趙勇 王先梅

摘要：臨床實(shí)習(xí)階段是與學(xué)生將來(lái)臨床工作最為接近的一個(gè)時(shí)段，如何在這一階段提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生今后的臨床工作及將來(lái)的持續(xù)發(fā)展極其重要，是教育工作者值得深思的問(wèn)題。結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)，為了提高內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，通過(guò)綜合運(yùn)用LBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法，形成一種適合學(xué)生發(fā)展的綜合教學(xué)模式，這種教學(xué)模式能注重教學(xué)目的，發(fā)掘?qū)W生學(xué)習(xí)潛能，更好地引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)；還能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高分析和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)臨床思維形成，從而提高教學(xué)質(zhì)量。如何尋求適合內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)的教學(xué)模式需要我們進(jìn)一步的探索和研究。

關(guān)鍵詞：LBL教學(xué)法；CBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法；綜合教學(xué)模式；內(nèi)科

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）36-0044-03

雖然臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不斷進(jìn)行改革，但仍處于待完善階段，尚需探索各種教學(xué)方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，逐漸形成一種新的教學(xué)模式。該教育模式讓帶教老師從經(jīng)驗(yàn)型向目標(biāo)化帶教轉(zhuǎn)變，側(cè)重對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的多方面培養(yǎng)。內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，同時(shí)是學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程的重要部分。在本科醫(yī)學(xué)生的教育中，既往所用的是傳統(tǒng)講授法（lecture-based learning，LBL）和“以病例為基礎(chǔ)”的教學(xué)法（case-based learning，CBL）結(jié)合的方式?！耙詥?wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法（problembased learning，PBL）[1]是國(guó)外學(xué)者提出的以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病案為先導(dǎo)，用病人的臨床問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)同學(xué)自主學(xué)習(xí)和討論的學(xué)習(xí)過(guò)程，是從臨床案例中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和再解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法，是目前國(guó)際上通用的教學(xué)方法[2]。為培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，我們將PBL教學(xué)法引入到已有的LBL和CBL教學(xué)中，形成綜合教學(xué)模式進(jìn)行內(nèi)科臨床教學(xué)，結(jié)合內(nèi)科情況探索PBL教學(xué)模式的改革和嘗試[3]，以提高教學(xué)質(zhì)量。

一、研究方法

1.對(duì)象。以本校2013級(jí)100名臨床專(zhuān)業(yè)本科生為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（LBL+CBL模式組）和實(shí)驗(yàn)組（LBL+CBL+PBL模式組）各50名。

2.教材及教師。兩組學(xué)生選用相同教材，參考資料要求學(xué)生選用各種教科書(shū)為主的書(shū)籍及正規(guī)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。學(xué)生授課均由具有經(jīng)驗(yàn)的老師擔(dān)任。且大部分教師經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的PBL教學(xué)的培訓(xùn)，熟悉PBL教學(xué)方法和理念。

3.教學(xué)實(shí)施。（1）對(duì)照組。傳統(tǒng)教學(xué)是采用多媒體課件對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)主要疾病進(jìn)行講授的同時(shí)，還對(duì)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)典型病例進(jìn)行討論。（2）實(shí)驗(yàn)組。采用LBL+CBL教學(xué)法的同時(shí)，還結(jié)合PBL教學(xué)。按照先給同學(xué)介紹該教學(xué)方法→發(fā)放案例→腦力激蕩→查閱資料→小組討論及交流→小組成員各自進(jìn)行匯報(bào)→總結(jié)并繪出案例機(jī)制圖的模式進(jìn)行，該周期內(nèi)可進(jìn)行幾次課堂討論。50名學(xué)生以7—8人分為一小組。在每一案例下發(fā)前，由教師先給學(xué)生介紹該教學(xué)方法，然后向?qū)W生提供案例第一幕信息，同學(xué)根據(jù)提供資料進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題，查閱相關(guān)資料找到答案，寫(xiě)成書(shū)面報(bào)告形式，再集中匯報(bào)并討論。教師先簡(jiǎn)單介紹相關(guān)內(nèi)容的基本理論知識(shí)，同學(xué)們暢所欲言，展開(kāi)辯論，在討論結(jié)束后，由教師對(duì)爭(zhēng)議大的一些共性或疑難的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，對(duì)本案例難點(diǎn)及重點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并要求同學(xué)們繪出本案例的發(fā)病機(jī)制圖。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、效果評(píng)價(jià)

1.客觀測(cè)試。對(duì)兩組同學(xué)作業(yè)題、理論考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)分。

2.自我評(píng)估。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式讓學(xué)生自我評(píng)估，包括激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣提高、增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、判斷及解決問(wèn)題能力、邏輯思維能力、增強(qiáng)所學(xué)知識(shí)的聯(lián)系和應(yīng)用、語(yǔ)音表達(dá)能力及集體協(xié)作能力等。

三、討論

1.內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)的特點(diǎn)。與其他臨床學(xué)科比較，內(nèi)科教學(xué)有其自身突出的特點(diǎn)。首先是專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涉及范圍較為廣泛，多數(shù)內(nèi)容比較抽象，不易理解，臨床病例復(fù)雜多變。學(xué)生常因?qū)λ鶎W(xué)內(nèi)科知識(shí)感到不好學(xué)、掌握較困難而產(chǎn)生對(duì)該學(xué)科的畏懼感，不同程度挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)該學(xué)科的積極性和主動(dòng)性。與其他學(xué)科教學(xué)相比，內(nèi)科學(xué)理論授課多，實(shí)踐機(jī)會(huì)相對(duì)少，學(xué)生對(duì)許多疾病的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等缺乏親身認(rèn)識(shí)，這是導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不大的原因之一。此外，既往教學(xué)多以教師講授為中心，時(shí)常忽視學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生感到學(xué)習(xí)是被動(dòng)和枯燥無(wú)味的，有損于學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性的發(fā)揮，對(duì)培養(yǎng)同學(xué)臨床分析和思維能力不利。針對(duì)臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題，我們不斷尋求改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的方法。引入的LBL+CBL+PBL教學(xué)模式應(yīng)用于本科實(shí)踐教學(xué)，通過(guò)實(shí)踐，該教學(xué)法可以克服以上教學(xué)中存在的許多問(wèn)題，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量有積極作用。

2.教學(xué)模式改革。以往在教學(xué)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)是依賴(lài)?yán)蠋煹谋粍?dòng)教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生獨(dú)立思考的能力會(huì)造成影響。目前，LBL教學(xué)法是多數(shù)臨床教學(xué)的主要方法，教師演示多媒體，將疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等內(nèi)容展現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生直觀地、準(zhǔn)確地理解教學(xué)內(nèi)容。多媒體課件只是一種教學(xué)手段，不是教學(xué)改革方法、提高教學(xué)質(zhì)量的唯一手段。CBL教學(xué)法作為L(zhǎng)BL教學(xué)法的補(bǔ)充，其教學(xué)程序較簡(jiǎn)單，學(xué)生從討論臨床案例開(kāi)始，經(jīng)過(guò)一至兩次課堂教學(xué)討論即可達(dá)到學(xué)習(xí)目的。但由于每次討論時(shí)間較短，學(xué)生難以對(duì)臨床病例提出問(wèn)題、詳細(xì)分析及得出結(jié)論。因此，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，需要尋求一種更好的教學(xué)模式，我們?cè)贚BL和CBL教學(xué)同時(shí)，引入PBL教學(xué)，進(jìn)行綜合性臨床教學(xué)。PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，采取小組討論形式，在教師引導(dǎo)下，圍繞某一案例進(jìn)行學(xué)習(xí)。在上次課結(jié)束前先提出問(wèn)題，學(xué)生查閱相關(guān)資料，并收集各種資料，在PBL教學(xué)時(shí)組織討論，各小組自行推薦一名主持人和一名記錄員，教師在學(xué)生討論過(guò)程中適當(dāng)予以引導(dǎo)，防止討論遠(yuǎn)離主題，討論結(jié)束時(shí)，先由每位同學(xué)陳述，然后教師簡(jiǎn)單點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題逐一做出解答。該教學(xué)法對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生思維，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)溝通能力，集體協(xié)作能力等有著重要意義[4]，學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的深度和廣度都有一定意義[5]。盡管PBL教學(xué)在教學(xué)中具有較好的效果，但現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)學(xué)本科課程進(jìn)行PBL教學(xué)還存在許多缺點(diǎn)[6]，另對(duì)醫(yī)學(xué)課程都實(shí)施PBL教學(xué)效果也不一定最好。

3.綜合教學(xué)模式的特點(diǎn)。三種教學(xué)法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，三者相結(jié)合的教學(xué)法可揚(yáng)長(zhǎng)避短，在臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)靈活掌握運(yùn)用，充分發(fā)揮三種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。LBL教學(xué)法應(yīng)用在教學(xué)過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，而后兩種教學(xué)法近年才逐漸在國(guó)內(nèi)開(kāi)始嘗試，我們綜合三種教學(xué)方法的優(yōu)劣勢(shì)，根據(jù)學(xué)生接受情況及教師的經(jīng)驗(yàn)，合理安排三種教學(xué)法。如在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中每?jī)芍苓M(jìn)行1次PBL教學(xué)和1次CBL教學(xué)，剩余課時(shí)為L(zhǎng)BL教學(xué)。三種教學(xué)方法安排是可以變的，我們定期對(duì)三種教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，廣泛收集學(xué)生和教師的意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)教學(xué)方法和進(jìn)行時(shí)間的再分配。而且應(yīng)將三種教學(xué)方法合理應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，力爭(zhēng)達(dá)到最佳教學(xué)效果。PBL教學(xué)時(shí)，教師將學(xué)生未能解決的問(wèn)題認(rèn)真總結(jié)，在LBL教學(xué)時(shí)逐一解答，或在CBL教學(xué)時(shí)進(jìn)行解答；而LBL教學(xué)時(shí)，教師未講授到的內(nèi)容，可在PBL教學(xué)時(shí)學(xué)生一并提出并集中討論來(lái)完成學(xué)習(xí)內(nèi)容；對(duì)于一些較難掌握的內(nèi)容：如心律失常部分，可以三種教學(xué)模式同時(shí)運(yùn)用，從而達(dá)到讓學(xué)生掌握心律失常相關(guān)知識(shí)的目的。

4.綜合教學(xué)模式的教學(xué)效果。在內(nèi)科教學(xué)工作中靈活運(yùn)用這三種教學(xué)法，充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，使教學(xué)效果得到優(yōu)化。本教學(xué)研究對(duì)照組采用（LBL+CBL）教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施（LBL+CBL+PBL）教學(xué)法，結(jié)果表明該教學(xué)法在作業(yè)題和能力評(píng)估方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；理論考試成績(jī)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該教學(xué)法學(xué)習(xí)時(shí)間較短有關(guān)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查可知，綜合模式的應(yīng)用能夠促使學(xué)生養(yǎng)成將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床病例相互融合的思維方式，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)。學(xué)生通過(guò)該教學(xué)法能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，提高對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解能力，培養(yǎng)學(xué)生思維能力、靈活運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力，活躍了教學(xué)氣氛，提高了教學(xué)質(zhì)量。小組討論式教學(xué)可有效培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)和溝通能力，促進(jìn)學(xué)生間的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此，如何提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到應(yīng)有的教學(xué)效果，對(duì)教師而言是一種新的挑戰(zhàn)。教師不是討論小組的領(lǐng)導(dǎo)者、指揮者、學(xué)生提出問(wèn)題的解決者，而更多是扮演著“Tutor”角色[7]。

總之，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比在促進(jìn)知識(shí)得以整合，運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力，提高課堂效率，深化知識(shí)點(diǎn)掌握等方面有現(xiàn)實(shí)作用[8]。但也發(fā)現(xiàn)存在一些困難及問(wèn)題：其一，該教學(xué)法需要學(xué)生做大量準(zhǔn)備工作，耗時(shí)多，負(fù)擔(dān)重，短時(shí)間收效不明顯；其二，學(xué)生在查閱文獻(xiàn)方面存在差異，學(xué)生性格及學(xué)習(xí)習(xí)慣不同，導(dǎo)致課題討論時(shí)部分同學(xué)積極主動(dòng)，而部分同學(xué)很少發(fā)言；其三，教師從事專(zhuān)業(yè)及學(xué)習(xí)條件限制，指導(dǎo)老師的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)存在不足，在指導(dǎo)學(xué)生案例討論時(shí)在廣度和深度上尚需加強(qiáng)。如何將三種教學(xué)法很好地結(jié)合，探尋適合內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的模式仍然需要進(jìn)一步的探索和研究，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，尋求最佳解決途徑，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)社會(huì)需要的臨床醫(yī)學(xué)人才。

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