雷啟凱

北京通達(dá)法正司法鑒定中心，北京 100166

一、案例

(一)案例資料

某男，49歲，于某年6月5日因車禍致頭面部損傷，傷后就診醫(yī)院查體：顏面部大面積皮膚擦傷，鼻根部可見一長約1cm創(chuàng)口，深達(dá)骨質(zhì)，活動出血。左側(cè)小腿可見皮膚擦傷。輔助檢查：雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、下壁，左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)，鼻骨骨折、頜面部多發(fā)骨折。診療經(jīng)過：行上頜骨額突顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

(二)法醫(yī)學(xué)檢驗

雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼球各方向活動靈活。鼻背部略向右偏曲，鼻通氣尚可。左側(cè)鼻翼見約1cm×0.5cm皮膚缺損，張口受限。顏面部散在擦傷傷細(xì)小瘢痕。CT示：雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、下壁、左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)、雙側(cè)鼻骨、雙側(cè)上頜骨額突、鼻中隔、雙側(cè)篩竇紙板、雙側(cè)上頜竇各壁、右側(cè)蝶骨、左側(cè)顴弓可見骨折線，骨折斷端移位(見圖1、2)。

二、討論

(一)眼眶骨折類型和損傷特點

眼眶基本呈四面錐形，分為眶尖、眶頂、眶內(nèi)壁、眶外壁、眶底?？舻乃谋诤癖〔坏?，內(nèi)側(cè)壁最薄，特征性的骨折表現(xiàn)為水平性復(fù)視，眼球外展運動障礙；若骨折累及淚器可導(dǎo)致淚道狹窄、阻塞，遺留溢淚。外側(cè)壁最厚，眶外側(cè)壁骨折可傷及眶下神經(jīng)引起眶下區(qū)麻木，顴弓骨折傷及面神經(jīng)顴支時可引起眼瞼閉合不全?？繇敼钦劾奂翱羯狭褧r可導(dǎo)致顱神經(jīng)受損，出現(xiàn)眼球運動障礙、感覺障礙，也可出現(xiàn)腦脊液漏、腦組織嵌出?？舻坠钦劭杀憩F(xiàn)為眶下區(qū)腫脹、疼痛、眼球內(nèi)陷、復(fù)視?？艏夤钦鄱嗪喜⒁暽窠?jīng)損傷，眶內(nèi)出血、水腫或骨折同時損傷視神經(jīng)和動眼神經(jīng)時，表現(xiàn)為眶尖綜合征?？舯诠钦鄱嘁娪趦?nèi)側(cè)壁骨折，部分為下壁骨折同時伴有內(nèi)側(cè)壁骨折[1-2]。

(二)眼眶骨折損傷原因及損傷認(rèn)定

眼部直接和間接外力均可導(dǎo)致眼眶骨折，沖擊性暴力造成的骨折位于暴力作用的部位，對沖性眶壁骨折引起的骨折是外力經(jīng)顱傳導(dǎo)所致，位于外力遠(yuǎn)達(dá)的部位，如眼眶外上方受外力作用導(dǎo)致眶尖部骨折。眼部損傷后出現(xiàn)眶壁骨折特別是直接暴力所致骨折時，區(qū)分新鮮性骨折與陳舊性骨折尤為重要。1.眼部明確外傷史，以及眼部外表是否存在陳舊性損傷痕跡。2.傷后CT片中眶壁的連續(xù)性中斷及形態(tài)表現(xiàn)。3.骨折片和眶內(nèi)容物(如脂肪、肌肉等組織)陷入上頜竇或篩竇，表現(xiàn)為骨折局部軟組織增厚，有典型的滴淚征，或上頜竇內(nèi)有半圓形軟組織影突入邊緣。4.眼外肌的水腫增粗或移位。5.眶內(nèi)積氣及皮下積氣。6.副鼻竇內(nèi)積液，球后血腫。早期X線斷層攝片或CT、MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)連續(xù)性中斷、變形以及積氣、積液等間接征象[3]。法醫(yī)影像學(xué)檢查與鑒定應(yīng)注意:①眼眶急性骨折和陳舊性骨折的判別;②篩竇積液性質(zhì)的判定;③CT檢查評價眼球塌陷程度;④結(jié)合顱神經(jīng)臨床癥狀行顱底薄層掃描或眼眶薄層冠狀面掃描以幫助尋找骨折的直接或間接征象。

圖1 篩竇積液CT表現(xiàn) 圖2 三維重建骨折情況

本案例資料傷者有明確面部外傷史，螺旋CT及三維重建可見雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、下壁、左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷。總之，眼部骨折及損傷是法醫(yī)學(xué)鑒定的常見內(nèi)容，也是比較復(fù)雜的內(nèi)容，有時難以把握。進(jìn)行眼眶骨折的鑒定時應(yīng)系統(tǒng)全面檢驗損傷的部位、損傷的程度，結(jié)合案情，對不同性質(zhì)的案例進(jìn)行科學(xué)全面的成傷機制判斷，保證鑒定結(jié)果的客觀性[4]。