■ 戴 卉 高 雯 魯 磊 王振宇 宋寧宏

統(tǒng)計在醫(yī)院日常管理中充當著極其重要的角色。管理者不再僅僅依據專家評價法來評價科室、醫(yī)療組、醫(yī)生，而是借助信息化手段，獲取最準確的臨床過程信息，運用客觀、公正的指標進行評價。這意味著醫(yī)院逐漸由粗放式管理向精細化管理推進。醫(yī)院床位使用情況在醫(yī)院管理中同樣發(fā)揮著重要作用，床位的利用情況是醫(yī)院床位配置的重要依據，是衡量醫(yī)院工作效率的重要指標[1]。

經驗表明，從醫(yī)療服務技術壁壘高、產出多樣化特點考慮，需要在評價時系統(tǒng)地進行風險調整，才能保障評估結果的可靠性[2]。在諸多風險調整方法中，疾病診斷相關組（diagnosis related groups, DRGs）應用相對廣泛。隨著DRGs在德國、美國、澳大利亞等多個國家和地區(qū)成熟使用，我國北京、上海、深圳等多個省份也將DRGs運用到醫(yī)院績效考核中。本研究旨在運用DRGs及傳統(tǒng)指標分別對病床工作效率進行評價，比較兩者在醫(yī)療服務效率評價中的差異，為改善醫(yī)院管理模式和方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究資料來源于江蘇省某三級甲等醫(yī)院2017年內外科出院病案資料，并運用BJ-DRG計算相關指標（表1）。

表1 某醫(yī)院DRGs與傳統(tǒng)醫(yī)療指標匯總

1.2 方法

RSR(rank-sum ratio)秩和比法，操作簡便、效果明顯，被廣泛地應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的多指標綜合評價中。秩和比法的基本思想是將原始數據矩陣通過秩轉換，得到無量綱統(tǒng)計量RSR值，再通過RSR值對評價對象優(yōu)劣程度進行直接或分檔排序[2]。本研究利用SPSS 24.0軟件建立數據庫，為了彌補秩和比法損失較多原始指標值的缺點，特采用非整秩次秩和比法進行綜合評價[3-4]。非整秩次秩和比法所編秩次除最小和最大指標值必須為整數外，其余秩次為非整數[5]。操作步驟：編秩、計算秩和比、確定RSR分布、計算回歸方程和分檔排序[6]。

(1）編秩：高優(yōu)指標是指指標值越大，工作效果越好的指標；低優(yōu)指標是指指標值越小，工作效果越好的指標。

式中R為秩次，n為樣本數，X為原始指標值，Xmax和Xmin分別為最大和最小原始指標值。高優(yōu)指標最小指標值編為1，最大指標值編為n，其余指標值編為從1至n的線性遞增的非整秩次。

(2) 計算秩和比（RSR）：

其中，i=1,2，…，n；j=1,2,…，m。表示第j項指標第i個值的秩[2,5]。

(3) 分檔排序：同時運用秩和檢驗比較DRGs相關指標與病床使用率之間排序有無統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 DRGs指標與傳統(tǒng)指標考量床位工作效率比較

DRGs指標與傳統(tǒng)指標考量床位工作效率存在一定的差異。其中，科室15、科室3、科室10變化比較明顯，分別下降28、22、19個名次；科室16名次沒有變化，穩(wěn)定在最后一名；科室14、科室17均上升1個名次，科室8和科室30變化不明顯，均下降1個名次（表2）。

從各指標編秩的秩次結果可見，總權重和出院人次這對指標，除科室5、15、9和26秩次差別很大外，其他各組差別很??；科室5、16、19和20在CMI和危重患者比指標秩次差別較?。豢剖?、3、5和15在每床位權重和病床周轉次數這兩個指標秩次差別較大，均在16以上；時間消耗指數和平均住院日秩次在科室12、26和29差別較大外，其他科室的差別均較小，并且大部分秩次均有所提升。

DRGs最大的優(yōu)勢是使得收治的患者同質化，從而具有可比性，它通過病例組合的方式形成各個DRG組，而每個DRG組的涉及疾病的疾病診斷、診療過程（如進行的手術操作、相關診療環(huán)節(jié)等）、患者的基本特征（如年齡、性別等）相似或相近，從而該組的基本嚴重程度和復雜程度也接近，再經過“風險調整”的方式將各個DRG組賦以權重?？倷嘀卮磲t(yī)療服務提供者的總“產出”，CMI反映醫(yī)療服務提供者收治患者病情的嚴重程度。CMI值越高，收治的患者病情越嚴重，CMI值越低，收治的患者病情越輕微，從而體現科室的水平。如科室5，DRGs指標體系中“CMI”秩次為1.22，傳統(tǒng)指標中“危重患者比”秩次為1，差別很小，說明該科室收治病例病情復雜程度相似，但是DRGs指標體系中“總權重”秩次為7.01，傳統(tǒng)指標中“出院人次”秩次為16.38，出院人次較少不能反映真正的產出。

表2 各科室DRGs指標與傳統(tǒng)指標非整秩次編秩結果

DRGs指標體系中“每床位權重”反映的是平均每床位的負荷，傳統(tǒng)指標中“病床周轉次數”是傳統(tǒng)的反映床位緊張情況的指標；DRGs指標體系中的“時間消耗指數”反映的是治療同類疾病所消耗的時間，而傳統(tǒng)指標中的“平均住院日”是常用的反映患者平均住院天數的指標，如科室10，“時間消耗指數”秩次為9.06，“平均住院日”秩次為8.71，兩者差別不大，但是“每床位權重”秩次為19.34，“病床周轉次數”秩次為5.00，兩者秩次差別很大，說明科室10治療的患者消耗的時間不長，但是每床位產出并不多。

2.2 分檔排序結果

非整秩次秩和比法將各個科室的分檔結果見表3。從表3可見，DRGs相關指標與傳統(tǒng)醫(yī)療指標的分檔結果不太相同，只有科室9、13、17、2、6、7、8、21、22、23、28、14、16、30這14個科室一致，其他16個科室均不一致。

2.3 與實際病床使用率進行比較

根據非整秩次秩和比法將各個科室的DRGs相關指標結果與病床使用率進行秩和檢驗分析，經分析可見z=0.062，P=0.9507＞0.05，差別無統(tǒng)計學意義，說明DRGs相關指標結果與病床使用率排序差別無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 應用DRGs相關指標評估病床工作效率的優(yōu)勢

將DRGs引進醫(yī)院進行醫(yī)療質量和效率的評價，并同時用于評價病床的工作效率，將以往的復雜程度不一的病例聚類整合到同質可比的DRG組，運用少而精的幾個指標用于醫(yī)院的質量管理，大大降低了平均住院日，提高了醫(yī)療效率；增大了CMI值，提高了服務的難度，易于分級診療的實行；通過低風險組死亡率和中低風險組死亡率指標的剖析，提高了醫(yī)療安全；同時合理地分配病床，將有限的資源運用到更需要的科室里，大大提高了病床工作效率，為醫(yī)療工作的精細化管理提供了支持與幫助。

3.2 醫(yī)院DRGs建設基礎

根據醫(yī)院DRGs建設的經驗，將醫(yī)院建設DRGs的基礎總結為3點。

3.2.1 醫(yī)院領導支持。在DRGs發(fā)展的國內外大環(huán)境之下，大部分國家和地區(qū)已經成熟地將DRGs應用到醫(yī)保付費方面。自引進國外的經驗以來，國內大力推廣并推行DRGs用于醫(yī)保付費和醫(yī)院嘗試化的醫(yī)院管理，在北上廣等城市已經獲得較好的成效。DRGs的建設與醫(yī)院領導的大力支持息息相關。因此，建設DRGs首先需要醫(yī)院領導的大力支持。

3.2.2 病案首頁質量。由于DRGs指標數據基本來源于病案首頁，因此，病案首頁的質量至關重要。我院自2006年引進病案首頁管理系統(tǒng)之后，采用“培訓”的方式幫助醫(yī)生正確地填寫病案首頁，把好病案首頁質量控制的源頭；同時采用“人工質控”“電腦質控”“自查互查”3重方式把好病案首頁控制的終末端。在這樣的基礎之上，我們擁有建設DRGs的數據基礎。3.2.3 醫(yī)院信息化建設。醫(yī)院信息化建設程度是建設DRGs的信息基礎。我院擁有成熟的電子病歷系統(tǒng)、病案首頁填寫與管理系統(tǒng)。2015年我院建立了“醫(yī)療業(yè)務集成平臺”，成立了臨床數據中心，為DRGs的精細化管理打好堅實的信息基礎。

表3 DRGs相關指標與傳統(tǒng)醫(yī)療指標排序與分檔比較

3.3 應用DRGs評估病床工作效率的前景

2017年，國務院辦公廳要求進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，開展按疾病診斷相關分組試點。同年，國家衛(wèi)生計生委辦公廳也將DRGs方法運用到等級醫(yī)院評審中。隨著國家層面、地區(qū)的不斷推進和引進DRGs，運用DRGs用于醫(yī)療質量和效率評價的地區(qū)和醫(yī)院越來越多，經過風險調整的DRGs將用于包括病床工作效率等更多方面。