劉婷

[摘要]嵌入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)流程是通過加入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)，優(yōu)化流程結(jié)構(gòu)，提升審計(jì)效率，實(shí)現(xiàn)PDCA質(zhì)量循環(huán)。本文介紹了某市公立醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用效果，并就該模式下存在的問題提出應(yīng)用建議。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院 風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向 風(fēng)險(xiǎn)分析 審計(jì)工具 PDCA循環(huán)

近年來，我國大型公立醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)代，

經(jīng)營規(guī)模、運(yùn)營體系不斷擴(kuò)張。新時(shí)代醫(yī)療體制改革帶來了機(jī)遇也帶來了挑戰(zhàn)，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)日益顯現(xiàn)，逐漸暴露出醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系滯后、業(yè)務(wù)管理存在漏洞以及流程銜接不暢等弊端。如何利用現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)理念幫助醫(yī)院提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平，改善運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)組織增值是新時(shí)代醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門亟待解決的問題。

一、嵌入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)特點(diǎn)

嵌入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)流程是通過加入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)，優(yōu)化流程結(jié)構(gòu)，提升審計(jì)效率，實(shí)現(xiàn)PDCA質(zhì)量循環(huán)。主要有以下特點(diǎn)：

1.增加風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)。不只對風(fēng)險(xiǎn)造成的影響及發(fā)生的可能性進(jìn)行分析，還對產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的原因及該風(fēng)險(xiǎn)影響何種目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行分析和匯總，舉一反三，甄別同類質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，以此形成PDCA循環(huán)，提高審計(jì)質(zhì)量。

2.將內(nèi)控測試環(huán)節(jié)提至風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)前。一般控制設(shè)計(jì)有效且控制測試結(jié)果也有效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并非內(nèi)部審計(jì)關(guān)注的重點(diǎn)，將控制測試環(huán)節(jié)提前可在后續(xù)環(huán)節(jié)中減少對控制測試結(jié)果有效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的相關(guān)工作，節(jié)省審計(jì)時(shí)間，提高審計(jì)效率。

3.在風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)將醫(yī)院目標(biāo)引入評估標(biāo)準(zhǔn)維度。在無法估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失大小時(shí)，可通過多維度的影響情況進(jìn)行綜合評判。主要實(shí)施路徑為“明確目標(biāo)—風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別—內(nèi)控識(shí)別—內(nèi)控測試—風(fēng)險(xiǎn)分析—風(fēng)險(xiǎn)評估—實(shí)質(zhì)性測試”，在該實(shí)施路徑中實(shí)現(xiàn)PDCA管理循環(huán)，以增強(qiáng)審計(jì)質(zhì)量，降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如圖1所示。

二、嵌入風(fēng)險(xiǎn)分析環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)具體應(yīng)用

環(huán)節(jié)一：劃分風(fēng)險(xiǎn)板塊

內(nèi)審人員首先應(yīng)明確醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)，并收集醫(yī)院審計(jì)年度的所有重點(diǎn)工作情況及未來的重點(diǎn)工作計(jì)劃，以此作為醫(yī)院總體審計(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)和審計(jì)計(jì)劃制定的基點(diǎn)，并對單位總體層面的風(fēng)險(xiǎn)板塊進(jìn)行初步劃分。

環(huán)節(jié)二：開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

1.總體層面。在進(jìn)行總體層面分析時(shí)，可采用多種分析方法，如SWOT分析、調(diào)查問卷、波特五力模型、矩陣分析法等等，樣本醫(yī)院內(nèi)審人員采用SWOT分析法（如表1所示）對醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行分析，將分析范圍與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及重點(diǎn)工作相掛鉤，并利用“環(huán)節(jié)一”中初步劃分的總體風(fēng)險(xiǎn)板塊進(jìn)行多維度分析。該分析結(jié)果可納入最終的審計(jì)報(bào)告中，為醫(yī)院管理層提供參考并輔助醫(yī)院重點(diǎn)工作計(jì)劃的修訂。

2.業(yè)務(wù)層面。在進(jìn)行業(yè)務(wù)層面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)，可將醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行匯總歸類。醫(yī)院業(yè)務(wù)包含醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理等工作流程，要實(shí)現(xiàn)全面風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)，原則上應(yīng)涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)，但迫于人員知識(shí)結(jié)構(gòu)及人手問題，樣本醫(yī)院目前僅對經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)業(yè)務(wù)流程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別，建立風(fēng)險(xiǎn)庫。

環(huán)節(jié)三：內(nèi)控識(shí)別

在流程梳理過程中識(shí)別內(nèi)部控制點(diǎn)，主要識(shí)別以下三類情況：

1.識(shí)別出設(shè)計(jì)有效的內(nèi)控點(diǎn)。即查看是否針對每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的控制點(diǎn)及其控制措施如何運(yùn)作。

2.識(shí)別出設(shè)計(jì)無效的控制點(diǎn)。如無風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)但有控制措施；或同一風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有多個(gè)控制點(diǎn)，而其中某些控制點(diǎn)作用不大。該類控制點(diǎn)可作為提升效率的改進(jìn)建議寫進(jìn)審計(jì)報(bào)告。

3.識(shí)別出無控制設(shè)計(jì)或設(shè)計(jì)無效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。樣本醫(yī)院采用穿行測試方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制點(diǎn)識(shí)別，針對每一流程選擇一筆業(yè)務(wù)，從起始環(huán)節(jié)至最終環(huán)節(jié)（通常為財(cái)務(wù)入賬環(huán)節(jié)），查看每一環(huán)節(jié)產(chǎn)生的單據(jù)，訪談每一環(huán)節(jié)的操作人員，全面了解該業(yè)務(wù)如何在各部門間流轉(zhuǎn)運(yùn)作。

環(huán)節(jié)四：內(nèi)控測試

內(nèi)控測試是為了驗(yàn)證控制措施是否按照要求得到了有效執(zhí)行。樣本醫(yī)院采用隨機(jī)抽樣的方法對各個(gè)業(yè)務(wù)流程識(shí)別出的設(shè)計(jì)有效內(nèi)控點(diǎn)進(jìn)行抽樣測試（測試底稿樣表如表2所示），測試方法包括詢問、觀察、檢查、重新執(zhí)行。

通過控制測試，樣本醫(yī)院內(nèi)審人員查找出控制執(zhí)行失效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

環(huán)節(jié)五：風(fēng)險(xiǎn)分析

將前期識(shí)別出的所有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分為兩類：一類是控制設(shè)計(jì)有效及執(zhí)行有效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；另一類是剩余風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。包括無控制設(shè)計(jì)或設(shè)計(jì)無效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（“環(huán)節(jié)三”識(shí)別出）、控制執(zhí)行失效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（“環(huán)節(jié)四”查找出）。通過對剩余風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的產(chǎn)生原因及該風(fēng)險(xiǎn)影響何種目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行分析和匯總，舉一反三，核查同類質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。

樣本醫(yī)院對風(fēng)險(xiǎn)來源分析應(yīng)用舉例如下：內(nèi)審人員對每一個(gè)流程中的剩余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行一一分析，如在分析某項(xiàng)費(fèi)用跨期記賬的原因時(shí)，發(fā)現(xiàn)是由于經(jīng)辦部門不配合，不能及時(shí)送達(dá)原始票據(jù)造成的，則應(yīng)該回到“環(huán)節(jié)二”風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別環(huán)節(jié)中，查看該經(jīng)辦部門涉及的其他流程中是否也識(shí)別出相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，舉一反三，查找同類質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，樣本醫(yī)院內(nèi)審人員將風(fēng)險(xiǎn)來源和問題進(jìn)行匯總，如圖2所示，可直觀分析對醫(yī)院整體而言造成剩余風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是什么，輔助醫(yī)院制定改進(jìn)措施。

環(huán)節(jié)六：風(fēng)險(xiǎn)評估

風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)主要是對風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣，區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)等級，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級擬定實(shí)質(zhì)性測試工作的重點(diǎn)及方向，有效分配資源，并在審計(jì)報(bào)告中將剩余風(fēng)險(xiǎn)評估情況按照審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的重要程度進(jìn)行披露。

1.設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)影響程度及發(fā)生可能性評估標(biāo)準(zhǔn)。通常對影響程度的評判都與經(jīng)濟(jì)損失大小相關(guān)，此外，樣本醫(yī)院內(nèi)審人員還將對醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響程度引入評判的維度中，在無法估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失大小的情況下可通過多維度的影響情況進(jìn)行綜合評估（如表3、表4所示）。

2.對風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評估并繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖。由于剩余風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)部審計(jì)關(guān)注的重點(diǎn)，為節(jié)省審計(jì)資源，提高效率，樣本醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員目前僅對剩余風(fēng)險(xiǎn)開展評估，具體應(yīng)用如表5所示。

將所有剩余風(fēng)險(xiǎn)評估完畢后，將各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)按風(fēng)險(xiǎn)評級繪制風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣，如風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)A1風(fēng)險(xiǎn)評級為3（其中影響程度為2，發(fā)生可能性為3），則根據(jù)坐標(biāo)圖中顯示繪制在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)（如圖3所示）。

環(huán)節(jié)七：實(shí)質(zhì)性測試

根據(jù)“環(huán)節(jié)六”中風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果確定實(shí)質(zhì)性測試工作的重點(diǎn)及方向，合理分配資源。通過實(shí)質(zhì)性測試結(jié)果驗(yàn)證前期識(shí)別的剩余風(fēng)險(xiǎn)是否準(zhǔn)確，并且在實(shí)質(zhì)性測試階段完成后，根據(jù)結(jié)果重新對風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果進(jìn)行修正。

環(huán)節(jié)八：撰寫審計(jì)報(bào)告

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告應(yīng)將前七個(gè)環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)控的總體識(shí)別情況、內(nèi)控的測試結(jié)果、按主要責(zé)任部門列出的剩余風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)質(zhì)性測試發(fā)現(xiàn)的問題以及風(fēng)險(xiǎn)分析、評估情況及審計(jì)建議一并報(bào)告。

目前公立醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)仍處于探索階段，如何健全完善的指導(dǎo)和規(guī)范是確保風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)正常開展的基本保障。此外，還需創(chuàng)新審計(jì)技術(shù)手段，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)報(bào)告的利用面，重視培育醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理理念和文化，促使醫(yī)院更加重視內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，達(dá)到內(nèi)審為組織增加價(jià)值和改善組織運(yùn)營的目標(biāo)。

（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，郵政編碼：510515，電子郵箱：250557314@qq.com）