張玉虎

【摘要】 目的：分析胃十二指腸潰瘍穿孔患者接受保守治療的效果及安全性。方法：采用回顧性分析的方式，選取2015年12月-2017年12月筆者所在醫(yī)院接受保守治療的100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，所有患者均接受保守治療，包括胃管引流、禁飲禁食、胃腸減壓、使用抗生素抗感染治療、腹腔穿刺引流、營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察患者治療情況、治療期間及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況、閉孔達(dá)標(biāo)平均時(shí)間、住院時(shí)間及住院花費(fèi)等。結(jié)果：100例患者經(jīng)保守治療均痊愈，治療期間有7例（7.00%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括腹腔膿腫4例，腹膜后血腫1例及胸腔積液2例；患者在接受適當(dāng)?shù)奶幚砗笥?8 d內(nèi)全部康復(fù)，同時(shí)均恢復(fù)正常飲食；100例患者穿孔閉合平均時(shí)間為（3.08±1.87）d，平均住院時(shí)間為（7.24±3.47）d，平均住院花費(fèi)（8 071.69±1 024.57）元，近期內(nèi)進(jìn)行隨訪均未發(fā)生再穿孔現(xiàn)象。結(jié)論：在規(guī)范化的治療基礎(chǔ)上，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)且合理的保守治療，可為穿孔的自我修復(fù)提供良好環(huán)境，臨床療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低，不失為一種有效且安全的治療手段。

【關(guān)鍵詞】 胃十二指腸潰瘍； 穿孔； 保守治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-0-02

胃十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，將穿通胃或十二指腸壁，從而導(dǎo)致穿孔，是胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥，在所有胃十二指腸潰瘍占比約為30%，病情急且重[1]。一直以來(lái)，胃十二指腸潰瘍穿孔的治療包括手術(shù)與非手術(shù)兩種，其中非手術(shù)治療，即保守治療，被認(rèn)為僅適用于少部分癥狀輕微或入院時(shí)病情已經(jīng)趨于穩(wěn)定的患者，而對(duì)于多數(shù)患者而言仍需要接受手術(shù)治療。因手術(shù)治療需耗費(fèi)大量的時(shí)間及財(cái)力，加之手術(shù)的實(shí)施患者需承受較大的精神壓力及痛苦，因此，為患者找到一種合適且有效的保守治療方案極為迫切[2]。本研究回顧性分析了筆者所在醫(yī)院近兩年收治的100例胃十二指腸潰瘍患者臨床資料，通過(guò)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，希望找到更為有效且安全的保守治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方式，選取2015年12月-2017年12月筆者所在醫(yī)院接受保守治療的100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，所有患者對(duì)研究知情并自愿提供相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《外科學(xué)》中胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合胃十二指腸潰瘍穿孔非手術(shù)適應(yīng)證：①未合并感染及休克；②腹腔內(nèi)滲出液少；③未合并腹腔膿腫或經(jīng)穿刺引流后緩解；④未合并腸瘺、大出血；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷性胃十二指腸破裂、胃癌穿孔、消化道穿孔者；（2）無(wú)法提供給本研究所需相關(guān)資料者。其中男71例，女29例；年齡20～81歲，平均（45.78±13.24）歲；病程2～31 h，平均（15.47±6.59）h；其中25例患者有明確潰瘍史，1例既往有潰瘍穿孔史；其中42例為飯后穿孔，58例為空腹穿孔；其中有5例患者合并糖尿病，25例患者合并其他慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 胃管引流 將胃管置入引流，初期引流液達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)需>10 ml/h，且每日引流量需>200 ml。

1.2.2 保守治療具體措施 （1）禁食禁飲：禁止飲用或食用對(duì)胃腸造影檢查有影響的食物；（2）胃腸減壓：①應(yīng)用重力導(dǎo)向置管將鼻胃管置入；②根據(jù)患者個(gè)人身高比例確定胃管置入深度（將160 cm身高胃管置入深度60 cm作為標(biāo)準(zhǔn)，身高增加10 cm或減少10 cm，則將胃管深度增加5 cm或減少5 cm）[4]；③胃管引流管理：持續(xù)實(shí)施胃腸減壓期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察引流量變化，不達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時(shí)糾正。（3）使用抗生素并實(shí)施腸道減排法等抗感染措施；（4）抑酸治療：抑酸藥物應(yīng)以質(zhì)子泵抑制劑作為首選，可不使用生長(zhǎng)抑素；（5）入院后每隔1 d為患者進(jìn)行1次B超檢查，對(duì)腹腔內(nèi)積液的變化情況動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并根據(jù)腹腔積液的具體情況決定是否需要實(shí)施穿刺引流；（6）腹腔穿刺引流：穿刺引流僅在局部進(jìn)行，待腹腔內(nèi)積液量評(píng)估>100 ml時(shí)可實(shí)施穿刺引流；（7）對(duì)于部分禁食禁飲>3 d的患者應(yīng)給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；（8）定期觀察穿孔是否閉合（穿孔閉合判斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹脹、腹痛、腹膜刺激征等癥狀體征消失或明顯緩解或腹痛輕微且壓痛僅局限于單一腹部區(qū)域；②肛門(mén)排氣排便，且腸鳴音恢復(fù)，胃管引流液量>200 ml/d），根據(jù)閉合指標(biāo)確定胃管拔除時(shí)間及其他治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者穿孔閉合達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等發(fā)生情況，包括臟器功能衰竭、感染性休克、腸瘺、死亡等。

（1）有效：患者符合上述穿孔閉合標(biāo)準(zhǔn)，腹腔內(nèi)無(wú)積液或積液量較少無(wú)須進(jìn)行引流處理；（2）治愈：患者在達(dá)到有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，恢復(fù)正常飲食，體溫正常，腹膜炎體征及癥狀均完全消失，接受血常規(guī)檢查結(jié)果正常，接受B超檢查提示腹腔內(nèi)無(wú)積液，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；（3）治療效果不佳：患者接受治療超過(guò)3 d腹腔內(nèi)積液仍>100 ml或有腹腔膿腫形成，需要及時(shí)實(shí)施腹腔穿刺引流；（4）無(wú)效：患者無(wú)誤治療超過(guò)12 h但病情未見(jiàn)緩解甚至加重，或出現(xiàn)不符合非手術(shù)治療的適應(yīng)證。

2 結(jié)果

100例患者經(jīng)保守治療最終均全部痊愈，治療期間有7例（7.00%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括腹腔膿腫4例，腹膜后血腫1例及胸腔積液2例；腹膜后血腫與腹腔膿腫患者均接受穿刺引流治療，并在5～18 d康復(fù)；胸腔積液患者自然好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡患者。100例患者穿孔閉合平均時(shí)間為（3.08±1.87）d；在患者治療情況達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)后即刻拔除引流胃管并停止胃腸減壓，患者均恢復(fù)正常飲食；100例患者平均住院時(shí)間為（7.24±3.47）d，平均住院花費(fèi)（8 071.69±1 024.57）元，近期內(nèi)均未發(fā)生再穿孔現(xiàn)象。

3 討論

一直以來(lái)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多以手術(shù)治療為主，如單一的縫合修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷縫合修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)等，手術(shù)治療雖能及時(shí)抑制住病情發(fā)展，幫助疾病得到更快的緩解，但仍然存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[5]。近年來(lái)因質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，多數(shù)頑固性及難治性潰瘍均得以治愈，在此基礎(chǔ)上為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施保守治療有很大的進(jìn)步空間。

筆者總結(jié)多年保守治療胃十二指腸潰瘍穿孔的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的病理生理現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)了穿孔早期防御修復(fù)機(jī)制及穿孔自閉現(xiàn)象。胃十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)生穿孔后存在穿孔自閉，經(jīng)腹腔手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)的錄像可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在術(shù)間穿孔被鄰近網(wǎng)膜、纖維素滲出物等粘連覆蓋，這是極為常見(jiàn)的病理改變，穿孔自閉常發(fā)生在穿孔后的數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這提示了穿孔后的自身修復(fù)能力，而保守治療的實(shí)施便是利用穿孔自身修復(fù)能力為其提供輔助性的促進(jìn)作用[6]。十二指腸潰瘍穿孔后為患者實(shí)施胃腸減壓等綜合治療措施，可幫助胃十二指腸維持負(fù)壓或低壓狀態(tài)，胃腸外漏的動(dòng)力不斷減小，利于避免穿孔漏出，同時(shí)可推動(dòng)組織自身修復(fù)進(jìn)程加快；此外，胃腸減壓等綜合治療的實(shí)施還可減輕胃蛋白酶、胃酸等對(duì)潰瘍組織造成的損害，為穿孔的修復(fù)提供條件[7]。然而值得注意的是，胃腸減壓治療應(yīng)將胃管引流量的變化作為引流效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，治療期間胃管引流量與治療的有效時(shí)間并不成正比，初期引流量若超過(guò)10 ml/h或200 ml/24 h，則說(shuō)明治療有效；而若引流量達(dá)不到該標(biāo)準(zhǔn)，則需要及時(shí)對(duì)胃管的通暢性進(jìn)行確認(rèn)，并找出通暢不佳的原因（如食管內(nèi)折疊、胃內(nèi)折疊等），及時(shí)疏通并調(diào)整。

在保守治療中，控制穿孔后引起的腹腔感染極為關(guān)鍵，因此需及時(shí)為患者實(shí)施相應(yīng)的措施防止感染，并與綜合治療方案相結(jié)合，多數(shù)患者均能夠避免腹腔繼發(fā)感染發(fā)生甚至可抑制感染進(jìn)一步發(fā)展[8]。本研究結(jié)果顯示，100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者接受保守治療后均全部治愈，但其中完全性治愈患者有93例，其余7例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，而觀察完全性治愈患者可知，腸源性感染控制治療是保證感染得以控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。幫助患者加快胃腸功能的康復(fù)，能夠降低腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，從而減少繼發(fā)感染的發(fā)生，這是以往手術(shù)與非手術(shù)治療所不重視的；同時(shí)，在治療期間還應(yīng)準(zhǔn)確鑒別感染性腹膜炎與腹膜刺激征，因穿孔引起的化學(xué)性腹膜刺激征可自行恢復(fù)，但需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間，若臨床誤將該修復(fù)過(guò)程中的腹膜刺激征看作是感染性腹膜炎，則極易導(dǎo)致保守治療失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療；此外，對(duì)初期腹腔積液及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理也是減少中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生的關(guān)鍵[9]。因此，在本研究中采取積極處理腹腔積液的方法，穿刺引流率雖較高，但并未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)者。本研究經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，在胃十二指腸潰瘍穿孔的保守治療中輔助性腹腔穿刺引流也極為關(guān)鍵，該治療手段是一種理想的補(bǔ)救性措施，然而并非所有的患者均需要展開(kāi)，作為非常規(guī)治療手段，其實(shí)施的適應(yīng)證包括：（1）患者腹腔積液量估計(jì)超過(guò)100 ml或可抽取的積液量超過(guò)50 ml；（2）患者有明顯且穩(wěn)定的腹腔血腫或膿腫[10]。本研究中接受輔助腹腔穿刺引流的患者占全部患者不到10%，除積液濃稠的患者需要使用0.8～1.2 mm內(nèi)徑引流管外，其他符合引流標(biāo)準(zhǔn)的患者使用細(xì)管穿刺即可，這樣能夠有效避免創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)患者治療后早期下床活動(dòng)并不會(huì)有較大影響。

擔(dān)心保守治療將增加患者并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)是為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施手術(shù)治療的重要原因，然而筆者查閱諸多研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，胃十二指腸潰瘍穿孔患者在接受手術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率約為22%～49%，且術(shù)后病死率約為7.8%～16%，特別是部分病情較復(fù)雜的患者，若接受手術(shù)治療，因身體對(duì)手術(shù)的實(shí)施無(wú)法耐受則并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，甚至可能直接致死[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，筆者所在醫(yī)院接受保守治療的100例患者僅有少部分有并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砭徑?，最后均治愈出院且無(wú)死亡病例，這一結(jié)果同上述并發(fā)癥及死亡數(shù)據(jù)相比較明顯更低。提示，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施規(guī)范的保守治療及嚴(yán)格的管理，并發(fā)癥及死亡等風(fēng)險(xiǎn)均是可控的，安全性理想。然而在患者接受治療并痊愈后，還應(yīng)注意根據(jù)患者胃鏡檢查情況給予一段時(shí)間的藥物治療，并在患者藥物使用1個(gè)療程后給予胃鏡復(fù)查，結(jié)果確定無(wú)誤后可判定為保守治療有效，這是因?yàn)?，若患者是因胃癌等其他原因?qū)е碌拇┛祝缙诒Ｊ刂委熾m有一定效果，但后期病情若反復(fù)，可及時(shí)獲得手術(shù)治療，避免患者失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，在規(guī)范化的治療基礎(chǔ)上，為胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)且合理的保守治療，可為穿孔的自我修復(fù)提供良好環(huán)境，臨床療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低，不失為一種有效且安全的治療手段。

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（收稿日期：2017-04-26）