張艷珍 盧聰 張辰 孫頌歌 邱新萍

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)祛濕散寒方中藥熏蒸外治腎虛寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果和安全性。 方法 選取2017年1～10月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風(fēng)濕病科門(mén)診收治的腎虛寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者68例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，治療組給予祛濕散寒方中藥熏蒸治療，對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳劑外用治療，兩組療程均為2周。治療前后觀察關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（患者評(píng)價(jià)和醫(yī)生評(píng)價(jià)）、Michel Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)（ISOA）、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、中醫(yī)證候積分、安全性指標(biāo)等，評(píng)估其效果及安全性。 結(jié)果 治療后，兩組關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)）積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)）積分低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組關(guān)節(jié)疼痛（醫(yī)生評(píng)價(jià)）積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛（醫(yī)生評(píng)價(jià)）積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組ISOA積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組治療后ISOA積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組治療后中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。 結(jié)論 祛濕散寒方中藥熏蒸治療對(duì)腎虛寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、體征的作用，其療效較雙氯芬酸二乙胺乳劑外涂治療更為顯著，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，是一種安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 祛濕散寒方；中藥熏蒸；膝骨關(guān)節(jié)炎；腎虛寒濕型

[中圖分類號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0105-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of external application of Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction for knee osteoarthritis of syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency. Methods Sixty-eight patients with knee osteoarthritis of syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency admitted to Outpatient Department of Rheumatology， Shunyi Hospital， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital from January to October 2017 were selected as research objects. They were divided into treatment group and control group by random number table method. The treatment group was treated with Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction， the control group was treated with external application of Diclofenac Diethylamine Emulsion， the course of the two groups was 2 weeks. The scores of joint pain （patient evaluation and doctor evaluation）， Michel Lequesne index of severity for knee joint osteoarthritis （ISOA）， WOMAC osteoarthritis index， and TCM syndrome integral， security indices were observed before and after treatment， so as to evaluate the effect and safety. Results After treatment， the scores of joint pain （patient evaluation） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of joint pain （patient evaluation） after treatment in the treatment group was lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of joint pain （physician evaluation） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of joint pain （physician evaluation） after treatment in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of ISOA in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of ISOA after treatment in the treatment group were lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of WOMAC osteoarthritis index in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the scores of WOMAC osteoarthritis index in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the total scores of TCM syndromes in the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the total score of TCM syndromes in the treatment group after treatment was lower than the control group （P < 0.05）. After treatment， the clinical efficacy of the treatment group was better than that of control group， the difference was significant （P < 0.05）. The efficacy of TCM syndrome of the treatment group was better than that of control group， the difference was statistically different （P < 0.05）. No adverse reactions occurred in either group. Conclusion The treatment of Chinese herbal medicine fumigation with Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction has the effects of relieving symptoms and improving joint function and clinical signs in patients with knee osteoarthritis syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency. Its curative effect is more significant than that of external application of Diclofenac Diethylamine Emulsion， and no adverse reactions are found. It is a safe and effective method.

[Key words] Eliminating Dampness and Dispelling Cold Decoction； Chinese herbal medicine fumigation； Knee osteoarthritis； Syndrome of cold-dampness due to kidney deficiency

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，中老年人常見(jiàn)、多發(fā)[1]，病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常，進(jìn)行性變性和消失，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨組織產(chǎn)生變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失[2]，主要病因是長(zhǎng)期負(fù)重、慢性勞損以及遺傳因素等[3]，以膝關(guān)節(jié)最為好發(fā)。該病發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，致殘率高[4-5]，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)均會(huì)帶來(lái)巨大影響，因此，研究膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法具有重大的現(xiàn)實(shí)和社會(huì)意義。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要是應(yīng)用非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖等軟骨保護(hù)劑、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸以及關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)等治療[6]。非甾體抗炎藥雖然可以減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，但是會(huì)增加胃腸道[7]、腎臟、心血管毒性的風(fēng)險(xiǎn)[8]；關(guān)節(jié)腔注射則會(huì)帶來(lái)一定的感染風(fēng)險(xiǎn)；外科手術(shù)主要應(yīng)用于晚期患者，具有一定的優(yōu)勢(shì)及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。中醫(yī)藥在本病的治療中，療效肯定，安全性高，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11]。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇，觀察發(fā)現(xiàn)本病以腎虛寒濕證最為多見(jiàn)，采用祛濕散寒法能有效緩解寒證所致關(guān)節(jié)冷痛等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。我們?cè)谂R床中逐漸形成了祛濕散寒方中藥熏蒸外治法，現(xiàn)將臨床中應(yīng)用祛濕散寒方中藥熏蒸外治腎虛寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的效果與安全性評(píng)價(jià)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～10月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）風(fēng)濕病門(mén)診收治的腎虛寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者68例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各34例，其中男23例，女45例；年齡42～73歲；病程1～28年。治療組男12例，女22例；平均年齡（52.34±7.30）歲；平均病程（11.90±7.84）年。對(duì)照組男10例，女24例；平均年齡（54.24±6.42）歲；平均病程（12.35±6.74）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情分期Ⅰ～Ⅲ級(jí)[13]；③骨關(guān)節(jié)炎功能分級(jí)[14]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④中醫(yī)辨證符合1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]“骨痹”腎虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤年齡40～75歲，男女不限。

1.2.2 病例排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)合并有其他風(fēng)濕病的患者；②有心、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；③對(duì)本藥不能耐受者；④膝關(guān)節(jié)治療域內(nèi)皮膚破損者或有感染性創(chuàng)口者；⑤妊娠或哺乳的女性患者；⑥對(duì)異丙醇或丙二醇過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療組

治療組采用中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下的祛濕散寒方中藥熏蒸外治法。祛濕散寒方組成：獨(dú)活、川斷、牛膝、威靈仙、土茯苓、赤芍、秦艽、防風(fēng)、青風(fēng)藤、花椒、艾葉、川芎等。制劑由我院制劑室制備，濃煎制成200 mL，采用智能熏蒸儀LXZ-200V，部位選擇疼痛膝關(guān)節(jié)，治療時(shí)間為20 min，每日1次。

1.3.2 對(duì)照組

對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳劑（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：VP0801）外用，0.9 g涂抹疼痛膝關(guān)節(jié)，輕輕揉搓，使之滲透皮膚，每日3次。

兩組患者均以2周為1個(gè)觀察周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)、醫(yī)生評(píng)價(jià)）

關(guān)節(jié)疼痛采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（NIH）制定的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）水平視力對(duì)照表。使用一條長(zhǎng)為10 cm的直線，0端代表無(wú)痛，10端代表最痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛判斷應(yīng)劃在何處，分別記作0～10分。醫(yī)生則根據(jù)自己對(duì)患者的疼痛程度判斷記錄分值，同樣為0～10分。

1.4.2 Michel Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)（ISOA）

ISOA總分18分，≥8分為重度，5～7分為中度，≤4分為輕度[16-17]。

1.4.3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

從疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，每一項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度按0～4分計(jì)，最高96分[18-19]。

1.4.4 中醫(yī)證候積分

①關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)）、關(guān)節(jié)疼痛（醫(yī)生評(píng)價(jià)）、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，各按0～3分計(jì)；②關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)灼熱、關(guān)節(jié)變形、頭暈耳鳴、骨蒸煩熱，各按1分計(jì)：③舌象、脈象各按1分計(jì)。總分23分，≥15分為重度，11～14分為中度，≤10分為輕度[15]。

1.4.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[20]骨關(guān)節(jié)炎（骨痹）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合Lequesne的關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.5.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；②顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少70%～<95%；③有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少30%～<70%；④無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少<30%。

1.4.5.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～<95%；③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～ <70%；④無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.4.6 一般觀察項(xiàng)目

一般觀察項(xiàng)目包括性別、年齡、身高、體重、生命體征。

1.4.7 不良反應(yīng)

觀察兩組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能，有無(wú)皮膚過(guò)敏，并行心電圖檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀指標(biāo)比較

2.1.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)）、關(guān)節(jié)疼痛（醫(yī)生評(píng)價(jià)）積分比較

治療前兩組患者及醫(yī)生的關(guān)節(jié)疼痛積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，患者及醫(yī)生的關(guān)節(jié)疼痛積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 兩組治療前后Michel Lequesen膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)變化比較

治療前兩組ISOA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組ISOA積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組ISOA積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.1.3 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)變化比較

治療前兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.1.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

治療前兩組中醫(yī)證候總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前顯著降低（P < 0.01），且治療組中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.2 兩組療效比較

2.2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.051，P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.900，P < 0.05）。見(jiàn)表6。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能異常。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)稱之為“膝痹”，《類證治裁·痹論》中提到：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！碧岢鱿ケ园l(fā)病，不僅與邪氣侵襲有關(guān)，而且與正氣虧虛有密切聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓；肝藏血，在體合筋。人體隨著年齡增加，肝腎虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，加之外邪侵襲，常導(dǎo)致筋骨失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)肢體拘攣、屈伸不利，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形。因此，膝痹的主要病機(jī)為肝腎不足，外邪侵襲。多數(shù)醫(yī)家執(zhí)此觀點(diǎn)[21-24]。痹證所感外邪，以風(fēng)寒濕邪多見(jiàn)，尤其地處北方，氣候寒冷，寒邪攜風(fēng)、濕之邪侵襲關(guān)節(jié)，最為常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，膝痹的患者寒濕證型更為常見(jiàn)，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畏寒喜暖。此型患者發(fā)病率高，故選取腎虛寒濕型進(jìn)行研究。

本研究針對(duì)肝腎不足、寒濕侵襲的病因病機(jī)，采用祛寒散濕溫腎的治療原則，予以祛濕散寒方中藥熏蒸治療。祛濕散寒方由獨(dú)活、川斷、牛膝、威靈仙、土茯苓、赤芍、秦艽、防風(fēng)、青風(fēng)藤、花椒、艾葉、川芎等組成。組方中以川斷、獨(dú)活為君藥。川斷能補(bǔ)肝、強(qiáng)筋骨、走經(jīng)絡(luò)，止筋骨酸痛；獨(dú)活擅祛風(fēng)除濕，《湯液本草》中提到“獨(dú)活，治足少陰伏風(fēng)……故兩足寒濕，渾不能動(dòng)止，非此不能治。”兩藥共為君藥，以達(dá)補(bǔ)腎祛寒散濕之力。臣以牛膝、土茯苓、秦艽、青風(fēng)藤。牛膝能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腳力，且能引藥下行，擅入兩膝之中，為治療膝痹要藥。土茯苓、秦艽能入筋絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛，青風(fēng)藤能通絡(luò)祛風(fēng)，《本草綱目》中提到青風(fēng)藤能“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢”，共奏祛風(fēng)除濕通絡(luò)之效。佐以花椒、艾葉溫經(jīng)散寒，赤芍、川芎活血通絡(luò)，秉承“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則。使以威靈仙，通行十二經(jīng)絡(luò)，搜風(fēng)剔絡(luò)。組方共同起到補(bǔ)腎祛濕散寒的作用。同時(shí)，川芎中所含的阿魏酸具有促進(jìn)透皮的作用，能使藥力更快地滲透入皮下病變部位[25-27]。本方經(jīng)由中藥熏蒸給藥，用藥部位集中，藥效透達(dá)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)熏蒸本身還有溫?zé)嵘⒑淖饔?，能加?qiáng)藥物的療效。

本研究結(jié)果提示，治療組臨床疾病療效及中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），治療組治療后的中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明祛濕散寒方中藥熏蒸對(duì)腎虛寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效肯定，能顯著改善臨床癥狀。同時(shí)治療后兩組的VAS疼痛評(píng)分、ISOA積分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分均較治療前顯著下降，提示兩組治療方案均能改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。而且治療組的各項(xiàng)積分較對(duì)照組積分降低，提示祛濕散寒方中藥熏蒸對(duì)腎虛寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎相較單純西藥治療效果更佳。同時(shí)，研究過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示該治療方法安全性良好。

綜上所述，祛濕散寒方中藥熏蒸治療腎虛寒濕證膝骨關(guān)節(jié)炎能明顯改善臨床癥狀，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，是一種療效肯定且安全性較高的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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