“冬病夏治”溫陽活血膏治療心腎陽虛證冠心病心絞痛的療效和安全性

許國猛 施鈺琳

摘要目的：評價冠心病心絞痛（心腎陽虛證）患者使用三伏貼穴位貼敷療法的有效性及安全性。方法：選取2015年7月13日至8月21日三伏期間于襄陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛（心腎陽虛證）患者180例，采用中央隨機系統(tǒng)，按照1∶1∶1比例隨機分為普通觀察組、貼敷對照組和藥物貼敷組，每組60例。普通觀察組僅給予常規(guī)心絞痛治療方案進行治療；貼敷對照組患者在普通觀察組的基礎(chǔ)上于三伏日進行無藥物（淀粉）貼敷；藥物貼敷組患者在普通觀察組基礎(chǔ)上于三伏日進行溫陽活血藥物貼敷。三伏結(jié)束后觀察3組患者治療前后心電圖變化，硝酸甘油用量改變、心絞痛癥狀改變、治療前后血脂變化評定、患者血漿纖維蛋白原水平、血小板聚集率等指標(biāo)以及不良反應(yīng)情況，以及進行有效性和安全性分析。結(jié)果：與普通觀察組比較，溫陽活血膏三伏貼敷療法能有效提高臨床療效，有效改善患者臨床證候和心絞痛癥狀及心電圖改變，同時能有效減少硝酸甘油使用量。結(jié)論：三伏貼穴位貼敷對冠心病心絞痛（心腎陽虛證）患者臨床療效確切。

關(guān)鍵詞三伏貼穴位貼敷；冠心病心絞痛；心腎陽虛證；臨床療效

Comparison on Middle and Long Term Effectiveness of “Dogdays Acupoint Application” Wenyang Huoxue Paste in the Treatment of Coronary Atherosclerotic Heart Disease （Deficiency of Heart and Kidney Yang）

Xu Guomeng， Shi Yulin

（Department of Rehabilitation， Xiangyang Central Hospital， Hubei 441003， China）

AbstractObjective：To evaluate the effectiveness and safety of “Dogdays Acupoint Application” were applied in patients with coronary heart disease angina pectoris （heart kidney yang deficiency syndrome） clinical curative effect. Methods：A total of 180 cases of coronary heart disease angina pectoris patients with deficiency of heart and kidney yang were randomly divided into general therapy group， acupoint application control group and drug application group， with 60 cases in each group. General treatment group was only given conventional angina treatment； acupoint application control group was given no drugs （starch） application on the basis of general treatment group； drug application group was given Wenyang Huoxue Paste based on the normal control group. The changes of electrocardiogram （ECG）， dosage of nitroglycerin and angina symptoms， blood lipid change assessment， plasma fibrinogen concentration， platelet aggregation rate and adverse reactions were observed， and efficacy and safety were analyzed. Results：Compared with normal treatment group， “Dogdays Acupoint Application” Wenyang Huoxue Paste can effectively improve the clinical curative effect， effectively improve the clinical syndrome and angina pectoris and electrocardiogram （ECG） changes， and effectively reduce the nitroglycerin consumption at the same time. Conclusion：“Dogdays Acupoint Application” applied in patients with coronary heart disease angina pectoris （heart kidney yang deficiency syndrome） has certain clinical curative effect.

Key WordsDogdays Acupoint Application； Coronary heart disease angina pectoris； Heart kidney yang deficiency syndrome； Clinical curative effect observation

中圖分類號：R242；R541文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.014

冠心病心絞痛是一種嚴(yán)重危害人類健康的心臟病，流行病學(xué)研究顯示，在歐美發(fā)達國家心血管疾病的死亡率居首位，占死亡人數(shù)的40%～50%。我國冠心病死亡率居第3位，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們在飲食習(xí)慣上表現(xiàn)為高脂肪、高蛋白飲食等特點，而且現(xiàn)代社會生活方式表現(xiàn)為快節(jié)奏和競爭性，人們普遍存在勞累、緊張等負(fù)性壓力的增加[1]。冠心病在中醫(yī)學(xué)中并無此名稱，屬“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇。近年來，隨著患者對生命質(zhì)量要求逐漸升高，治療方案越來越多，其中穴位貼敷被廣泛應(yīng)用于臨床，本研究對三伏貼穴位貼敷對冠心病心絞痛（心腎陽虛證）患者臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2015年7月13日至8月21日三伏期間于我院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者病例。根據(jù)嚴(yán)格制定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進行病例篩選外，由我院至少2名及以上主治醫(yī)師及以上的，中醫(yī)和（或）中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床醫(yī)師進行心腎陽虛證的辨證選擇，將最終符合標(biāo)準(zhǔn)的180例患者作為本研究對象。采用中央隨機系統(tǒng)，按照1∶1∶1比例隨機分組，將患者分為普通觀察組、貼敷對照組和藥物貼敷組，每組60例。3組人口學(xué)資料、既往史、體格檢查、生命體征等一般資料及心電圖、活動平板試驗、心絞痛癥狀評分及其積分、中醫(yī)證候評分及其積分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具可比性。除脫落和剔除病例外，病例依從性均良好。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

121西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新》[2]制定。穩(wěn)定型勞累性心絞痛：每周發(fā)作心絞痛≥2次的Ⅰ級至Ⅲ級；穩(wěn)定型勞累性心絞痛分級參考“全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會”（上海）修訂《冠心病、心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

122中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻[45]制定。

13納入標(biāo)準(zhǔn)清楚了解、自愿參加本研究，并簽署知情同意書的符合冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛診斷的患者，且病史達到3個月以上；符合中醫(yī)心腎陽虛證辨證；年齡在25～70歲之間的患者，男女不限；心絞痛嚴(yán)重程度評級為Ⅰ級、Ⅱ級；心絞痛癥狀積分在6～12分之間；心電圖檢查提示普通心電圖：ST段下降≥005 mV和（或）R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置且深≥02 mV或者次極量運動試驗心電圖陽性；超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%；洗脫期后心電圖負(fù)荷試驗（ETT）陽性。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)者；急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、其他心臟疾病，甲狀腺功能亢進、更年期綜合征、重度神經(jīng)官能癥、頸椎病、食管反流及胃部疾病所致胸痛、重度心肺功能不全、合并重度高血壓、重度心律失常；合并造血系統(tǒng)、肝、腎嚴(yán)重功能障礙性疾病；精神病及精神病史；過敏體質(zhì)；合并高熱、急慢性感染；合并腦卒中和腦栓塞、周圍血管?。缓喜⒆陨砻庖呒膊?；妊娠或哺乳期婦女。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

患者自行退出；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和并發(fā)癥者；用藥量不在應(yīng)服量的80%～120%范圍內(nèi)；泄盲或緊急揭盲的病例。

16治療方法

受試者、研究者和臨床評價者均被施盲。普通觀察組僅給予常規(guī)心絞痛治療方案進行治療；貼敷對照組患者在普通觀察組的基礎(chǔ)上于三伏日進行無藥物（淀粉）貼敷；藥物貼敷組患者在普通對照組基礎(chǔ)上于三伏日進行溫陽活血藥物貼敷，溫陽活血貼膏（選用黃芪、桂枝、薤白、白芥子、炙甘草、檀香、紅花、川芎、冰片以3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶1比例研末，姜汁調(diào)制成藥膏）由我院藥劑科制備。剪成3 cm×3 cm大小，貼于內(nèi)關(guān)、膻中、虛里、心俞、腎俞、厥陰俞、三陰交，每穴1貼，每次6 h。

17觀察指標(biāo)

在治療1個月后進行療效評價，觀察3組患者治療前后心電圖變化以及硝酸甘油用量變化、治療前后血脂變化評定、患者血漿纖維蛋白原濃度、血小板聚集率等指標(biāo)變化，治療療效；觀察患者治療前后血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能，以及過敏反應(yīng)等進行安全性評價。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)

181臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[6]記載方法進行制定：患者心絞痛等主要癥狀消失，心電圖恢復(fù)為正常范圍心電圖，為顯效；患者心絞痛等主要癥狀減輕，心電圖明顯改善，為有效；患者心絞痛等主要癥狀無明顯改善，心電圖無明顯改善，為無效；患者心絞痛等主要癥狀和心電圖和治療前比較明顯加重，為加重。

182心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)心電圖恢復(fù)“正常心電圖”或“大致正?！保础罢７秶保轱@效。心電圖的ST段的降低的患者在治療后回升005 mV以上，但仍然未能達到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)上倒置T波變淺幅度≥25%以上，或表現(xiàn)為心電圖T波變?yōu)橹绷?，傳?dǎo)阻滯明顯改善為有效。心電圖基本與治療前比較無明顯改善為無效。心電圖的ST段較治療前降低，降低的幅度≥005 mV，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波進一步加深而且幅度≥25%以上，或T波從直立變平坦，T波從平坦變倒置，或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、異位心律、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[7]。

19統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 190統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

213組冠心病心絞痛療效比較治療1個月后，藥物貼敷組總有效率明顯高于普通觀察組和貼敷對照組（P<005）。見表1。

223組心電圖療效比較治療1個月后，觀察3組患者心電圖變化情況，普通觀察組治療總有效率5330%；貼敷對照組治療總有效率5500%；藥物貼敷組顯效11例，有效32例，總有效率717%，明顯高于普通觀察組和貼敷對照組（P<005）。見表2。

233組患者硝酸甘油用量比較與治療前比較，治療后3組患者硝酸甘油使用量明顯下降（P<005），治療后，與普通觀察組和貼敷對照組比較，藥物貼敷組患者硝酸甘油使用量明顯下降（P<005）。見表3。

243組血脂比較3組治療前三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；貼敷對照組除HDLC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）外，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表4。

253組血漿纖維蛋白原濃度、血小板聚集率變化比較3組經(jīng)過1個月的治療后，與治療前比較均有所改善。與貼敷對照組比較，藥物貼敷組血漿蛋白原濃度、血小板聚集率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表5。

26安全性評價治療期間3組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，3組患者的肝腎功能無損傷，血尿便常規(guī)無異常，藥物貼敷組有2例患者第1次用藥6 h后出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，停藥后皮膚瘙癢消失，第2次后未出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀。

3討論

冠心病屬于中醫(yī)中的“真心痛”“胸痹”“厥心痛”等范疇。本病病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑。病機為心脈閉阻，導(dǎo)致心脈不通的原因有氣滯、寒凝、痰濁、瘀血，而這些邪氣的產(chǎn)生源于臟腑虛損，臟腑功能失調(diào)。所以本病為本虛標(biāo)實，本虛為氣虛、陽虛、陰虛、血虛，甚或氣血陰陽俱虛；標(biāo)實以瘀血為主，漸至痰阻、痰瘀互結(jié)；或為寒邪侵心，血脈凝滯。冠心病臨床分為心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內(nèi)阻、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽虛等6種證型。但臨床的冠心病患者具有明顯的得寒加重，“能春夏，不能秋冬”等特點。因此，陽虛寒凝之證，在冠心病中更為常見[89]。

目前，三伏貼敷被全國各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用，而心血管科應(yīng)用甚少，本研究通過應(yīng)用溫陽活血貼膏三伏貼對心腎陽虛型冠心病心絞痛癥狀改善指標(biāo)、心電圖改善指標(biāo)的檢測和結(jié)果分析，揭示三伏貼敷療法（溫陽活血膏）治療心腎陽虛型冠心病心絞痛的有效性。并且通過對非藥物貼敷對心腎陽虛型冠心病心絞痛患者的癥狀是否有改善，以進一步證實患者癥狀改善是溫陽活血藥物的作用還是安慰劑作用。

溫陽活血貼膏，選用黃芪、桂枝、薤白、白芥子、炙甘草、檀香、紅花、川芎、冰片以3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶1比例研末，姜汁調(diào)制成藥膏。選穴：內(nèi)關(guān)、膻中、虛里、心俞、腎俞、厥陰俞、三陰交。方中黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，益氣固表，補氣升陽，有“補氣之長”的美稱，又擅長升舉陽氣。桂枝可溫經(jīng)通脈，散寒止痛，溫通心陽，化氣行水[10]。薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，能宣通心中之陽氣、溫散陰寒痰濁凝滯，疏通胸中氣機，具有行氣寬胸之功，為治胸痹之要藥[11]。以上3味藥物配伍，溫通心陽，散寒開胸。白芥子，溫肺豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛。炙甘草，益氣復(fù)脈。檀香，辛香溫通，長于宣暢胸膈氣機，散寒止痛。紅花，入心、肝血分，既能活血通經(jīng)，又能散瘀止痛，現(xiàn)代藥理研究，其能抑制血小板聚集，增強纖維蛋白溶解酶活性，能夠增加冠脈血流量及心肌營養(yǎng)性血流量[12]。川芎，既能活血，又能行氣，為“血中氣藥”，本品辛散溫通，走而不守，能上行顛頂，下行血海，旁通四肢，本品提取物有擴張冠脈，增加冠脈血流量，降低心肌氧耗，降低血小板表面活性，抑制血小板聚集等作用[13]。冰片“性走而不守”，有開竅止痛之功效，其能延長小鼠耐缺氧的時間，抗心肌缺血。姜汁，辛溫透表，其含有多種揮發(fā)油，可以增加皮膚通透性，方便藥物透達經(jīng)絡(luò)，以上合配為貼膏，起到溫通心陽，活血通脈之功效[14]。

內(nèi)關(guān)、膻中、虛里、心俞、腎俞、厥陰俞、三陰交均為心腎要穴，將溫陽活血膏于三伏之時用于冠心病心絞痛，心腎陽虛患者的治療，觀察其臨床療效。研究結(jié)果顯示，與普通觀察組比較，溫陽活血膏三伏貼敷療法能有效提高臨床療效，有效改善患者臨床證候和心絞痛癥狀及心電圖改變，同時能有效減少硝酸甘油劑量。

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（2017-06-01收稿責(zé)任編輯：芮莉莉）