宋曉萍 張寧欣 王健 朱元祺 楊德勝

中圖分類號 R978.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）04-0478-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.12

摘 要 目的：分析青島地區(qū)3家“三甲”醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌碳青霉烯酶的基因型，為臨床防控和治療耐藥菌感染提供參考。方法：收集2013年1月-2016年6月青島地區(qū)3家“三甲”綜合性醫(yī)院ICU分離的耐亞胺培南肺炎克雷伯菌（IRKP）、耐亞胺培南銅綠假單胞菌（IRPA）、耐亞胺培南鮑曼不動桿菌（IRAB）各60株，采用紙片擴散法進行藥敏試驗；采用Carba NP試驗確證其碳青霉烯酶表型；采用聚合酶鏈反應(yīng)法擴增其碳青霉烯酶基因，應(yīng)用雙脫氧鏈終止法進行雙向測序，并與GenBank數(shù)據(jù)庫進行Blast比對。結(jié)果：3種耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌對哌拉西林、頭孢唑林、亞胺培南西司他丁鈉、慶大霉素等大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥率均較高，但對多黏菌素B敏感（耐藥率均為0）。180株耐藥菌株中，A、B、D類碳青霉烯酶陽性菌株分別有52、13、39株，檢出率分別為28.89%、7.22%、21.67%。檢出KPC-2、IMP-1、VIM-2、OXA-23基因的分別有52株（IRKP）、4株（IRPA）、8株（IRPA 7株、IRAB 1株）、39株（IRAB），檢出率分別為28.89%、2.22%、4.44%、21.67%；未檢出IMP-2、VIM-1、NDM-1、OXA-24、OXA-58基因。Blast比對結(jié)果顯示，上述檢出基因與GenBank數(shù)據(jù)庫中的已知基因100%同源。結(jié)論：該地區(qū)3家“三甲”醫(yī)院ICU耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌的耐藥情況嚴重，對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物的敏感度均較低。檢出的主要基因型包括KPC-2（肺炎克雷伯菌）、OXA-23（鮑曼不動桿菌）、IMP-1和VIM-2（銅綠假單胞菌）。

關(guān)鍵詞 青島地區(qū)；“三甲”醫(yī)院；重癥監(jiān)護病房；耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌；碳青霉烯酶；Carba NP試驗；KPC基因；VIM基因；NDM基因；OXA基因

ABSTRACT OBJECTIVE： To analyze carbapenemases genotype of imipenem-resistant Gram-negative bacilli in intensive care unit （ICU） of 3 third grade class A hospitals from Qingdao area， so as to provide reference for drug-resistant bacteria infection prevention and treatment in clinic. METHODS： From Jan. 2013 to Jun. 2016， each 60 strains of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae （IRKP）， imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa （IRPA） and imipenem-resistant Acinetobacter baumanii （IRAB） were collected from 3 third grade class A hospitals from Qingdao area. Drug sensitivity test was performed by using Kirby-Bauer method. Phenotypes of carbapenemases were determined by Carba NP trial. PCR was applied to amplify carbapenemase gene； Sanger seqnencing method was adopted for bi-directional sequencing； Blast comparison with GenBank database was conducted. RESULTS： Three kinds of imipenem-resistant Gram-negative bacilli showed high drug resistance to majority commonly used antibiotics as piperacillin，cefazolin， imipenem and cilastatin sodium，gentamicin，etc.，but were sensitive to polymyxin B （resistance rate of 0）. Among 180 drug-resistant strains， there were 52 strains of class A carbapenems，13 strains of class B carbapenems and 39 strains of class D carbapenems； the detection rates of them were 28.89%， 7.22% and 21.67%， respectively. There were 52 strains of KPC-2 gene （IRKP）， 4 strains of IMP-1 gene （IRPA）， 8 strains of VIM-2 gene （7 strains of IRPA， 1 strain of IRAB）， 39 strains of OXA-23 gene （IRAB）； the detection rates of them were 28.89%， 2.22%， 4.44%， 21.67%； all strains were not detected IMP-2， VIM-1， NDM-1， OXA-24， OXA-58 genes. Results of Blast comparison showed that above detected genes were absolutely homology with the corresponding genes in GenBank database. CONCLUSIONS： Drug resistance of imipenem-resistant Gram-negative bacilli in ICU of 3 third grade class A hospitals is serious in this region， which are nearly no-sensitive to most of commonly used antibiotics in clinic. Main genotypes included KPC-2 （K. pneumoniae）， OXA-23 （A. baumanii） and IMP-1 and VIM-2 （P. aeruginosa）.

KEYWORDS Qingdao area； Third grade class A hospital； Intensive care unit； Imipenem-resistant Gram-negative bacilli； Carbapenemases； Carba NP test； KPC gene； VIM gene； NDM gene； OXA gene

耐碳青霉烯類抗菌藥物的菌株是目前全球抗感染治療的最大威脅，因其碳青霉烯酶的編碼基因大多數(shù)由質(zhì)粒介導，可在細菌之間水平轉(zhuǎn)移，導致了菌株耐藥基因的進化，使其在多個國家和地區(qū)爆發(fā)流行[1]。美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2015年版藥敏標準引入Carba NP試驗[2]，這是一種新型的碳青霉烯酶表型檢測方法。本研究中采用Carba NP試驗替代以往的改良Hodge試驗進行碳青霉烯酶表型的篩查，旨在對青島地區(qū)3家“三甲”醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）臨床分離的耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌的耐藥特征、碳青霉烯酶表型及基因型進行研究，為臨床防控和治療耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌感染提供理論依據(jù)，也為革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南耐藥機制的深入研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年1月-2016年6月青島地區(qū)3家“三甲”綜合性醫(yī)院ICU臨床分離的耐亞胺培南肺炎克雷伯菌（Imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae，IRKP）、耐亞胺培南銅綠假單胞菌（Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginos，IRPA）和耐亞胺培南鮑曼不動桿菌（Imipenem-resistant Acinetobacter baumannii，IRAB）各60株，共180株（排除同一患者檢出的重復(fù)菌株）。菌株均來源于患者的血液標本。用無菌鑷子夾取紙片刮取已純化的上述菌株菌落4～5個，放入凍存管內(nèi)，密封后貼上標簽，置于-20 ℃冰箱中冷凍保存。

1.2 材料

VITEK?2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套GNI鑒定卡（法國生物梅里埃公司）；MIT-P型多點接種儀（日本Sakuma公司）；Tanon EPS-100型電泳儀（北京原平皓生物技術(shù)有限公司）；PTC-200型擴增儀（美國伯樂公司）；GelDoc 2000型凝膠成像系統(tǒng)（美國Bio-Rad公司）；ABI377型全自動DNA測序儀（美國ABI公司）；Vortex-Gebie 2型渦旋振蕩器（美國SI公司）。

藥敏試驗所用的19種抗菌藥物藥敏紙片均購自英國Oxoid公司；10 mmol/L七水硫酸鋅（ZnSO4·7H2O）溶液、0.5%酚紅溶液、0.1 mol/L氫氧化鈉（NaOH）溶液、0.003 mol/L乙二胺四乙酸（EDTA）溶液、他唑巴坦對照品（批號：160211；純度：≥98%）均購自上海恒遠生物科技有限公司；注射用亞胺培南西司他丁鈉（美國Merck Sharp & Dohme Corp.，注冊證號：國藥準字J20130123，規(guī)格：亞胺培南500 mg和西司他丁500 mg）；細菌總蛋白抽提試劑（美國Thermo公司）；哥倫比亞血瓊脂、5%馬血平板（法國生物梅里埃公司）；聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase chain reaction， PCR）試劑盒（批號：160113）、DNA凝膠回收試劑盒（批號：160223）均購自大連TaKaRa生物工程有限公司；引物由南京金思瑞生物科技有限公司合成。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供。

1.3 藥敏試驗

所有操作均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）[3]進行。采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套GNI卡進行菌種鑒定；采用紙片擴散法（Kirby-Bauer，K-B）進行藥敏試驗，其結(jié)果判定參照CLSI 2015年的標準[2]。

1.4 碳青霉烯酶表型篩查試驗

采用Carba NP法，具體步驟參考文獻[4]。配制A、B、C、D 4種溶液。其中，A液：取0.5%酚紅溶液2 mL，加至純水16.6 mL中，加入10 mmol/L ZnSO4·7H2O溶液180 mL，使用0.1 mol/L NaOH溶液調(diào)pH值至7.8±0.1；B液為A液+亞胺培南西司他丁鈉（后者最終質(zhì)量濃度為6 mg/mL）；C液為A液+亞胺培南西司他丁鈉+他唑巴坦（亞胺培南西司他丁鈉、他唑巴坦的最終質(zhì)量濃度分別為6、4 mg/mL）；D液為A液+亞胺培南西司他丁鈉+EDTA（亞胺培南西司他丁鈉、EDTA的最終質(zhì)量濃度分別為6 mg/mL、0.003 mol/L）。用1 μL取菌環(huán)從血平板上挑取受試菌株（已于37 ℃下培養(yǎng)24 h），加至含細菌總蛋白抽提試劑100 μL的檢測管A～D中，振蕩混勻5 s。將A、B、C、D液各100 μL依次加至上述檢測管中，于37 ℃下孵育，每10 min觀察并記錄顏色變化，直至孵育2 h結(jié)束。當檢測管內(nèi)液體顏色由紅色或紅橙色變?yōu)闇\橙色、深黃色或黃色時，為碳青霉烯酶表型篩查陽性。具體判定標準[4]——B、D檢測管顏色發(fā)生改變，而A、C檢測管顏色不變，則為A類碳青霉烯酶；B、C檢測管顏色發(fā)生改變，而A、D檢測管顏色不變，則為B類碳青霉烯酶；B、C、D檢測管顏色發(fā)生改變，而A檢測管顏色不變，則為D類碳青霉烯酶。

1.5 碳青霉烯酶基因型檢測

采用煮沸法提取細菌DNA，采用PCR法對碳青霉烯酶基因進行擴增。OXA-23、OXA-24、OXA-58反應(yīng)條件及引物參照文獻[5]，IMP、VIM反應(yīng)條件及引物參照文獻[6]；KPC-2、NDM-1反應(yīng)條件及引物參照文獻[7]，各基因PCR引物序列與擴增產(chǎn)物長度見表1。OXA-23、OXA-24、OXA-58擴增條件為94 ℃預(yù)變性5 min；94 ℃變性1 min，57 ℃退火40 s，72 ℃延伸45 s，共30個循環(huán)；72 ℃再延伸7 min。IMP、VIM擴增條件為94 ℃預(yù)變性3 min；94 ℃變性1 min，57 ℃退火1 min，72 ℃延伸2 min，共35個循環(huán)；72℃再延伸7min。KPC-2、NDM-1擴增條件為94 ℃預(yù)變性5 min；94 ℃變性30 s，50 ℃退火30 s，72 ℃延伸1 min，共35個循環(huán)；72 ℃再延伸10 min。所有擴增產(chǎn)物均經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳后置凝膠成像系統(tǒng)上觀察。

電泳完成后，回收純化的DNA片段，使用全自動DNA測序儀，采用雙脫氧鏈終止法（Sanger測序法）進行雙向序列測定。測序由上海英駿生物技術(shù)有限公司完成，測序結(jié)果在GenBank數(shù)據(jù)庫（http：//www.ncbi.ulm.nih.gov/blast）中進行Blast比對分析。

1.6 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.4軟件對藥敏試驗數(shù)據(jù)進行處理。

2 結(jié)果

2.1 180株ICU耐藥菌株對常用抗菌藥物的耐藥情況

在檢測的19種臨床常用抗菌藥物中，IRKP除對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和多黏菌素B的敏感度相對較高（耐藥率分別為50.00%、0）外，對其余17種抗菌藥物的耐藥率均≥70%；IRPA除對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星、環(huán)丙沙星和多黏菌素B的敏感度相對較高（耐藥率≤55.00%）外，對其余多種抗菌藥物的耐藥率均在65%以上；IRAB對其中11種抗菌藥物耐藥（耐藥率=100%），僅對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和多黏菌素B的敏感度相對較高（耐藥率分別為53.33%、0），詳見表2。

2.2 碳青霉烯酶表型篩查結(jié)果

180株耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌碳青霉烯酶表型篩查結(jié)果顯示，A類酶陽性菌株有52株，B類酶陽性菌株有13株，D類酶陽性菌株有39株，總檢出率分別為28.89%、7.22%、21.67%；其余76株菌株碳青霉烯酶表型篩查結(jié)果均呈陰性，詳見表3。

2.3 碳青霉烯酶基因檢測結(jié)果

檢測結(jié)果顯示，共有52株菌株（IRKP）檢出KPC-2基因，4株（IRPA）檢出IMP-1基因，8株（IRPA 7株、IRAB 1株）檢出VIM-2基因，39株（IRAB）檢出OXA-23基因（電泳圖見圖1～圖4），檢出率分別為28.89%、2.22%、4.44%和21.67%；IMP-2、VIM-1、NDM-1、OXA-24和OXA-58基因均未檢出，詳見表4。

2.4 PCR產(chǎn)物測序結(jié)果

采用簡單隨機抽樣法選取2個KPC-2、2個OXA-23、1個IMP-1和1個VIM-2陽性擴增產(chǎn)物進行序列測定及比對。Blast比對結(jié)果顯示，KPC-2、OXA-23、IMP-1和VIM-2基因與Genbank數(shù)據(jù)庫中的已知基因100%同源。

3 討論

本研究以2013年1月-2016年6月青島市的3家“三甲”綜合性醫(yī)院ICU臨床分離的180株耐亞胺培南菌株為研究對象，這3家醫(yī)院從地域上包含了該市的市南區(qū)、市北區(qū)、黃島區(qū)和嶗山區(qū)，基本可體現(xiàn)該地區(qū)的流行趨勢。亞胺培南于1985年經(jīng)美國FDA批準上市，是第1個獲批用于臨床的碳青酶烯類藥物，也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的碳青霉烯類藥物；隨著其臨床使用的日益廣泛，耐亞胺培南菌株的分離率逐年增高[8]。本研究顯示，3家醫(yī)院ICU分離的耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌的耐藥情況嚴重，其中IRKP對除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多黏菌素B外的其他臨床常用藥物的耐藥率均≥70%，IRPA對除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星、環(huán)丙沙星、多黏菌素B外的其他臨床常用藥物的耐藥率均在65%以上，而IRAB對除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多黏菌素B等11種臨床常用藥物均耐藥，這與胡付品等[8]的報道基本一致。本研究顯示，臨床分離出的180株耐亞胺培南菌株均對多黏菌素B敏感（耐藥率=0）。多黏菌素B是1947年首次成功分離的肽類抗菌藥物，主要作用于細菌細胞膜，為慢效殺菌劑，其不良反應(yīng)（腎毒性和神經(jīng)毒性）明顯，但由于其抗菌作用強且不易產(chǎn)生耐藥性，故當菌株對其他抗菌藥物耐藥或療效不佳時，可選用多黏菌素B；此外，因其腎毒性大，故重癥患者尤其是腎功能不全者應(yīng)在密切監(jiān)測血肌酐和尿素氮水平的情況下謹慎使用[9]。

碳青霉烯酶是能夠水解碳青霉烯類藥物的一類β-內(nèi)酰胺酶，包括Ambler分子分類中的A、B、D三大類（KPC-2型A類酶基因，IMP-1、IMP-2、VIM-1、VIM-2、NDM-1型B類酶基因，OXA-23、OXA-24、OXA-58型D類酶基因），故本研究針對上述三大類碳青霉烯酶的主要基因型分別設(shè)計了9組引物進行PCR擴增。

肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥機制呈現(xiàn)多樣化特點，主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrum-beta-lactam- ases，ESBLs）合并膜孔道蛋白缺失、主動外排泵增強致外排量增多等[10]，其中產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶是導致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要原因[11]。該類酶能水解包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在內(nèi)的多種抗菌藥物[11]。KPC基因共有11種分型（1～11），以KPC-2最為常見[12]。臨床分離的耐藥菌株常規(guī)進行KPC-2基因篩查可為該類菌株防控措施的制訂提供參考，對本地區(qū)流行病學的調(diào)查具有重大意義[12]。本研究中，60株IRKP經(jīng)Carba NP試驗進行碳青霉烯酶表型篩查，有52株菌株呈A類酶陽性，基因擴增結(jié)果顯示52株菌株均攜帶KPC-2基因，這與趙曉杰、張麗等[13-14]的報道基本相符。

銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥機制復(fù)雜，主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜孔蛋白D2（Outer membrane porin D2，OprD2）缺失或表達減少、生物膜的形成、藥物主動外排泵的過度表達等，產(chǎn)生碳青霉烯酶是銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥的重要機制，其中B類β-內(nèi)酰胺酶是銅綠假單胞菌產(chǎn)生的最主要的碳青霉烯酶[15]。B類β-內(nèi)酰胺酶又稱金屬β-內(nèi)酰胺酶（Metallo-beta-lactamase，MBL），簡稱金屬酶，該類酶由染色體、質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子介導，能水解除單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物以外的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類藥物，其活性不被常見的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸、他唑巴坦、舒巴坦）所抑制，但可被EDTA、巰基乙酸等抑制。因此，MBL可使包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類以及克拉維酸、他唑巴坦和舒巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在內(nèi)的臨床常用藥物產(chǎn)生耐藥。由于目前尚缺乏有效的酶抑制劑，MBL已成為臨床抗感染治療的一大棘手問題[16]。本研究中，60株IRPA經(jīng)Carba NP試驗進行碳青霉烯酶表型篩查，有12株菌株呈B類酶陽性，檢出率為20.00%（12/60）；經(jīng)PCR擴增后，MBL基因陽性的有11株，其中4株為IMP-1，7株為VIM-2，而IMP-2、VIM-1、NDM-1均未檢出，提示MBL的產(chǎn)生是本地區(qū)銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥的重要機制之一，且基因型以IMP-1和VIM-2為主。攜帶這2種基因的耐藥菌株除對亞胺培南西司他丁鈉耐藥外，對其他常用抗菌藥物也表現(xiàn)出高度的耐藥性。但12株B類酶陽性菌株中，有1株并未檢出具體的耐藥基因，考慮其他類型MBL編碼基因（SPM、GIM、SIM等）存在的可能。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，有一部分耐藥菌株雖對亞胺培南西司他丁鈉耐藥，但Carba NP試驗及相關(guān)耐藥基因檢測均為陰性（藥敏試驗結(jié)果顯示所有IRPA均對亞胺培南西司他丁鈉耐藥，但并非所有菌株都產(chǎn)碳青霉烯酶），提示本地區(qū)耐亞胺培南銅綠假單胞菌株可能還存在其他的耐藥機制（如OprD2缺失或表達減少、生物膜的形成、藥物主動外排泵的過度表達等）[15]，故有待于進一步的研究。

鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥機制包括產(chǎn)碳青霉烯酶、青霉素結(jié)合蛋白改變、藥物主動外排泵的過度表達、膜孔道蛋白的缺失等，而碳青霉烯酶的產(chǎn)生是其中最主要的耐藥機制，鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶主要為B和D類[17]。本研究經(jīng)Carba NP試驗確證60株IRAB中，有39株呈D類酶陽性，擴增結(jié)果顯示其均攜帶OXA-23基因；有1株呈B類酶陽性，攜帶VIM-2基因；而OXA-24、OXA-58、IMP-1、IMP-2、NDM-1均未檢出。提示OXA-23基因及其編碼的碳青霉烯酶可能是本地區(qū)鮑曼不動桿菌對亞胺培南藥物耐藥的重要機制之一，這與文獻[18-19]報道一致。攜帶OXA-23及VIM-2基因的鮑曼不動桿菌除對亞胺培南西司他丁鈉耐藥外，對其他藥物也表現(xiàn)出較強的耐藥性。

本課題組采用Carba NP試驗進行碳青霉烯酶表型篩查，該方法較改良Hodge試驗具有如下優(yōu)勢：一方面，試驗操作簡便、檢測快速、費用少，且對人員、技術(shù)要求不高，有助于該法在各類實驗室的普及；另一方面，該法具有更高的敏感度和特異性，檢測結(jié)果更為可靠[20]。Carba NP試驗有利于產(chǎn)酶菌株的早發(fā)現(xiàn)、早防范，可在醫(yī)院感染的控制中發(fā)揮獨特的作用。耐藥基因的水平散播是耐藥菌株臨床分離率驟增的重要原因，臨床感染和控制部門應(yīng)加強監(jiān)控與防范耐亞胺培南菌株在醫(yī)院內(nèi)的爆發(fā)和流行。

綜上所述，該地區(qū)3家“三甲”醫(yī)院ICU耐亞胺培南革蘭氏陰性桿菌的耐藥情況嚴重，對絕大多數(shù)臨床常用抗菌藥物的敏感度均較低。碳青霉烯酶基因的存在及其編碼的碳青霉烯酶是革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南耐藥的重要機制之一，其中KPC-2和OXA-23分別是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的碳青霉烯酶基因型，而IMP-1和VIM-2則是銅綠假單胞菌的碳青霉烯酶基因型。本研究發(fā)現(xiàn)，尚有部分耐亞胺培南菌株碳青霉烯酶表型篩查及基因檢測結(jié)果均為陰性，提示可能還存在其他耐藥機制，仍有待于后續(xù)深入研究。

參考文獻

[ 1 ] GUPTA N， LIMBAGO BM， PATEL JB，et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae： epidemiology and prevention[J]. Clin Infect Dis， 2011， 53（1）： 60-67.

[ 2 ] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimierobial susceptibility testing：twenty- fifth informational supplement：M100-S25[S]. 2015-01-30.

[ 3 ] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006： 715-9201.

[ 4 ] 何京，于宏偉，馮軍花，等. CarbaNP試驗用于檢測產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的研究[J]. 中華微生物學和免疫學雜志，2016，36（2）：285-289.

[ 5 ] JEON BC， JEONH SH， BAE IK，et al. Investgation of a nosocomial outbreak of impenem resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA-23 β-lactamase in Korea[J]. J ClinMicrobiol， 2005，43（5）： 2241-2245.

[ 6 ] 侯盼飛，應(yīng)春妹，汪雅萍，等. 耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶研究[J].中國感染與化療雜志，2010，10（4）：285-289.

[ 7 ] 何京，于宏偉，馮軍花，等. Carba NP試驗用于檢測產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的研究[J].中華微生物學和免疫學雜志，2016，36（2）：155-158.

[ 8 ] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365- 374.

[ 9 ] KALLEL H， BAHLOUL M， HERGAFI L， et al. Colistin as a salvage therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in the ICU[J]. Int J Antimicrob Agents， 2006， 28（4）： 366-369.

[10] 楊麗君， 陳堅， 楊燕，等. 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌基因型檢測和同源性分析[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2013，36（4）：318-323.

[11] MA L，SIU LK，LIN JC，et al. Updated molecular epidemiologyof carbapenem-non-susceptible Escherichia coli in Taiwan： first identification of KPC-2 or NDM-1-producing E. coli in Taiwan[J]. BMC Infect Dis，2013. DOI： 10.1186/1147-2334-13-599.

[12] 劉婧嫻，俞靜，劉瑛. 產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐藥基因及流行病學研究進展[J]. 中國感染與化療雜志，2015，15（1）：91-96.

[13] 趙曉杰，鄧麗華，施德仕，等.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（17）：3851-3853.

[14] 張麗，朱元祺，張小兵，等.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的耐藥基因檢測[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（23）：5734-5736.

[15] 肖增璜，石磊，彭毅，等. 耐亞胺培南的銅綠假單胞菌整合子基因研究[J].中國抗生素雜志，2008，33（3）：160- 163、171.

[16] 胥琳琳，陳宗寧.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的耐藥性分析及金屬β-內(nèi)酰胺酶的檢測[J].檢驗醫(yī)學與臨床， 2012，9（5）：558-559.

[17] 毛璞，邱桂霞，葉丹，等.重癥監(jiān)護病房碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制及同源性分析[J].中國感染與化療雜志，2012，12（6）：449-452.

[18] 楊毓芳，許小敏，陳琳，等.鮑氏不動桿菌醫(yī)院感染株耐碳青酶烯類藥物的耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（7）：904-907.

[19] 鄧德耀，袁文麗，吳迪，等.重癥監(jiān)護病房耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶基因型的檢測[J].昆明醫(yī)科大學學報，2015，36（7）：62-66.

[20] VASOO S， CUNNINGHAM SA， KOHNER PC，et al. Comparison of a novel，rapid chromogenic biochemical assay， the Carba NP test， with the modified Hodge test for detection of carbapenemase-producing Gram-negative bacilli[J]. J Clin Microbiol， 2013， 51（9）： 3097-3101.

（收稿日期：2017-02-27 修回日期：2017-12-12）

（編輯：張元媛）