侯曉婷，毛高平

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 110011)

由于小腸冗長迂曲的解剖特點(diǎn)，臨床上對小腸疾病尤其是能對小腸腔內(nèi)進(jìn)行直視觀察的技術(shù)方法相對不足，隨著膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)、雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)、單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscopy,SBE)的問世，以及CT、MRI等影像技術(shù)在小腸疾病診斷中的應(yīng)用，使得近年來臨床對小腸疾病的診斷和治療領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)展。

小腸腫瘤(small bowel tumors,SBTs)較少見，傳統(tǒng)檢查方法如腹部B超、CT及消化道鋇劑造影等對小腸腫瘤的診斷率低，漏診率及誤診率高，不能滿足臨床需要。筆者回顧性分析空軍總醫(yī)院168例疑似小腸腫瘤行氣囊輔助內(nèi)鏡(balloon-assistant enteroscopy,BAE)檢查患者的臨床資料，旨在評價(jià)BAE在小腸腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般材料收集2007年3月至2015年12月空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科收治的168例臨床疑似小腸腫瘤并接受BAE檢查患者的臨床資料，男116例，女52例，男女比例2.23∶1，年齡范圍10～77歲，年齡(41.4±15.1)歲。首發(fā)臨床表現(xiàn)消化道出血83例(49.40%)、腹痛51例(30.36%)、腸梗阻23例(13.69%)，其他臨床癥狀包括腹部包塊3例，消瘦2例、納差2例、腹瀉、乏力、便秘及發(fā)熱各1例，其中已確診或懷疑黑斑息肉綜合征(Peutz—Jeghers syndrome,PJS)患者20例。告知患者及其近親屬此研究的目的、具體實(shí)施方式及研究的意義，取得其同意并簽署《氣囊輔助內(nèi)鏡檢查及鏡下治療知情同意書》。該研究經(jīng)空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以消化道出血、腹痛、腸梗阻等消化道癥狀就診，經(jīng)胃/腸鏡檢查未見病變者，腹部超聲、CT/MR或CE檢查提示小腸腫瘤可能；(2)所有患者均接受BAE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已確診的小腸腫瘤患者。

1.3內(nèi)鏡設(shè)備氣囊輔助內(nèi)鏡(BAE)包括單氣囊輔助內(nèi)鏡(SBE)及雙氣囊輔助內(nèi)鏡(DBE)。SBE主要為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的SIF-Q260型。DBE為日本富士能公司生產(chǎn)的Fujinon EN-450P5型和Fujinon EN-450T5型。

1.4方法168例患者均行BAE檢查，其中100例患者行腹部CT檢查，30例患者行CE檢查?；仡櫺苑治?68患者的臨床資料，以病理診斷和臨床隨訪結(jié)果為確診依據(jù)，對比分析小腸腫瘤診斷中BAE、腹部CT及CE的檢出率、敏感性、特異性。

BAE檢查前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，檢查血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片。由麻醉醫(yī)師評估患者有無麻醉禁忌。所有BAE檢查患者均在吸氧、持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)下靜脈滴注丙泊酚麻醉。對年齡大于60歲和經(jīng)口進(jìn)鏡者常規(guī)行氣管插管，而經(jīng)肛進(jìn)鏡者一般不予氣管插管。結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他影像學(xué)檢查資料決定經(jīng)口或經(jīng)肛途徑進(jìn)鏡。如以黑便、上腹部痛為主訴，或其他檢查提示病變在中上段小腸首選經(jīng)口途徑進(jìn)鏡；以血便、下腹部痛為主訴，或其他檢查提示病變在遠(yuǎn)端小腸首選經(jīng)肛途徑進(jìn)鏡。如一側(cè)進(jìn)鏡未能發(fā)現(xiàn)病灶，則于進(jìn)鏡的小腸最遠(yuǎn)端黏膜下注射亞甲藍(lán)或以鈦夾標(biāo)記后于次日從對側(cè)進(jìn)鏡，以盡可能完成雙側(cè)對接檢查全小腸。BAE檢查完成的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口進(jìn)鏡超出幽門200 cm以上、經(jīng)肛進(jìn)鏡超出回盲瓣100 cm以上者，如果在此距離以內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變或小腸狹窄導(dǎo)致無法繼續(xù)進(jìn)鏡者，按檢查成功計(jì)。

1.5隨訪對臨床已確診病因者每半年隨訪一次，對BAE檢查陰性者每3個(gè)月隨訪一次，2016年6月進(jìn)行最后一次隨訪并以此次隨訪結(jié)果作為臨床診斷結(jié)果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將BAE和腹部CT、BAE和CE的檢出率、確診率進(jìn)行比較，采用配對χ2檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況168例患者，經(jīng)病理診斷小腸腫瘤104例，非腫瘤性小腸疾病55例，其中包括小腸憩室30例，小腸潰瘍12例，克羅恩病8例，炎性狹窄2例，血管擴(kuò)張2例，血管畸形1例。9例未發(fā)現(xiàn)小腸病變者，至末次隨訪結(jié)束示2例小腸外占位性病變，7例無異常。

2.1.1BAE檢查前其他檢查方法 100例腹部CT檢查患者中，疑診小腸腫瘤52例，檢出率為52%，確診44例。陰性檢出者48例中確診小腸腫瘤18例。CT檢出小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為70.97%、78.95%。30例CE檢查患者中，疑診小腸腫瘤24例，檢出率為80%，確診16例。陰性檢出者6例中確診小腸腫瘤3例。CE檢出小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為84.21%、27.27%。

2.1.2BAE檢查 BAE檢出小腸疾病154例，陽性檢出率為91.67%。疑診小腸腫瘤101例(60.12%)，確診101例。非腫瘤性小腸疾病53例，確診53例。陰性檢出者14例，其中被證實(shí)5例有病灶，確診腫瘤3例。BAE對小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為97.12%、100.00%。見表1。

2.2診斷率的比較采用配對χ2檢驗(yàn)，分別比較BAE與CT和CE診斷結(jié)果。兩組McNemar檢驗(yàn)結(jié)果P<0.005，即BAE與CT、BAE與CE兩組診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BAE對小腸腫瘤的敏感性及特異性均高于CT、CE組，因此認(rèn)為BAE診斷率高于CT及CE組。見表2。

表1 疑似小腸腫瘤168例的BAE檢出結(jié)果

注：*表示20例錯(cuò)構(gòu)瘤為臨床疑似或確診為PJS，故發(fā)生部位取均數(shù)

表2 不同檢查方法對疑似小腸腫瘤的檢出結(jié)果/例(%)

注：與BAE組比較，aP<0.001,與BAE組比較，bP=0.004

2.3腫瘤病理類型及內(nèi)鏡下表現(xiàn)術(shù)后病理證實(shí)小腸腫瘤104例，其中惡性腫瘤57例，良性腫瘤47例，具體病理分布見表1。惡性腫瘤內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為菜花樣腫物，或表面充血、糜爛的隆起型病變，觸之易出血。良性腫瘤47例中，錯(cuò)構(gòu)瘤20例(鏡下多表現(xiàn)為分葉狀，表面尚光滑，有蒂或廣基)，腺瘤10例(鏡下多表現(xiàn)為有/亞蒂息肉樣隆起，表面較光滑)，脂肪瘤2例(鏡下表現(xiàn)為分葉狀腫瘤)，良性間質(zhì)瘤13例(鏡下多為邊界清楚、隆起型腫物，表面可有糜爛、血管殘端，易出血)，血管瘤1例(鏡下均表現(xiàn)為隆起型腫物，表面可見淺潰瘍、出血，觸之較韌)。

2.4BAE檢查對接及安全性168例患者共接受206次BAE檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡117次，經(jīng)肛進(jìn)鏡89次，其中經(jīng)口+經(jīng)肛32例，23例完成對接，2例經(jīng)對側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)病變部位后退鏡，3例因小腸腸腔狹窄或外壓性狹窄未完成對接，3例因腸腔成角、固定無法進(jìn)鏡，嘗試后退鏡，1例發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)大量血跡退鏡。

本組患者異丙酚麻醉/鎮(zhèn)靜過程中未出現(xiàn)呼吸抑制情況。操作過程中所有患者無任何不適。術(shù)后少數(shù)患者訴咽部或肛門部疼痛不適、腹脹，無胃腸穿孔、出血及感染等其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

小腸原發(fā)性腫瘤的確切病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]，除與腫瘤本身發(fā)病基數(shù)增加有關(guān)，與診斷技術(shù)的提高亦有較大關(guān)系。

過去小腸腫瘤的診斷主要依靠腹部B超、CT/MR、小腸鋇劑造影和手術(shù)探查等，因各種檢查手段的局限性，很難對其作出快速、明確診斷。惡性小腸腫瘤的5年生存率為30%左右[3-4]，這與小腸腫瘤的延遲診斷及治療關(guān)系重大。腹部CT是目前較常用的檢查手段，CT三維重建后圖像可以顯示腸壁厚度、腫塊輪廓及大小，提供遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等信息，對判斷腫瘤性質(zhì)具有很大幫助。但重建是基于橫斷面圖像信息，并非真正矢狀位和冠狀位的直接掃描，對小腸腫瘤的定位診斷仍存在一定的偏差，且不能完全鑒別腫瘤的良惡性。本研究組中，CT發(fā)現(xiàn)病變52例，漏診18例，漏診率為29.03%。CE自臨床應(yīng)用以來已逐漸成為小腸檢查的首選方式[5]。CE對不明原因消化道出血中小腸腫瘤的診斷率約為75%[6-7]。本研究中，CE對小腸腫瘤的檢出率為80%，敏感性84.21%，與BAE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CE對出血量較大、腸蠕動(dòng)能力差、腸腔狹窄或伴有腸梗阻者并不適宜，對于體積較小、位置隱蔽的小腸腫瘤，漏診率較大[8-9]，且不能進(jìn)行標(biāo)本活檢，定位性較差。

BAE理論上可通過經(jīng)口、經(jīng)肛途徑進(jìn)鏡完成對全小腸的檢查，對接成功率在70%左右[10-11]，與本研究對接成功率相仿(71.95%)。內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)腫瘤鏡下表現(xiàn)作出初步診斷，為后續(xù)治療節(jié)省時(shí)間。其次，BAE不僅可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)檢查方法漏診的病例，并且對其他方法誤診的病例也可明確診斷。本研究中，BAE對小腸疾病的陽性檢出率為91.67%，對小腸腫瘤的敏感性為97.12%，其診斷率和確診率均明顯高于腹部CT及CE，且無一例誤診，大大提高了小腸腫瘤的診斷率和確診率[12]。BAE由于檢查侵入性、耗時(shí)長、費(fèi)用較高，患者依從性差，患者往往在首次進(jìn)鏡無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)拒絕再行對側(cè)進(jìn)鏡檢查，而降低其檢出率。鐘捷等[13]報(bào)道，首選經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡途徑得到病因診斷者分別為63.6%和66.7%，而對側(cè)進(jìn)鏡后病變整體檢出率提高至91.2%。因此，如何提高首次進(jìn)鏡病變檢出率是提高小腸腫瘤檢出率的關(guān)鍵。臨床工作中，除根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查初步判斷病變位置外，檢查過程中可通過推、按、壓患者腹部及反復(fù)進(jìn)、退鏡以增加進(jìn)鏡深度。對于病變位置較難判斷者，一般首選經(jīng)口進(jìn)鏡，經(jīng)口途徑操作相對較容易，檢查時(shí)間略短于經(jīng)肛操作，進(jìn)鏡深度略長于經(jīng)肛途徑。

由于BAE檢查技術(shù)要求較高、操作難度較大，鏡下檢查尤其是鏡下治療可能引起腸穿孔、出血、術(shù)后感染及急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，加之小腸腫瘤發(fā)病率較低，故對BAE檢查的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。在臨床診療過程中應(yīng)先完善影像學(xué)及胃腸鏡檢查作為初步篩查手段。對疑似小腸腫瘤者，在排除腸梗阻、狹窄等病變后，可選擇行CE檢查，也可為BAE的進(jìn)鏡途徑提供依據(jù)。對存在梗阻、狹窄及良性病變可行鏡下治療者可選擇行BAE檢查及鏡下治療。對存在內(nèi)鏡檢查禁忌證者或無BAE設(shè)備的情況下，腹部CT也可作為首選輔助檢查手段。