective in treatment of lateral wall stable intertrochanteric fracture of femur in elderly patients，clinicians can make comprehensive judgments according to the actual situation of patients and select suitable internal fixators.

【Key words】 Inverted LISS plate； Intertrochanteric fracture； Lateral wall； Internal fixation

First-authors address：Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University，Zhangzhou 363000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.016

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率較高，是最常見的骨折之一。隨著老齡化社會(huì)的到來，發(fā)病率不斷上升[1]。其主要死因包括墜積性肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[2]。早期手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[3]，可以降低病死率和致殘率[4]。為了減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。筆者自2014年7月-2017年2月應(yīng)用倒打LISS與PFNA治療老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折70例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2017年2月本院收治的老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；外側(cè)壁穩(wěn)定型閉合性股骨粗隆間骨折；受傷前均肢體功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度高；病理性骨折；有明確手術(shù)禁忌證者。按照治療方案不同將其分為倒打LISS鋼板組（n=32）和PFNA組（n=38）。詳細(xì)告知患者治療的經(jīng)過，患者在研究前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）倒打LISS鋼板組：麻醉方式采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位，取股骨外側(cè)切口，逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜張肌，縱向切開股外側(cè)肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨外側(cè)肌皮質(zhì)。骨膜剝離器沿股外側(cè)肌骨膜外向遠(yuǎn)端剝離出能容納LISS的隧道，根據(jù)不同的骨折類型選擇不同長(zhǎng)度的對(duì)側(cè)LISS鋼板倒置，沿隧道插入。透視滿意，遠(yuǎn)近端分別打入鎖定螺釘。再次透視，螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，確定鋼板螺釘處于合適位置。沖洗切口，放置引流管，可吸收線逐層關(guān)閉切口。（2）PFNA組：麻醉方式采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，體位采用仰臥位，C臂X線機(jī)透視輔助下閉合牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，開孔，插入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓。然后沿導(dǎo)針旋入合適的PFNA主釘，調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)纳疃?。再沿股骨頸中軸插入導(dǎo)針，測(cè)量近端釘?shù)赖拈L(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，最后置入合適的螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗切口，放置引流，可吸收線逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后注意事項(xiàng) 注意監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防性靜滴抗生素24 h，以及低分子肝素鈉抗凝治療，根據(jù)引流量情況1～2 d后拔除引流管，每2～3天換藥1次，術(shù)后6 h開始鼓勵(lì)患者在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后進(jìn)行隨訪，術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查X線片，隨訪過程中根據(jù)骨折類型及愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重及功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及股骨近端骨折的功能（髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分）。以末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面情況，總分100分；差：低于70分；尚可：70～79分；較好：80～89分；優(yōu)良：90分及以上[5]。骨折愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)為局部無疼痛和叩痛；骨折愈合的影像學(xué)指標(biāo)為跨越骨折斷端的骨痂超過骨折端的50%以上，骨折愈合時(shí)間定義為同時(shí)滿足臨床和影像學(xué)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 倒打LISS鋼板組男14例，女18例；年齡65～89歲，平均（68.9±7.8）歲；左側(cè)21例，右側(cè)11例；骨折按AO分類標(biāo)準(zhǔn)：A1型22例，A2.1型10例；損傷機(jī)制：跌傷15例，交通事故傷14例，重物砸傷3例；傷后至手術(shù)時(shí)間為4～9 d，平均（4.33±1.04）d。PFNA組男16例，女22例；年齡65～90歲，平均（68.2±8.5）歲；左側(cè)20例，右側(cè)18例；按骨折按AO分類標(biāo)準(zhǔn)：A1型23例，A2.1型15例；損傷機(jī)制：跌傷17例，交通事故傷14例，重物砸傷7例；傷后至手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均（3.95±0.98）d。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組隨訪情況及觀察指標(biāo)比較 兩組患者均獲得隨訪，倒打LISS鋼板組隨訪12～26個(gè)月，平均18.5個(gè)月；PFNA組隨訪12～24個(gè)月，平均18.5個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均優(yōu)于倒打LISS鋼板組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

股骨粗隆部骨折多見于老年患者[6]，而老年患者常合并有骨質(zhì)疏松癥、高血壓病、糖尿病、肺部疾病等，非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，因此發(fā)生并發(fā)癥多和死亡率高[7]。且愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)、外翻及短縮畸形或膝關(guān)節(jié)僵硬。為減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于能耐受手術(shù)的老年患者，主張采取早期積極手術(shù)復(fù)位固定，才能盡早功能鍛煉。尋找安全有效的內(nèi)固定方法對(duì)改善股骨粗隆間骨折的療效具有重要意義[8]。

目前手術(shù)的常用的方式主要為髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)。何種內(nèi)固定手術(shù)方式效果好，仍是爭(zhēng)論焦點(diǎn)[9]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要為PFNA為代表的內(nèi)固定物，PFNA為PFN改進(jìn)而來，比PFN具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)PFN為單純螺釘，而PFNA有寬大的螺旋刀片。因存在螺旋刀片其骨質(zhì)接觸面大，更穩(wěn)定。PFNA操作簡(jiǎn)便，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，微創(chuàng)操作骨質(zhì)破壞少，有利于促進(jìn)骨折部位的愈合，但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高。PFNA也存在一定的弊端，放射線暴露時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中為獲得良好復(fù)位，需要反復(fù)透視[10]。在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折或治療后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折患者時(shí)，存在頸干角丟失、金屬釘切割出股骨頭等并發(fā)癥[11]，髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率仍為2%～3.6%[12]。髓內(nèi)釘置入時(shí)易損傷臀中肌肌腱，可引起髖部疼痛不適及大腿前側(cè)疼痛[13]。此外，完整的股骨外側(cè)壁對(duì)股骨近端骨折的穩(wěn)定性起著十分重要的作用?？梢源蟠鬁p少PFNA螺釘?shù)那谐鲆约绑y內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥。外側(cè)壁是近年來才提出來的概念，國(guó)內(nèi)更是較少提及，并且越來越引起臨床醫(yī)生重視，對(duì)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著重要作用。隨著對(duì)外側(cè)壁骨折認(rèn)識(shí)的不斷深入，其重要性也逐漸被人們所關(guān)注。為了降低內(nèi)固定失敗率，學(xué)者們也在試圖尋找一種能夠更好把持外側(cè)壁完整性的內(nèi)固定器械。倒置LISS接骨板治療股骨近端骨折方法的出現(xiàn)正是很好重建把持外側(cè)壁的內(nèi)固定方式。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，倒LISS鋼板逐漸用于粗隆部骨折的治療。倒置LISS鋼板手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，不需要作大切口廣泛顯露，只需采用小切口，從而能夠減少對(duì)骨折端血供的破壞，能有效減少治療過程中造成的骨折端周圍血供損傷。LISS鋼板與骨的解剖輪廓基本一致無須預(yù)彎、塑形，具有良好適應(yīng)性及角穩(wěn)定性。微創(chuàng)操作，對(duì)骨膜的破壞力小，穩(wěn)定性好，能夠有效促進(jìn)骨折部位愈合。許多研究證實(shí)，微創(chuàng)LISS治療髖部骨折療效比傳統(tǒng)的解剖型鋼板更好[14-15]。倒置LISS鋼板能緊密貼于股骨近端.保護(hù)外側(cè)壁完整，具有較高穩(wěn)定性，能夠減少固定失敗[16-17]。相關(guān)學(xué)者在承受負(fù)荷量的研究中證明，其最大承重負(fù)荷要高于DHS和PFNA，周期性軸向負(fù)荷量實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：LISS的彈性變形程度明顯低于DHS，和PFNA的彈性變形程度無顯著差異[18]。倒LISS鋼板的鋼板長(zhǎng)，更加符合“長(zhǎng)鋼板、少螺釘”固定理念。鋼板應(yīng)力集中減少了，從而降低了斷板斷釘?shù)陌l(fā)生概率。而且其所有的固定螺釘可以在瞄準(zhǔn)器下植入，操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性高。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，LISS在生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)上均能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定要求，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性[19]。但由于是偏心固定，術(shù)后早期不能過早負(fù)重。

本研究比較老年外側(cè)壁穩(wěn)定的情況下采用倒打LISS鋼板與PFNA治療型股骨粗隆間骨折，均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)置物斷等并發(fā)癥。從研究中可以看出股骨粗隆外側(cè)壁的完整性對(duì)支撐股骨頭頸部骨塊起到重要作用，能對(duì)抗頭頸部骨折塊的內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)及股骨干的內(nèi)移位。股骨粗隆外側(cè)壁的完整性對(duì)于內(nèi)固定物是否進(jìn)行再次手術(shù)翻修固定，起著決定性作用。文獻(xiàn)[20-21]同樣證實(shí)股骨外側(cè)壁是影響術(shù)后穩(wěn)定性的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥；PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均優(yōu)于倒打LISS鋼板組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PFNA手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，此方面比倒LISS鋼板表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。但兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明在骨折愈合時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)中兩者無明顯區(qū)別。因此兩者在內(nèi)固定選擇方面可以互補(bǔ)：

（1）倒LISS鋼板在手術(shù)治療中可相對(duì)彌補(bǔ)PFNA不足之處：在對(duì)于股骨粗隆外側(cè)壁穩(wěn)定型骨折中，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折特別是股骨髓腔狹小，閉合復(fù)位困難，前弓過大的股骨粗隆間骨折等使用PFNA髓內(nèi)固定困難的病例，可用LISS接骨板作為內(nèi)固定物。目前已有多篇使用倒置LISS接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子部骨折的文獻(xiàn)報(bào)道，并取得了較好的效果。（2）PFNA可彌補(bǔ)LISS不足之處：倒LISS鋼板是偏心固定，不應(yīng)過早負(fù)重。過早負(fù)重易發(fā)生內(nèi)固定物切出、松動(dòng)，髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

綜上所述，兩者內(nèi)固定物在治療老年外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果滿意，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合判斷，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的內(nèi)固定物進(jìn)行手術(shù)治療。

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（收稿日期：2018-04-27） （本文編輯：董悅）