汪弢　楊宏宇

[摘要] 目的 探討激光腔內(nèi)凝固術(shù)對大隱靜脈曲張患者應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響。 方法 選擇2014年7月～2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者96例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組48例。對照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)，觀察組采用激光腔內(nèi)凝固術(shù)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）、手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥及隨訪12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對照組（P < 0.01）；術(shù)后3 d，觀察組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）含量明顯低于對照組（P < 0.01），切口感染、局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷麻木發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；隨訪12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 激光腔內(nèi)凝固術(shù)有助于緩解大隱靜脈曲張患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 大隱靜脈；曲張；激光腔內(nèi)凝固術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0076-04

Effect of laser coagulation for the stress response and prognosis of patients with varicose of great saphenous vein

WANG Tao1 YANG Hongyu2

1.Department of Vascular Surgery， Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 211100， China； 2.Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To explore the effects of laser coagulation for the stress response and prognosis of patients with varicose of great saphenous vein. Methods Ninety-six patients with varicosis of great saphenous vein admitted to Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2014 to June 2017 were selected as research objects. They were divided into observation group and control group according to random number table， with 48 cases in each group. Patients in the control group received the high ligation of great saphenous vein and varicose vein exfoliation， while the observation group received the laser coagulation. The surgery-related indicators （operation time， number of incision， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay）， stress response before and after operation， complications and the recurrence rate after follow-up for 12 months were compared between the two groups. Results The operation time， number of incision， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）. After operation for three days， the serum levels of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and NO in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）， and the incidence of incision infection， local hematoma ecchymosis， saphenous nerve damage were lower than those in the control group （P < 0.05）. After 12 months of follow-up， the recurrence rate of the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The laser coagulation can help relieve the surgical stress response， promote the recovery and reduce the postoperative complications in patients with varicosis of great saphenous vein.

[Key words] Great saphenous vein； Varicose vein； Endo venous laser treatment； Stress response

大隱靜脈曲張是一種常見下肢靜脈疾病，成年人發(fā)病率約占50%，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致軟組織壞死、潰瘍甚至截肢[1-2]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)治療效果值得肯定，但其存在創(chuàng)傷大、切口多、瘢痕明顯的缺點(diǎn)。靜脈激光腔內(nèi)凝固術(shù)（endo venous laser treatment，EVLT）通過激光產(chǎn)生高能熱效應(yīng)，達(dá)到閉塞管腔的目的，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的特點(diǎn)[3-4]。有關(guān)激光腔內(nèi)凝固術(shù)治療大隱靜脈曲張文獻(xiàn)報(bào)道很多，大多從手術(shù)效果及安全性展開比較。本研究采取隨機(jī)對照研究的方法，探討激光腔內(nèi)凝固術(shù)對大隱靜脈曲張患者應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的大隱靜脈曲張患者96例為研究對象，其中男57例，女39例；年齡40～68歲，平均（50.25±5.48）歲；病程3～15年，平均（5.59±0.70）年；患肢部位：左肢54例，右肢42例；CEAP分級：C2級36例，C3級26例，C4級26例，C5級8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各48例。兩組患者性別、年齡、病程、患肢部位、CEAP分級等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合國際靜脈聯(lián)盟《慢性下肢靜脈疾病管理指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP）C2～C5級[6]；③均有明確的手術(shù)指征；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號KY2015-20），告知研究事項(xiàng)后，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②近1個(gè)月發(fā)現(xiàn)感染性疾病者；③隨訪脫落者。

1.4 方法

對照組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)：硬膜外麻醉下，于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下作3～4 cm切口，分離結(jié)扎大隱靜脈五大屬支。距大隱靜脈匯入股靜脈0.5 cm處切斷大隱靜脈并近端結(jié)扎，于內(nèi)踝前上方1.0 cm切開皮膚找到大隱靜脈起始部，插入靜脈剝脫器至股部，分離小腿交通支至筋膜下結(jié)扎，分段切除曲張血管，縫合切口包扎下肢抽出剝脫器，順行剝脫大隱靜脈主干[7]。

觀察組采用激光腔內(nèi)凝固術(shù)：18號套管針于內(nèi)踝關(guān)節(jié)前上方1 cm穿刺踝部大隱靜脈，使用上海鐳?？滇t(yī)療設(shè)備有限公司LFK-SLT30半導(dǎo)體激光治療儀，將光纖導(dǎo)入曲張靜脈，設(shè)定參數(shù)：大腿大隱靜脈激光功能15 W，小腿大隱靜脈激光功能12 W，脈沖時(shí)間1.0 s，間隔時(shí)間1.0 s，移動(dòng)距離2～3 mm。采用連續(xù)脈沖方式，發(fā)射激光以0.5～1.0 cm/s同步退出激光光纖[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 主要包括手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.5.2 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前及術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用放射免疫法檢測一氧化氮（NO）含量。

1.5.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 觀察兩組患者術(shù)后切口感染、局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷麻木等發(fā)生率；隨訪12個(gè)月，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大隱靜脈曲張患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，切口數(shù)明顯少于對照組，術(shù)中出血量明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組大隱靜脈曲張手術(shù)患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、NO含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者血清IL-6、TNF-α、NO含量均明顯高于同組術(shù)前（P < 0.05或P < 0.01），且觀察組患者血清IL-6、TNF-α、NO含量明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組大隱靜脈曲張手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后，觀察組切口感染、局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷麻木發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）；隨訪12個(gè)月，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

大隱靜脈屬于下肢內(nèi)側(cè)淺表靜脈，大隱靜脈曲張是指病變淺表靜脈延伸、擴(kuò)張及蜿蜒屈曲，多與持久站立、重體力勞動(dòng)有關(guān)。長期血液瘀滯會造成皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、靜脈炎、下肢深靜脈血栓[9-10]。大隱靜脈高位結(jié)扎+靜脈剝脫術(shù)是治療經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式，能有效緩解患者臨床癥狀，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，但術(shù)后恢復(fù)較慢，且不美觀，不符合人性化的微創(chuàng)手術(shù)治療原則[11]。

激光腔內(nèi)凝固術(shù)屬于電凝法治療，通過激光產(chǎn)生熱量，光纖周圍血紅蛋白吸收熱能，組織汽化損傷靜脈壁，使內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞及纖維化，導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血栓形成，實(shí)現(xiàn)管腔閉塞的目的[12-13]。通常情況下，激光功能越大，治療效果越好，但也可能造成皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[14]。在具體實(shí)踐中，我們根據(jù)大隱靜脈曲張部位及程度不同，設(shè)定不同的激光功能，如小腿大隱靜脈設(shè)定激光功能12 W，原因就在于該處靜脈與皮膚緊密粘連、靜脈壁較薄、靜脈內(nèi)徑較小。相關(guān)研究表明，激光腔內(nèi)凝固術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快、無瘢痕的特點(diǎn)，且近期療效能達(dá)到傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加靜脈剝脫術(shù)的效果[15-16]。本研究通過比較手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)，所得結(jié)論也支持這一觀點(diǎn)，也減少了術(shù)后切口感染、局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷麻木發(fā)生率，提示其安全性也值得肯定。

大隱靜脈曲張是一種慢性進(jìn)展性炎性反應(yīng)性疾病，而且大隱靜脈曲張形成過程中，也存在靜脈內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能異常狀況[17-18]。IL-6具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、參與炎性反應(yīng)的作用，TNF-α是一種多種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥細(xì)胞因子，NO可反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)[19-21]，同時(shí)IL-6、TNF-α、NO也是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)[22-23]。相關(guān)研究表明，不論任何一種手術(shù)均可導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為血清IL-6、TNF-α、NO含量明顯升高[24]。本研究中，術(shù)后3 d時(shí)，觀察組血清IL-6、TNF-α、NO含量明顯低于對照組，可能與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)切口多、暴力剝離曲張靜脈、損傷周圍軟組織等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果提示，激光腔內(nèi)凝固術(shù)有助于緩解大隱靜脈曲張患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，且缺乏對應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)更多層面的比較，這有待于后續(xù)研究中去不斷完善。

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（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：張瑜杰）