石素琴 李紅霞

患者男，28歲，反復(fù)心悸5年余，再發(fā)加重近1年。無明顯誘因突發(fā)心悸，呈突發(fā)突止，自覺心跳加快，無憋氣、畏寒發(fā)熱、胸悶及胸痛等其他不適，癥狀持續(xù)10～30 min不等，有時達數(shù)小時，可自行緩解，緩解后無其他不適，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時心電圖呈快速的寬QRS波群心動過速。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)、睡眠、食欲良好，無盜汗，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。

患者門診心電圖呈寬QRS波群心動過速(圖1)，節(jié)律幾乎勻齊，心率214次/min，QRS波群增寬，時限148 ms，在QRS波群的起始處隱約可見預(yù)激波。V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向均向上，且V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形，電軸左偏。門診心電圖診斷：寬QRS波群心動過速(逆向型房室折返性心動過速可能性大，提示右后間隔部旁道)。

患者入院后心動過速自行終止，復(fù)查心電圖呈B型心室預(yù)激的心電圖改變(圖2)，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群前均可見竇性P波，PR間期縮短至90 ms，在QRS波群的起始部明顯可見預(yù)激波，電軸左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類左束支阻滯圖形。心電圖診斷：竇性心律，B型心室預(yù)激(提示右側(cè)游離壁旁道)。

本例患者在心動過速發(fā)生時呈現(xiàn)寬QRS波，按照常規(guī)寬QRS心動過速的鑒別方法，胸導(dǎo)聯(lián)主波方向均向上，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形伴電軸左偏，Vi/Vt<1，很容易診斷為室性心動過速，但結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及QRS波群的起始處的預(yù)激波，可以排除室性心動過速的診斷。另外，由于V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形，也容易考慮為順向型房室折返性心動過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，但是QRS波群的起始處的預(yù)激波比較明顯，而且當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形時，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，據(jù)此可以排除順向型房室折返性心動過速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷。最終考慮此心動過速為旁道前傳的逆向型房室折返性心動過速。當(dāng)患者心動過速終止，恢復(fù)竇性心律時，可見明顯的B型心室預(yù)激圖形，可判定旁道為右側(cè)旁道，而心動過速發(fā)生時，按照顯性旁道的定位分析，可判定為間隔部旁道。由此可見，此患者為雙旁道伴逆向型房室折返性心動過速。

腔內(nèi)心電生理可見，心室刺激見A波呈向心性傳導(dǎo)，CSO領(lǐng)先，不呈遞減傳導(dǎo)，送入藍加硬消融電極，于三尖瓣環(huán)后間隔處細標發(fā)現(xiàn)靶點，靶點處AV最近，心室起搏VA融合。

圖1 逆向型房室折返性心動過速，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)類不完全性右束支阻滯圖形

圖2 竇性心律，B型心室預(yù)激，胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)類左束支阻滯圖形

放電消融10 s離斷旁道，鞏固放電至90 s，靶點處AV及VA分離。V1仍見預(yù)激波，再次標測靶點，于右側(cè)游離壁處發(fā)現(xiàn)旁道，靶點處AV最近，心室起搏VA融合。放電消融10 s離斷旁道，鞏固放電90 s，靶點處AV與VA分離。消融后復(fù)查電生理見：心室刺激A波呈向心性傳導(dǎo)，HIS領(lǐng)先，呈遞減傳導(dǎo)，于S1S1 420 ms處出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，無躍增現(xiàn)象出現(xiàn)，心房S1S1刺激400 ms出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，S1S2刺激無躍增現(xiàn)象出現(xiàn)，靜滴異丙腎上腺素未能誘發(fā)室上速。

討論體表心電圖是認識和發(fā)現(xiàn)多旁道的最初線索，一般來講，以下幾點提示多旁道的存在：① QRS波群和Delta波極性多變；② 心動過速頻率多變，而且在同一次發(fā)作中速率有明顯變化；③ 旁道定位較模糊或矛盾；④ 顯性旁路在發(fā)生房性心動過速時，QRS波群的形態(tài)發(fā)生明顯改變；⑤ 發(fā)生逆向型房室折返性心動過速時易暈厥，提示多旁道存在；⑥ 心動過速時，順向型心動過速和逆向型心動過速交替出現(xiàn)而沒有終止心動過速，提示至少兩條旁道存在；⑦ 順向型心動過速時逆行P波形態(tài)多變[1]。本例患者竇性心律和寬QRS波群心動過速發(fā)生時，QRS波群起始部均見Delta波，QRS波群形態(tài)和極性明顯不同，提示可能存在雙旁道。

又有報道提出符合以下幾點考慮診斷多旁道：① 竇性心律心房起搏時，具有不同心室激動順序或Delta波；② 心室起搏或順向房室折返性心動過速時，有不同的心房激動順序；③ 順向和逆向型房室折返性心動過速時最早心房和心室激動不在同一部位；④ 顯性者，竇性心律時最早心室激動與房室折返性心動過速時最早心房激動不在同一部位；⑤ 顯性旁道伴寬QRS波群室上性心動過速時，His電極為VA-VA順序，無H波；⑥ 消融過程中心房激動順序發(fā)生明顯改變，心動過速不終止；⑦ 阻斷一條旁路后發(fā)現(xiàn)另一條旁路[2-3]。本例患者在消融過程中，離斷右后間隔旁道后，V1仍見預(yù)激波，再次標測靶點，于右側(cè)游離壁處發(fā)現(xiàn)旁道，放電消融后復(fù)查電生理未再發(fā)現(xiàn)旁道。并且依據(jù)第④、⑦條也可證實為顯性雙旁道。

預(yù)激性心動過速的發(fā)生機制有多種：① 心房撲動或房性心動過速；② 逆向型房室折返性心動過速；③ 多旁道引起的環(huán)形運動型心動過速；④ 房室結(jié)折返性心動過速，伴有無辜性預(yù)激旁路[4]。

對于圖1中的寬QRS波群心動過速，其RR間期稍有不等，其最可能的傳導(dǎo)途徑包括：① 從右后間隔旁道順傳，從房室結(jié)逆?zhèn)?；?從右后間隔旁道順傳，從右側(cè)游離壁旁道逆?zhèn)?。一般情況下，房室結(jié)逆?zhèn)鞑蝗菀祝嘶颊甙l(fā)生心動過速時頻率為214次/min，屬于快頻率的心動過速，筆者認為此寬QRS波群心動過速從右側(cè)游離壁旁道逆?zhèn)鞯目赡苄砸埠艽蟆?/p>