梁秀群　李健哲　陸翠林

[摘要] 回顧筆者在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和探索到的工作模式和方法，總結(jié)以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的呼吸科臨床藥師培養(yǎng)模式，為該科臨床藥師的初期培養(yǎng)提供參考。筆者認(rèn)為培訓(xùn)學(xué)員的初期培養(yǎng)應(yīng)采取以教科書為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向的案例式教學(xué)方法，結(jié)合相關(guān)指南和專家共識，有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識與藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，參與藥物治療，幫助醫(yī)師選擇更合理的藥物治療方案，逐漸建立臨床思維與臨床藥學(xué)思維，提高應(yīng)用藥物的能力。同時(shí)通過查找文獻(xiàn)，規(guī)范教學(xué)藥歷、病例分析、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等藥學(xué)文書的書寫，提高口頭表達(dá)與交流溝通能力。通過不斷完善培養(yǎng)模式和考核標(biāo)準(zhǔn)，能更好地培養(yǎng)適合臨床需要的臨床藥師。

[關(guān)鍵詞] 呼吸科；臨床藥師；培養(yǎng)模式；初期培養(yǎng)；探索

[中圖分類號] R974 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0121-05

The explore in training mode of clinical pharmacists in Department of Respiration

LIANG Xiuqun LI Jianzhe LU Cuilin CHEN Qingjie LI Zhenfu LIU Sixiang

Department of Pharmacy， Ruikang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530011， China

[Abstract] To provide reference for the training of clinical pharmacist in Respiratory Department， the author reviewed the work patterns and method in clinical practice， and summarized the training mode of respiratory clinic pharmacist based on clinical practice. The author think the initial training of clinical pharmacists in Respiratory Department should take a textbook-based and problem-oriented case teaching method， and combine the relevant guidelines and expert consensus to systematically study medical knowledge and pharmacy knowledge， participate in drug treatment and help physicians choose more rational drug treatment programs， and gradually establish clinical thinking and clinical pharmacy thinking， improve the ability of the application of drugs. At the same time， through the search of literature， standard medicine calendar， case analysis， literature reading reports and other pharmaceutical instruments to improve oral expression and communication skills. By continuously improving the training mode and assessment standards， we can better cultivate clinical pharmacists suitable for clinical needs.

[Key words] Respiratory Department； Clinical pharmacists； Training mode； Explore

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師深入臨床參與藥物治療已成為醫(yī)院藥學(xué)對臨床藥師提出的基本要求[1]。為了順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)以“病人為中心”的新型服務(wù)理念，突破以往傳統(tǒng)的教學(xué)和培訓(xùn)模式，加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高臨床藥師藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力，加速醫(yī)藥結(jié)合臨床應(yīng)用型藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的在職崗位培養(yǎng)，自2006年起原國家衛(wèi)生計(jì)生委啟動了國家臨床藥師培訓(xùn)基地項(xiàng)目，以滿足當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展急需以合理用藥為中心的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)人才的迫切需求[2]。2002年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立健全臨床藥師制。在此背景下，臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。因此，如何更科學(xué)地制訂臨床藥師的培養(yǎng)模式和考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)適合臨床需要的新型藥學(xué)服務(wù)人才，滿足社會對臨床藥學(xué)人員實(shí)際工作能力及臨床藥學(xué)服務(wù)技能的需求至關(guān)重要。為此，筆者將自己參加呼吸科臨床藥師培訓(xùn)1年的經(jīng)歷及在本單位開展臨床藥學(xué)工作探索到的工作模式和方法介紹如下，供同行參考。

1 學(xué)員進(jìn)入臨床前必須要了解學(xué)習(xí)的目標(biāo)、內(nèi)容及要求

學(xué)員到達(dá)培訓(xùn)基地后，首先要做好進(jìn)入臨床前的準(zhǔn)備工作，充分了解學(xué)習(xí)的目標(biāo)、內(nèi)容及要求，才能做到有的放矢。根據(jù)培訓(xùn)工作的要求[3]，針對呼吸專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)主要包括：能將呼吸科常用藥物進(jìn)行分類學(xué)習(xí)，對5種以上呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行最佳用藥方案設(shè)計(jì)，能預(yù)測可能出現(xiàn)的用藥問題并加以防范，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化藥物治療方案；學(xué)會閱讀呼吸科的醫(yī)療文書，如病歷、相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告等，熟知呼吸系統(tǒng)疾病常見病的病因、病理生理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則；學(xué)會制訂藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能為患者提供用藥指導(dǎo)；對典型病例建立藥歷并進(jìn)行病例分析和藥物治療總結(jié)，通過查找文獻(xiàn)，學(xué)會書寫文獻(xiàn)閱讀報(bào)告，培養(yǎng)自己的口頭和書面表達(dá)能力，能與醫(yī)護(hù)患進(jìn)行適宜的溝通交流，為今后可持續(xù)開展臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照培訓(xùn)要求，學(xué)員必須參加醫(yī)療查房每周≥4次，藥學(xué)查房每周≥5次；并按時(shí)完成病例分析、教學(xué)藥歷和文獻(xiàn)閱讀報(bào)告至少各10、30、10份的指標(biāo)要求；同時(shí)完成治療方案用藥教育記錄≥10份，參加學(xué)術(shù)講座>10次，參加病例討論會>20次，參加專項(xiàng)處方點(diǎn)評/住院病歷點(diǎn)評≥5次，完成藥品不良反應(yīng)/事件分析與評價(jià)記錄≥10次。

2 臨床實(shí)踐前的準(zhǔn)備

2.1 合理分配時(shí)間，制訂培訓(xùn)計(jì)劃

一般認(rèn)為臨床藥師初期培養(yǎng)的適宜階段為參加1年的基地培訓(xùn)及回本單位從事專科臨床藥師工作2～3年的時(shí)間[4]。學(xué)員在基地的培訓(xùn)一般分為4個(gè)階段，除了根據(jù)培訓(xùn)指南制訂本專業(yè)的培訓(xùn)計(jì)劃外，還要制訂分階段的具體要求。第一階段1個(gè)月，為綜合素質(zhì)提升培訓(xùn)，學(xué)員參與醫(yī)院臨床藥師的日常工作，熟悉呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)工作的內(nèi)容及流程的建立與實(shí)施；第二階段3個(gè)月，臨床專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理基礎(chǔ)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、診療常規(guī)等，掌握常見病種的體征癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、胸腔積液等在診療中的臨床意義，以及肺功能檢查、動脈血?dú)夥治觥⒉≡⑸餀z測、胸部X線、CT及支氣管鏡檢等項(xiàng)目檢查的臨床意義，逐步建立臨床思維。第三階段7個(gè)月，臨床藥學(xué)實(shí)踐技能培訓(xùn)，學(xué)員要學(xué)會借助藥品說明書，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師的不足，利用自己的專業(yè)知識幫助臨床解決實(shí)際用藥問題，通過查房、醫(yī)囑審核、藥物重整、用藥干預(yù)、病例討論、藥學(xué)會診、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等方式服務(wù)于臨床，提出自己的觀點(diǎn)，深入臨床參與藥物治療。期間還要明確每月應(yīng)當(dāng)完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，將參加病例討論、學(xué)術(shù)講座的次數(shù)，撰寫藥歷、病例分析、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等作業(yè)進(jìn)行量化，做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)未能按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)或到培訓(xùn)后期趕作業(yè)敷衍了事的現(xiàn)象。第四階段1個(gè)月，歸納、整理材料，接受并通過基地帶教老師和原國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床藥學(xué)專家的考核評估，完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

2.2 醫(yī)學(xué)知識與藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)與準(zhǔn)備

培訓(xùn)基地一般都會在學(xué)員進(jìn)入科室前集中安排理論學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的內(nèi)容大致包括診斷學(xué)基礎(chǔ)、文獻(xiàn)檢索、交流與溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、抗菌藥物相關(guān)知識等，為臨床藥師應(yīng)具備的基本技能，不針對?？啤W(xué)員應(yīng)充分利用這段時(shí)間，除了掌握好培訓(xùn)基地安排的學(xué)習(xí)內(nèi)容，還應(yīng)抽時(shí)間熟悉《內(nèi)科學(xué)》，尤其是《呼吸內(nèi)科學(xué)》《臨床藥物治療學(xué)》《抗感染藥物治療學(xué)》等參考書，對呼吸內(nèi)科疾病所涉及到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和藥物治療學(xué)知識有最基本的認(rèn)識，盡快與醫(yī)師建立共同的醫(yī)學(xué)語言，避免造成初入臨床不知所措、一片茫然的情況，提高學(xué)習(xí)效率。

2.3 呼吸專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容和方法

學(xué)員進(jìn)入臨床前必須在相應(yīng)藥房及臨床科室內(nèi)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，為提升自己的綜合素質(zhì)打基礎(chǔ)。要求熟悉藥房及呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容及流程，參與醫(yī)院臨床藥師的日常工作，掌握藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、處方點(diǎn)評、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的工作流程及各種指標(biāo)的監(jiān)測方法。重點(diǎn)學(xué)習(xí)呼吸科常用藥品的藥物治療學(xué)知識，按培訓(xùn)指南要求重點(diǎn)掌握50種以上常用藥品的藥理作用、適應(yīng)證、藥動學(xué)/藥效學(xué)、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和藥化、藥效關(guān)系等相關(guān)知識與數(shù)據(jù)內(nèi)容，深入學(xué)習(xí)抗菌藥物的抗菌譜、血漿半衰期等，并能應(yīng)用于臨床藥物治療；熟練掌握慢性氣道病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾?。┏Ｓ玫牧蛩嵘扯“反嘉雱?、沙美特羅氟替卡松吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等的適應(yīng)證，耐心細(xì)致的指導(dǎo)患者如何使用、什么情況下使用、每日使用多少次多少噴，使用后有什么反應(yīng)以及使用后要及時(shí)漱口等注意事項(xiàng)，以提高患者的用藥依從性，更好地配合治療，提高藥物治療效果。注意區(qū)分止咳祛痰藥物如痰液稀釋劑和黏痰溶解劑的作用特點(diǎn)和適應(yīng)證，在查房或藥物重整的過程中幫助醫(yī)師更合理地選擇適宜藥物。其次通過參加各種學(xué)術(shù)講座加深對呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷，以及藥物治療新進(jìn)展等知識的了解，使自己對呼吸科5種疾病的相關(guān)檢驗(yàn)和心電圖、B超、X線、CT片等檢查項(xiàng)目的臨床意義有清晰的認(rèn)識，并對報(bào)告有初步閱讀、分析和應(yīng)用的能力，為參與藥物治療方案的設(shè)計(jì)、干預(yù)打好基礎(chǔ)[1]。

3 臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)

3.1 以教科書為基礎(chǔ)，結(jié)合病例學(xué)習(xí)指南

呼吸科指南眾多，更新快，學(xué)員必須學(xué)會利用網(wǎng)絡(luò)資源，如中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、丁香園用藥助手等檢索國內(nèi)外藥學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會閱讀和分析呼吸科臨床藥物治療的中英文文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外呼吸系統(tǒng)疾病診療的最新動態(tài)，學(xué)會解讀各種指南和專家共識。指南的學(xué)習(xí)應(yīng)貫穿整個(gè)培訓(xùn)過程，初期以內(nèi)科學(xué)為主，輔以指南；中后期結(jié)合具體病例對照指南學(xué)習(xí)，加深理解；然后進(jìn)行指南之間的比較（不同國家地區(qū)的、新舊的）。例如美國IDSA/ATS和我國指南在社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的初始經(jīng)驗(yàn)性治療上強(qiáng)調(diào)應(yīng)在不同基礎(chǔ)情況下注意區(qū)分不同社區(qū)感染人群，依據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況決定門診或住院治療，以及是否需要入住ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而日本CAP指南則著重強(qiáng)調(diào)不典型病原體的重要性，英國BTS指南CAP初始方案不推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋非典型病原體[6]?？傊?，不同國家的CAP指南所推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案大多以本國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的病原學(xué)分布及抗菌藥物耐藥情況為依據(jù)，我們在學(xué)習(xí)國外CAP指南時(shí)，應(yīng)注意我國CAP常見致病菌在不同人群的構(gòu)成特點(diǎn)與國外人群的區(qū)別，不能簡單照搬國外指南所推薦的治療方案。例如我國是肺炎鏈球菌[7]和肺炎支原體[7]耐藥率較高的國家，青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率較高，不推薦用于門診或住院患者CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療，而英國的肺炎鏈球菌和肺炎支原體耐藥率較低[8]，BTS推薦阿莫西林或大環(huán)內(nèi)酯類藥物可用于CURB-65評分為0～1分的門診或住院患者。

3.2 PBL和案例教學(xué)，培養(yǎng)臨床思維模式

3.2.1 以問題為導(dǎo)向，建立臨床思維模式，融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem -based learning，PBL）方法，也稱問題式學(xué)習(xí)，是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，并投入到問題中去，培養(yǎng)學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)能力的一種教學(xué)方式[9]。通常由帶教老師引入病例，提出問題，讓學(xué)員通過查閱資料、自學(xué)及相互討論后得出正確答案。臨床病例是臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)的重要資源，受訓(xùn)藥師可以把呼吸科的常見病種設(shè)計(jì)成PBL病例，然后參照實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)模式，固定參加一個(gè)醫(yī)療小組的臨床查房，根據(jù)該醫(yī)療組患者的實(shí)際病癥，圍繞PBL涉及的知識核心主動學(xué)習(xí)，參與討論該組患者疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷到治療的全過程，獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，增加自己對醫(yī)學(xué)知識的濃厚興趣[10]，建立臨床思維能力，融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。例如男性，19歲，氣喘半日，每年春秋季有類似發(fā)作，體溫36.5℃，端坐呼吸，兩肺廣泛哮鳴音，白細(xì)胞7.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.76，最可能的診斷是：A.喘息型慢性支氣管炎；B.支氣管哮喘；C.過敏性肺炎；D.急性支氣管炎；E.急性左心衰竭。教學(xué)思路：學(xué)員需要了解支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期分級、治療原則及目標(biāo)，通過分組討論得出結(jié)論。綜合各組討論結(jié)果，依據(jù)哮喘診療指南，帶教老師給出答案：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，具有氣道高反應(yīng)性、反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)，典型患者可憑典型臨床表現(xiàn)診斷，不典型者可憑肺功能檢查明確[11]。因此答案為B。

3.2.2 參與藥物治療，幫助臨床醫(yī)師更合理選擇藥物治療方案 臨床藥學(xué)是一門以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的醫(yī)藥結(jié)合臨床應(yīng)用為特點(diǎn)應(yīng)用型學(xué)科，學(xué)員或受訓(xùn)藥師必須深入臨床，建立臨床思維模式，盡早融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，才能掌握本學(xué)科的要點(diǎn)[12]。學(xué)員進(jìn)入臨床一般由臨床藥師和臨床醫(yī)師共同帶教，內(nèi)容包括參加日常醫(yī)學(xué)查房、藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥物重整、用藥干預(yù)、病例討論、藥學(xué)會診、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥錯(cuò)誤報(bào)告等，培養(yǎng)受訓(xùn)藥師的臨床思維能力。在臨床，藥師主要是跟隨科主任、主治醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)查房，尤其要聽專家查房，聽專家查房可學(xué)到許多用藥規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)，但屬于被動接受，藥師一般不敢理直氣壯地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，無成就感可言。而臨床經(jīng)驗(yàn)稍欠缺的年輕醫(yī)生是目前我國住院患者管床醫(yī)生的主要群體，臨床藥師應(yīng)以此為切入點(diǎn)，多與年輕醫(yī)生交流，特別是結(jié)合所在醫(yī)療小組患者情況進(jìn)行討論，更能發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題，積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)揮主觀能動性，實(shí)現(xiàn)藥師到臨床藥師的轉(zhuǎn)型。以筆者剛進(jìn)入呼吸科開展工作不久遇到的1例恙蟲病患者為例：患者入院時(shí)已發(fā)熱9 d，同時(shí)伴有咳嗽、頭痛、全身乏力，入院后予頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉抗感染聯(lián)合熱毒寧注射液退熱治療，治療2 d仍高熱不退，主管醫(yī)生是剛輪轉(zhuǎn)到呼吸科的住院醫(yī)師。第3天筆者到科室藥學(xué)查房，追問病史得知患者發(fā)病前曾在野外被蟲子叮咬，因無痛癢未予重視。查體發(fā)現(xiàn)其陰莖皮膚有焦痂典型體征，與醫(yī)生協(xié)商后補(bǔ)充診斷恙蟲病，立即調(diào)整治療方案，給予多西環(huán)素治療，第2天患者體溫明顯下降，以后未再發(fā)熱。通過這個(gè)案例，醫(yī)師認(rèn)識到臨床藥師的作用，為今后工作的可持續(xù)開展打開了局面。參與藥物治療，提出用藥個(gè)體化建議，是臨床藥師培養(yǎng)臨床思維，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的重要平臺[13]。

3.2.3 采取“以病帶藥”的案例教學(xué)方式，開拓思路，建立臨床藥學(xué)思維模式 要成為一名合格的臨床藥師，不僅要建立臨床思維能力，更要建立臨床藥學(xué)思維能力，培養(yǎng)將藥學(xué)理論靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中的技能[14]。案例教學(xué)就是培養(yǎng)臨床藥學(xué)思維能力的有效途徑，是把關(guān)注的病例進(jìn)行深刻、徹底地解剖[4]。呼吸科以老年患者居多，且集中于肺部感染性疾病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、原發(fā)性支氣管肺癌、急性呼吸窘迫綜合征等病種，多數(shù)合并有基礎(chǔ)疾病，治療過程總會面臨復(fù)雜的病情變化表現(xiàn)。因此，在教學(xué)上，首先應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)員將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床病例相融合的思維方式和學(xué)習(xí)方法，通過具體病例，把相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療原則、藥物治療等知識融會貫通。藥學(xué)知識是臨床藥師必須重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，在臨床實(shí)踐中要充分應(yīng)用這些知識為醫(yī)、護(hù)、患提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，對患者實(shí)施包括藥效、藥物不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥宣教，促進(jìn)合理用藥。例如：患者，男，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰8年余，伴氣喘2年，再發(fā)加重1周”入院。查體：精神欠佳，桶狀胸，口唇紫紺，頸靜脈充盈，喉間痰鳴，雙肺呼吸音低，可聞及較多濕性啰音，心率148次/min，律齊無雜音。為控制心室率，使用洋地黃類藥物是否合適？學(xué)習(xí)或教學(xué)思路：①慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及主要臨床表現(xiàn)，注意與慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎相鑒別。②治療原則（重點(diǎn)了解藥物治療原則）。大多數(shù)受訓(xùn)藥師在進(jìn)入臨床科室之前多以在醫(yī)院藥房工作為主，對臨床藥學(xué)工作認(rèn)識不足，“藥師下臨床”僅限于做一些資料收集和臨床監(jiān)控的工作，未曾深入接觸臨床，更沒有在臨床科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)機(jī)會，當(dāng)遇到非本專業(yè)疾病時(shí)，應(yīng)該抓住機(jī)會進(jìn)行學(xué)習(xí)。對于該病例，我們不僅要弄懂呼吸疾病相關(guān)知識，也要去了解心血管病的相關(guān)知識。③針對病例對所用藥物進(jìn)行分類學(xué)習(xí)：抗感染藥物的使用是否合理、抗心律失常藥物選擇的適宜性等，仔細(xì)閱讀藥品說明書。④查閱文獻(xiàn)，更深入了解藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)、藥物相互作用等知識，培養(yǎng)自學(xué)能力。該患者診斷慢性喘息性支氣管炎，肺氣腫，心率快與支氣管痙攣導(dǎo)致的缺氧、二氧化碳潴留及肺部感染加重有關(guān)，治療上應(yīng)首先改善通氣功能，在保持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上加強(qiáng)抗感染，不應(yīng)首先考慮使用洋地黃類藥物（如西地蘭）來降低心室率。⑤藥學(xué)監(jiān)護(hù)：包括藥效監(jiān)護(hù)（治療后咳嗽、咳痰癥狀是否減輕，肺部啰音變化情況，心功能情況等）與藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)。有些慢支肺氣腫患者可能合并房顫，在缺氧、二氧化碳潴留時(shí)應(yīng)用洋地黃類藥物易致中毒[15]，如出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、眩暈、心律失常等中毒反應(yīng)?；颊咝穆势?，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)用藥后心率變化情況，告知醫(yī)生慎用洋地黃類藥物。值得注意的是，對于合并有糖尿病腎病、慢性腎功能不全，需要行血液透析的CAP患者，藥師除了要知曉糖尿病合并肺部感染患者絕大多數(shù)致病菌為革蘭陰性桿菌[16]外，應(yīng)避免使用腎毒性及主要經(jīng)腎臟代謝的抗菌藥物，同時(shí)注意監(jiān)護(hù)治療期間患者是否發(fā)生癲癇，發(fā)生癲癇時(shí)如何調(diào)整抗菌藥物[17-18]。例如：患者女，56歲，因“咳嗽半月，發(fā)熱1 d”入院，入院診斷“CAP；糖尿病腎病、慢性腎功能不全、尿毒癥期”，初始方案給予注射用左卡尼丁對癥治療的同時(shí)予以注射用頭孢匹胺抗感染，治療4 d后患者體溫正常，咳嗽減輕。繼續(xù)用藥至第8 d時(shí)患者突發(fā)癲癇癥狀，予以地西泮注射液和丙戊酸鈉抗癲癇后又出現(xiàn)雙下肢乏力、不能行走等低肉堿血癥。因頭孢匹胺的蛋白結(jié)合率較高，普通血液透析難以清除，而患者長期腎功能不全，更易使藥物在體內(nèi)蓄積，考慮癲癇可能與頭孢匹胺引起的抗生素腦病有關(guān)[19]，建議醫(yī)生在加強(qiáng)透析的同時(shí)將頭孢匹胺換成血漿蛋白結(jié)合率較低的哌拉西林/他唑巴坦2.25 g q8h靜脈滴注抗感染，同時(shí)通過查閱文獻(xiàn)了解到丙戊酸鈉可能使左旋肉堿吸收減少及排泄增多導(dǎo)致生理震顫增加、四肢無力、失眠、多夢等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[20-21]、服用丙戊酸鈉期間加量左卡尼汀是否誘發(fā)癲癇、以及如何調(diào)整藥物劑量等知識[22]。經(jīng)過藥師干預(yù)后，醫(yī)生將左卡尼汀劑量由1.0 g qd調(diào)至2.0 g qd，丙戊酸鈉由0.4 g qd逐漸調(diào)至0.1 g qd的合適劑量，患者下肢乏力癥狀消失。監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)哌拉西林/他唑巴坦給藥后患者未出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，給予地西泮注射液和丙戊酸鈉片抗癲癇治療，加量左卡尼汀過程中亦未誘發(fā)癲癇發(fā)作。

3.2.4 完成教學(xué)藥歷、案例分析、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等培訓(xùn)內(nèi)容，提高口頭表達(dá)、交流溝通能力 教學(xué)藥歷是藥學(xué)實(shí)踐的重要文書，內(nèi)容包括：患者一般信息、出入院診斷、現(xiàn)病史、既往史、主要治療藥物、藥物治療日志、藥物治療總結(jié)等，是學(xué)員對患者整個(gè)治療過程的記錄。與病歷著重記錄患者的診斷過程不同，藥歷更關(guān)注的是患者的藥物治療方案及用藥效果的分析評價(jià)，以及對醫(yī)護(hù)人員及患者所做的參與性和建議性意見。學(xué)員通過書寫藥歷，對治療過程進(jìn)行評估，更易于發(fā)現(xiàn)臨床潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題，并在帶教老師的指導(dǎo)下檢索文獻(xiàn)，撰寫文獻(xiàn)閱讀報(bào)告，訓(xùn)練自己對臨床問題的歸納總結(jié)和表達(dá)能力，對提高解決臨床實(shí)際問題十分有益。無論是建立教學(xué)藥歷，還是進(jìn)行案例分析，都少不了與患者的溝通，即問診。筆者認(rèn)為藥師采集病史要有自己的側(cè)重點(diǎn)，捋清自己需要了解或臨床查房醫(yī)師未問及的資料，重點(diǎn)采集患者現(xiàn)病史、既往史中有關(guān)藥物的使用信息，同時(shí)關(guān)注患者目前用藥情況、護(hù)士給藥方式，以及患者對藥物的反應(yīng)，主動對患者或家屬進(jìn)行用藥宣教，實(shí)施對患者的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不僅可以增加患者對藥物治療的依從性，取得患者的信任，得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，還能從中提高口頭表達(dá)能力、應(yīng)用藥物的能力。其次，講課也是很好的提高口頭表達(dá)能力的方法。在臨床，藥師給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)藥物的知識講座，是最受歡迎的藥學(xué)服務(wù)之一，也是藥師開展藥學(xué)信息咨詢服務(wù)的工作內(nèi)容。講課的課件內(nèi)容不宜過多，可制作成簡潔明了的PPT，時(shí)間以不超過半小時(shí)為宜。筆者曾多次在呼吸科的交班晨會上為科室講解過《呼吸科常見用藥問題與對策》《咯血合并肺栓塞抗凝藥的選擇》《不得不說的超說明書用藥》《中藥注射劑溶媒的合理使用》以及抗菌藥物相關(guān)知識等講座，很受歡迎。

4 小結(jié)

我國開展大規(guī)模規(guī)范化的臨床藥師培訓(xùn)工作尚處于初期階段，面臨一個(gè)相當(dāng)長的發(fā)展時(shí)期[23]，對于培訓(xùn)方式和考核方案的制訂還在不斷完善中。藥學(xué)教育工作者應(yīng)不斷細(xì)化、完善帶教培訓(xùn)模式和考核標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)接受培訓(xùn)的藥師依據(jù)自身特點(diǎn)，夯實(shí)基礎(chǔ)，更科學(xué)地通過典型案例，把相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識與藥物治療知識融會貫通，建立臨床思維模式，才能在學(xué)習(xí)結(jié)束后能夠盡快勝任臨床藥師的工作，成為真正適合臨床需要的新型藥學(xué)服務(wù)人才。

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（收稿日期：2017-12-06 本文編輯：任 念）