周敏

摘 要：契約學(xué)習(xí)是指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。本文通過對契約學(xué)習(xí)教學(xué)方法實施的闡述，探討契約學(xué)習(xí)教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用。目的是指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會綜合利用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，建構(gòu)解決臨床實際問題的新知識，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力。

關(guān)鍵詞：契約學(xué)習(xí)；教學(xué)法；內(nèi)科護(hù)理學(xué)；教學(xué)

1、契約學(xué)習(xí)法的實施

護(hù)理專業(yè)實踐教學(xué)以實習(xí)小組為單位在教學(xué)醫(yī)院各個?？撇》枯啌Q實習(xí)。實習(xí)小組學(xué)生每進(jìn)入一個新的?？撇》繒r，教師綜合實習(xí)生所在?？撇》坎∪瞬±械募膊栴}，作為契約學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容，融教學(xué)情境、專業(yè)學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)于一體。下面以高護(hù)學(xué)生在心血管內(nèi)科實習(xí)中學(xué)習(xí)心肌梗塞病人的護(hù)理為例，說明契約學(xué)習(xí)教學(xué)法的實施程式。

1.1契約學(xué)習(xí)法的準(zhǔn)備

1.診斷學(xué)習(xí)需求。教師采用病例形式作為契約學(xué)習(xí)內(nèi)容并開展契約學(xué)習(xí)教學(xué)法。病例內(nèi)容：男性，57歲，有心絞痛病史7年。4小時前無明顯原因突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，連續(xù)含服3片硝酸甘油疼痛仍不緩解，并伴有惡心、嘔吐，因疼痛難以忍受且持續(xù)不緩解而入院。查體示：BP90/60mmHg，HR110/分，有室早每分鐘2次，心尖部第一心音減弱。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)Q波寬而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指腸潰瘍14年，近日時發(fā)作。問題：（1）提出初步診斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫一份護(hù)理病歷。（2）運用發(fā)病機制，說明臨床病理聯(lián)系。（3）為支持診斷，患者需進(jìn)行的一項重要檢查是什么？檢查結(jié)果的臨床意義。（4）說明硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。（5）說明并畫出V1-V5導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導(dǎo)聯(lián)異常心電圖所代表的臨床意義。

教師首先對病例涉及問題關(guān)聯(lián)知識點以小組為單位閉卷考核，涉及的技能操作項目要求學(xué)生在團(tuán)隊成員面前單獨操作。由教師和學(xué)生共同評價學(xué)生解決病例涉及問題目前所具有的能力。然后學(xué)生根據(jù)病例中提到的系列問題，依據(jù)自己的學(xué)習(xí)需要，確定需要解決的問題請求教師幫助。最后教師依據(jù)學(xué)生需要的知識、能力與自身已經(jīng)具有的知識、能力之間的差距設(shè)定教學(xué)起點。

2.確立學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)即學(xué)生期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容在學(xué)習(xí)后達(dá)到掌握知識的程度或應(yīng)用知識的能力。按照布魯姆掌握學(xué)習(xí)教學(xué)理論，確立三個學(xué)習(xí)目標(biāo)。①知識目標(biāo)：記憶心肌梗塞概念；熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)，生理功能；正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)波形及心絞痛、心肌梗塞心電圖波形的演變過程；理解發(fā)病機制、病理變化并能用原理解釋臨床表現(xiàn)。②能力目標(biāo)：掌握知識后能綜合運用問題涉及多門教材的知識點，分析問題的性質(zhì)后提出護(hù)理診斷。③技能目標(biāo)：實施護(hù)理措施中能夠規(guī)范地完成各項技能操作，掌握治療心肌梗塞常用的藥物劑量、作用、副作用，并能夠準(zhǔn)確判斷療效。

1.2契約學(xué)習(xí)法的實施

1.教師導(dǎo)學(xué)。導(dǎo)學(xué)的實質(zhì)是教會學(xué)生怎樣掌握需要知道的知識，訓(xùn)練學(xué)生解決問題的思維方式。教師在正式導(dǎo)學(xué)前將編寫好的知識提綱發(fā)給學(xué)生，并提出在要求的時間內(nèi)學(xué)生應(yīng)該達(dá)到的學(xué)習(xí)質(zhì)量。教師導(dǎo)學(xué)采取個別指導(dǎo)與集中授課相結(jié)合的形式，首先，教師結(jié)合學(xué)習(xí)契約中所提出的問題，應(yīng)用人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識的縱向聯(lián)系方法，詳盡講解問題所揭示的概念、分析問題發(fā)生的原因及發(fā)展規(guī)律。其次，講解心肌梗塞時心臟結(jié)構(gòu)改變和功能變化，解釋病變時各種臨床表現(xiàn)，建立現(xiàn)象——本質(zhì)間邏輯關(guān)系。最后，應(yīng)用《藥理學(xué)》、《健康評估》知識的橫向聯(lián)系方法指導(dǎo)學(xué)生理解硝酸甘油不能緩解病情和心電圖波形變化的原理。指導(dǎo)學(xué)生從心肌細(xì)胞的成份——心肌酶的變化查病變程度，作為說明心肌病變程度的證據(jù)。幫助學(xué)生應(yīng)用綜合知識，建立以結(jié)構(gòu)、功能、病變、臨床表現(xiàn)、藥物治療、心電圖監(jiān)測、診斷、護(hù)理一系列知識點構(gòu)成的知識網(wǎng)絡(luò)。

2.學(xué)生自學(xué)。學(xué)生明確學(xué)習(xí)契約中要求解決的全部問題，根據(jù)教師導(dǎo)學(xué)指點的學(xué)習(xí)思路分四個步驟學(xué)習(xí)。①分析問題。病例中給出的條件如心前區(qū)疼痛，硝酸甘油不能緩解，伴隨癥狀，心臟體征，心電圖異常變化等問題與需要解決的十個問題之間是知識的上位與下位關(guān)系；病例給出的全部問題之間均是并列關(guān)系；藥學(xué)知識、心電圖知識與并列的其它問題之間又是學(xué)科之間交叉關(guān)系。②按照護(hù)士崗位工作程序按階段完成學(xué)習(xí)問題。學(xué)習(xí)過程中針對每個學(xué)習(xí)問題關(guān)聯(lián)多本醫(yī)學(xué)教材章節(jié)中的知識點，掌握每個關(guān)聯(lián)的知識點概念和原理，然后對多個知識點按照解決問題的需要進(jìn)行歸納和概括。應(yīng)用整合后的知識體系對需要解決的問題用醫(yī)學(xué)術(shù)語闡釋，達(dá)到頓悟后提出解決問題的初步方案。

2、契約學(xué)習(xí)法教學(xué)效果評價

2.1.評價方式。教師按照學(xué)習(xí)契約中設(shè)定的問題和評價標(biāo)準(zhǔn)，評價學(xué)生信守承諾完成契約中專業(yè)知識掌握的程度和擁有專業(yè)能力的狀態(tài)?？己朔绞接校?）口頭報告。占總分值15%，考查學(xué)生面臨工作情境時對問題的分析、工作安排和決策的語言表達(dá)能力。（2）病例分析及醫(yī)療文件的書寫。病例分析占總分值30%，按步驟設(shè)定分?jǐn)?shù)，考查學(xué)生應(yīng)用基本知識分析病情，做出決定的能力。醫(yī)療文件書寫占總分值15%，按條款設(shè)定分?jǐn)?shù)，考查學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫醫(yī)療文件的規(guī)范程度。

2.2.實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)依據(jù)及等級：一級，合格。能夠提出初步診斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范書寫護(hù)理病歷。并且運用發(fā)病機制，解釋出臨床病理聯(lián)系。二級，良好。在完成一級水平基礎(chǔ)上，能夠提出為支持診斷需進(jìn)行的心肌酶譜和心電圖檢查，在心電圖監(jiān)護(hù)時能夠說明并畫出V1-V5導(dǎo)聯(lián)正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導(dǎo)聯(lián)異常心電圖所代表的臨床意義；解釋心肌酶變化和心肌梗塞病情的關(guān)系；說明治療用藥硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。三級，優(yōu)秀。在完成二級水平基礎(chǔ)上，面對指導(dǎo)老師和小組同學(xué)簡述心肌梗塞的治療原則，用醫(yī)療術(shù)語寫出患者的主要護(hù)理診斷，說明并實際操作護(hù)理措施，動手描記心電圖后能夠判斷結(jié)果，規(guī)范操作肌肉注射，靜脈注射，吸氧術(shù)。四級，在三級水平基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展提出有意義的見解或發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理操作技能，十分優(yōu)秀。

綜上所述，契約學(xué)習(xí)以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，完善專業(yè)能力為目的。教師創(chuàng)設(shè)積極進(jìn)取，團(tuán)結(jié)向上的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)學(xué)生勤奮刻苦，求真求實的求知態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)，訓(xùn)練學(xué)生優(yōu)化的思維模式、準(zhǔn)確規(guī)范的操作技術(shù)。這些學(xué)習(xí)過程鍛煉了學(xué)生學(xué)習(xí)能力，有助于完成素質(zhì)教育和職業(yè)能力發(fā)展的和諧統(tǒng)一，適應(yīng)社會對護(hù)士的崗位要求。