林高娟，趙慧玲，呂春云

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

放射性直腸炎為宮頸癌放療后常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為排便疼痛、腹痛、腹瀉、里急后重及便血等，輕者對(duì)癥支持治療可緩解，重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔甚至直腸陰道瘺。如何降低放療引起的放射性直腸炎的發(fā)生率及直腸損傷程度，減輕其對(duì)患者造成的痛苦，提高腫瘤的治療效果一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的方向[1]。我們對(duì)接受根治性放療的42例Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者在放療前給予黏膜保護(hù)劑保留灌腸，與放療同步進(jìn)行預(yù)防放射性直腸炎，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年10月至2014年6月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院行根治性放療的Ⅱb～Ⅳa期(FIGO分期)宮頸癌患者90例，采用隨機(jī)對(duì)照方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組48例患者中，年齡26～69歲，中位年齡48.8歲；病理類型：鱗癌45例，腺癌3例；Ⅱb期4例，Ⅲa～Ⅲb期41例，Ⅳa期3例。觀察組42例患者中，年齡26～70歲，中位年齡51.9歲；病理類型：鱗癌39例，腺癌3例；Ⅱb期3例，Ⅲa～Ⅲb期34例，Ⅳa期5例?；颊呒凹覍賹?duì)治療方法完全知曉并自愿簽署知情同意書。2組患者的年齡、病理類型、臨床分期、化療方案及周期、放療方案和劑量、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2放療方法采用6～10 MV X線行盆腔常規(guī)體外照射加銥192(192Ir)高劑量率腔內(nèi)后裝治療。外照射盆腔平面中心劑量達(dá)30～40 Gy后，改行盆腔中央平面擋鉛4 cm寬，4野照射，追加宮旁劑量15～20 Gy；當(dāng)外照射盆腔平面中心劑量達(dá)24～40 Gy時(shí)同時(shí)行腔內(nèi)后裝治療，1次/周，6～7 Gy/次，腔內(nèi)后裝治療A點(diǎn)總劑量30～42 Gy，腔內(nèi)后裝治療當(dāng)日不行盆腔體外照射。

1.3保留灌腸方法對(duì)照組：患者在放療前排空大小便，直腸局部不用藥物干預(yù)。觀察組：患者在放療前1 h排空大小便，將思密達(dá)3 g、地塞米松5 mg及生理鹽水50 mL充分混勻，加溫至39～42 ℃后抽吸至注射器內(nèi)并接一次性8號(hào)胃管(胃管頭端圓滑帶側(cè)孔)?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙腿彎曲，臀部墊高10 cm，將胃管頭端及將要插入肛門內(nèi)的部分胃管外涂無菌石蠟油，以旋轉(zhuǎn)方式輕輕插入直腸15～20 cm，緩緩注入灌腸液，邊注射邊將胃管退出，輕柔肛門，使藥液保留在乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)，囑咐患者分別采取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位各10 min、俯臥位10～20 min后再進(jìn)行放療，每天放療前保留灌腸1次，每周5次，至放療結(jié)束。

1.4放射性直腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將放射性直腸炎分為分為急性和慢性放射性直腸炎2大類。急性放射性直腸炎分度：Ⅰ度：腹痛、稀便、肛門刺痛、偶爾便血；出血點(diǎn)、黏膜充血、黏膜糜爛；Ⅱ度：里急后重、排便頻繁、大便時(shí)墜痛、便血；黏膜糜爛脫屑、潰瘍形成；Ⅲ度：大便時(shí)肛門刺痛、里急后重、便秘、稀便交替、全血便；腸壁深度潰瘍壞死。慢性放射性直腸炎分度：Ⅰ度：排便不規(guī)則，稀便或便秘，偶見便血，黏膜水腫；Ⅱ度：黏膜肥厚、直腸狹窄，便血、排便困難，尚可用藥物緩解；Ⅲ度：直腸狹窄，潰瘍或瘺管形成，排便嚴(yán)重困難，可有全血便，甚至梗阻。

1.5隨訪隨訪時(shí)間為13～29個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月，隨訪率為100.00%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12組放療第1～5周Ⅱ度及以上放射性直腸炎發(fā)生情況比較觀察組放療第4、5周(急性)Ⅱ度以上放射性直腸炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組放療第1～5周(急性)Ⅱ度及以上放射性直腸炎發(fā)生情況比較 n(%)

2.22組放療結(jié)束后6個(gè)月放射性直腸炎發(fā)生率比較觀察組放療結(jié)束后6個(gè)月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組放療結(jié)束后6個(gè)月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率比較 n(%)

2.32組放療結(jié)束后12個(gè)月放射性直腸炎發(fā)生情況比較觀察組放療結(jié)束后12個(gè)月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組放療結(jié)束后12個(gè)月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

放射性直腸炎是宮頸癌患者放療后發(fā)生的一種常見并發(fā)癥，急性期多在放療后1～5周發(fā)生，慢性期多在放療結(jié)束后4個(gè)月～2 a內(nèi)發(fā)生[3]。急性放射性直腸炎發(fā)生越嚴(yán)重，則慢性放射性直腸炎發(fā)生率越高[4]。目前治療放射性直腸炎，尤其是慢性放射性直腸炎，效果均不甚理想，文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道降低放射性直腸炎發(fā)生率的關(guān)鍵在于預(yù)防，藥物灌腸仍是治療放射性直腸炎的重要手段，在放療早期或放療期間行直腸黏膜保留灌腸，盡早行灌腸干預(yù)可明顯降低放射性直腸炎的發(fā)生率。

思密達(dá)為八面蒙脫石制劑，屬于消化道黏膜保護(hù)劑，與消化道黏膜蛋白結(jié)合后，增強(qiáng)黏膜屏障，防止各種病原微生物(病毒、細(xì)菌等)及各種物理化學(xué)因素對(duì)消化道黏膜侵害或損害，并促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)，利于受損黏膜的修復(fù)，直腸內(nèi)用藥作用快、效果可靠[7]。地塞米松可降低細(xì)胞膜及毛細(xì)血管基膜的通透性，減少炎性因子滲出，減少纖維組織增生。上述2種藥物聯(lián)合使用有利于放射性直腸炎的預(yù)防和治療。

放射性直腸炎的發(fā)生與總的放射劑量有關(guān),劑量越大,損傷程度越重[8]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著放療的進(jìn)行和劑量的累積，放射性直腸炎的嚴(yán)重程度隨之加重，但觀察組Ⅱ度以上急性放射性直腸炎的發(fā)生率相比對(duì)照組，明顯減少。其原因可能是黏膜保護(hù)劑和地塞米松混合液保留灌腸后，一方面起到了保護(hù)直腸，減少直腸黏膜損傷，使急性直腸炎發(fā)生率及損傷程度明顯降低；另一方面對(duì)放療中發(fā)生的急性放射性直腸炎又起到治療的作用。而放療后6、12個(gè)月觀察組慢性放射性直腸炎的發(fā)生率明顯減少，說明放療前給予黏膜保護(hù)劑保留灌腸也可以明顯降低慢性放射性直腸炎的發(fā)生率和直腸損傷程度，對(duì)慢性放射性直腸炎也起到了預(yù)防作用。本組保留灌腸治療中未觀察到明顯的藥物過敏反應(yīng)或其他的不良反應(yīng)。

保留灌腸是將藥液經(jīng)過肛門灌入直腸或結(jié)腸，通過腸黏膜的吸收，從而達(dá)到防治疾病的目的。灌腸操作的正確與否及藥液保留的時(shí)間長(zhǎng)短可直接影響藥物的吸收及療效。通過本次研究, 作者對(duì)在患者予保留灌腸過程中需要注意的問題體會(huì)如下:灌腸前盡量排空大小便, 以利于藥物在腸道的吸收和保留;灌腸混合液溫度在39～42 ℃間，可防止溫度變化刺激腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生便意和不適，影響藥液存留吸收；灌腸時(shí)臀部應(yīng)抬高約10 cm，便于藥液保留；胃管插入肛門時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)局部的刺激；胃管插入肛門深度要適中，由于直腸的解剖長(zhǎng)度為12～15 cm，插入深度應(yīng)控制在15～20 cm處；注入藥液時(shí)速度要緩慢，邊注射邊將胃管退出，使藥物盡可能覆蓋整個(gè)直腸黏膜，50 mL藥液一般控制在8～10 min；宮頸腫瘤易侵犯陰道后壁和直腸前壁，且放療時(shí)此處的照射劑量相對(duì)較高，直腸前壁及陰道后壁的損傷往往較重。保留灌腸后延長(zhǎng)俯臥位的時(shí)間，可使藥物與直腸前壁黏膜更長(zhǎng)時(shí)間充分接觸；灌腸后藥物保留時(shí)間一般要求50 min以上, 以利于腸道內(nèi)藥物的充分吸收；灌腸后行放療前囑患者盡量不要排便以利于放療時(shí)藥物繼續(xù)在腸道內(nèi)吸收。

總之，放療前采用黏膜保護(hù)劑保留灌腸，有效預(yù)防了放射性直腸炎，同時(shí)可降低宮頸癌放療中及結(jié)束后放射性直腸炎的發(fā)生率，減輕了直腸的損傷程度，極大改善了宮頸癌患者對(duì)放療的耐受性，提高了宮頸癌患者放療后的生活質(zhì)量。