王為 林大為 張成作 耿寶淳

[摘要] 目的 研究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。 方法 選取2015年2月～2017年4月在撫順市中心醫(yī)院胸外科治療的患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=47），對(duì)照組患者進(jìn)行羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯，觀察組患者進(jìn)行右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯。觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果、椎旁阻滯效果、蘇醒情況、不良反應(yīng)情況之間的差異。 結(jié)果 術(shù)后兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、脊神經(jīng)阻滯范圍、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、出蘇醒室時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者的術(shù)后疼痛視覺摸擬評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；鎮(zhèn)靜評(píng)分以及不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比較，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯在胸科手術(shù)中具有更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后疼痛程度，安全可靠，有利于機(jī)體恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；單側(cè)胸椎旁阻滯；胸科手術(shù)；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0085-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine unilateral paravertebral block in thoracic surgery. Methods A total of 94 patients in Fushun Central Hospital from February 2015 to April 2017 were divided into control group （n=47） and observation group （n=47） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with Ropivacaine， and the patients in the observation group were treated with Dexmedetomidine combined with Ropivacaine. The differences of analgesic effect， paravertebral block， awakening and adverse reaction were observed between the two groups. Results The onset time of sensory block， the fixed time of block， the range of spinal nerve block， the duration of operation， the time of tracheal catheter extraction and the time to leave recovery room were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The postoperative VAS score in the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the Ramsay scores and the adverse effects between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with Ropivacaine alone， Dexmedetomidine combined with Ropivacaine unilateral paravertebral block has better analgesic effect in thoracic surgery， which reduce postoperative pain intensity， and it is safety， reliability， in favor of postoperative recovery and worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Unilateral paravertebral block； Thoracic surgery； Analgesia

胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)主要用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折以及胸部外傷性疼痛的治療[1]，該手術(shù)最早由英國(guó)醫(yī)生Fang Gao Smith在肺癌手術(shù)中引入，引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的共鳴[2]。手術(shù)常用的麻醉藥品均為氨基酰胺類局部麻醉藥，主要用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，作用原理為通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯[3]，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，選擇性地與機(jī)體的腎上腺素受體結(jié)合，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[4]。據(jù)研究報(bào)道顯示[5]，在進(jìn)行氨基酰胺類局部麻醉藥的同時(shí)，給予患者右美托咪定可有效延長(zhǎng)患者的阻滯時(shí)間，但是其臨床效果還未確定。本研究將通過右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯在胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，分析聯(lián)合用藥對(duì)患者神經(jīng)阻滯時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年4月在撫順市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胸外科進(jìn)行治療的患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各47例。對(duì)照組男21例，女26例；年齡44～67歲，平均（54.27±1.99）歲；肺葉切除術(shù)15例，膿胸胸膜纖維板剝脫術(shù)5例，肺大泡切除術(shù)加胸膜固定術(shù)19例，縱隔占位切除術(shù)8例；ASA[6]分級(jí)中，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男20例，女27例；年齡45～68歲，平均（56.21±2.32）歲；肺葉切除術(shù)16例，膿胸胸膜纖維板剝脫術(shù)6例，肺大泡切除術(shù)加胸膜固定術(shù)20例，縱隔占位切除術(shù)5例；ASA分級(jí)中，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者性別、年齡、患病情況以及ASA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合相關(guān)手術(shù)指征[7]；②所有患者均未有嚴(yán)重感染性疾病；③獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血障礙患者；②免疫功能缺陷患者；③嚴(yán)重高血壓以及糖尿病患者；④脊柱畸形患者；⑤對(duì)本研究藥物過敏的患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯，觀察組患者進(jìn)行右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯。

單側(cè)胸椎旁阻滯術(shù)：患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)護(hù)以及呼吸監(jiān)測(cè)，經(jīng)患者橈動(dòng)脈穿刺，置管進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，患者行健側(cè)臥位，在超聲（西門子ACUSON X300）引導(dǎo)下，對(duì)患側(cè)進(jìn)行胸椎旁阻滯置管術(shù)。具體操作方法為：超聲引導(dǎo)下，充分暴露患者穿刺部位，在患者棘肋間神經(jīng)出口處的棘突上緣旁開2.5～4 cm穿刺，超聲確認(rèn)無誤，立即對(duì)患者進(jìn)行椎旁間隙置管，置管深度3～5 cm，確認(rèn)成功，管內(nèi)注入1.5%利多卡因10 mL測(cè)試，采用冰塊溫度測(cè)試具，僅有患側(cè)部位的冷凍感覺消失，則說明置管成功，立即加固導(dǎo)管。通過導(dǎo)管，觀察組患者進(jìn)行右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093）和羅哌卡因（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103）注射20 mL。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行雙盲調(diào)查，調(diào)查者經(jīng)過培訓(xùn)，對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者椎旁阻滯及蘇醒情況的比較 觀察指標(biāo)包括兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、脊神經(jīng)阻滯范圍（節(jié)段）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、出蘇醒室時(shí)間。

1.4.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 按照術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者視覺模擬評(píng)分[8]（VAS評(píng)分）以及鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]（Ramsay評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果的比較。

1.4.3 兩組患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及心率（HR） 以上指標(biāo)由麻醉師使用柯惠BIS監(jiān)護(hù)系統(tǒng)所得。

1.4.4觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 主要不良反應(yīng)有蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者椎旁阻滯及蘇醒情況比較

兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、脊神經(jīng)阻滯范圍、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間和出蘇醒室時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組患者術(shù)后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組患者術(shù)后的Ramsay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腦電雙頻指數(shù)、平均動(dòng)脈壓以及心率比較

從不同的時(shí)間點(diǎn)分析，術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組患者的BIS、MAP、HR明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；從兩組患者的組間差異來看，觀察組患者的BIS、MAP、HR明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、蘇醒延遲、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)椎旁間隙研究的不斷深入，胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)逐漸趨于成熟，手術(shù)的安全性和有效性均已得到大量研究證實(shí)[10]，國(guó)內(nèi)通常進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)藥品常用的是局部麻醉類藥品[11]，麻醉藥品對(duì)人體主要作用機(jī)制為阻斷神經(jīng)興奮的有效傳導(dǎo)。右美托咪定屬于高度選擇性腎上腺受體激動(dòng)劑，主要輔助麻醉，在術(shù)中顯著減少麻醉藥品的用量[12]，降低患者的交感神經(jīng)興奮，提高患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[13]，羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)元細(xì)胞的鈉離子通道開放[14]，使神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞受到抑制，對(duì)患者產(chǎn)生麻醉效果，兩者藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可以對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果起到明顯的作用[15]。

本研究中，兩種藥物的聯(lián)合使用，兩組患者椎旁阻滯及蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），分析認(rèn)為，加用羅哌卡因，患者的蘇醒及手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)。但在患者的術(shù)后疼痛分析，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組患者的實(shí)際痛覺明顯低于對(duì)照組患者，分析認(rèn)為，兩種藥物聯(lián)合使用，機(jī)體神經(jīng)元細(xì)胞遞質(zhì)傳送有效抑制，細(xì)胞鈉離子通道的開放時(shí)間縮短，實(shí)際痛覺相應(yīng)縮短[16]。從兩組患者的Ramsay評(píng)分分析，兩組患者在入組時(shí)，嗜睡情況相同，故Ramsay評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

對(duì)患者BIS、MAP、HR對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h，聯(lián)合用藥組患者的以上指標(biāo)下降到正常范圍的速度較快，分析認(rèn)為，在實(shí)施麻醉后，患者蘇醒后的BIS、MAP、HR通常高于正常人[17]，右美托咪定鎮(zhèn)靜作用較為明顯[18]，術(shù)前，患者均表現(xiàn)為焦躁不安，情緒激動(dòng)[19]，術(shù)后隨著羅哌卡因的應(yīng)用，患者迅速安靜，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的影響。王美容等[20]在單次坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)全膝進(jìn)行麻醉中，術(shù)后8 h患者情緒及腦電波雙頻指數(shù)、心率等指標(biāo)明顯恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

安全性分析，觀察組患者的不良發(fā)應(yīng)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），分析認(rèn)為，并沒有因?yàn)榧佑糜颐劳羞涠?，患者的不良反?yīng)增加，安全性較高。

綜上所述，與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比較，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因單側(cè)胸椎旁阻滯在胸科手術(shù)中具有更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，安全性可靠，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)作用，利于機(jī)體恢復(fù)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Luan H，Zhang X，F(xiàn)eng J，et al. Effect of dexmedetomidine added to ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after abdominal hysterectomy surgery：a prospective randomized controlled trial [J]. Minerva Anestesiol，2016，82（9）：981.

[2] 王民，高博，馬越，等.髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（5）：94-99.

[3] 曾彥茹，佘守章，許立新，等.單次不同劑量右美托咪定對(duì)地佐辛硬膜外鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（21）：3280-3284.

[4] 彭捷，賈濟(jì)，吳友平，等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因椎旁阻滯在開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2017（2）：101-104.

[5] 劉媛媛，劉福壘.右美托咪定聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開胸食管癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（10）：1940-1943.

[6] Santora AH. United States：Chronic Pain Management（American Society of Anesthesiologists' Closed Claims Project）[M]//Complications of Regional Anesthesia. Springer International Publishing，2017.

[7] 余露，盛良，杭東元，等.不同劑量右美托咪定對(duì)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1217-1218.

[8] Price DD，Mcgrath PA，Rafii A，et al. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain [J]. Pain，1983，17（1）：45.

[9] 郄曉娟，鄭文婧，郭洪艷，等.右美托咪定輔助老年患者鎮(zhèn)靜時(shí)腦電雙頻指數(shù)與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的相關(guān)性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2017（5）：283-287.

[10] Tamura T，Mori S，Mori A，et al. A randomized controlled trial comparing paravertebral block via the surgical field with thoracic epidural block using ropivacaine for post-thoracotomy pain relief [J]. J Anesth，2017，31（2）：263-270.

[11] Mohta M，Kalra B，Sethi AK，et al. Efficacy of dexme- detomidine as an adjuvant in paravertebral block in breast cancer surgery [J]. J Anesth，2015，30（2）：252-260.

[12] Okajima H，Tanaka O，Ushio M，et al. Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery [J]. J Anesth，2015，29（3）：373-378.

[13] 周珊文，江帆，梁勝鳳，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于切口局部浸潤(rùn)對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（23）：3932-3933.

[14] 曾凌竹，余云明.右美托咪定用于胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開胸手術(shù)患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（32）：3629-3632.

[15] 魏智慧，高建華，王福剛，等.小劑量右美托咪定胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（25）：96-99.

[16] 郭芳，王存金，龍豐云，等.羅哌卡因復(fù)合右美托咪定多靶點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛對(duì)肺癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017（12）：1087-1090.

[17] 唐雪梅，王君慧.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在單側(cè)開胸食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（19）：2999-3001.

[18] 陳洪濤，肖鵬沖，顧華群，等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因椎旁阻滯在開胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（16）：99-100.

[19] 黃丹，周斌，肖凡，等.右美托咪定行胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（14）：87-92.

[20] 王美容，李志鵬，蔣群錳，等.右美托咪定配伍羅哌卡因單次坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)TKA術(shù)后股神經(jīng)旁置管鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1145-1148.