蔣步錦　雎勝勇　田小慶

【摘 要】：國(guó)家和社會(huì)針對(duì)那些患病后無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的困難群眾實(shí)施醫(yī)療救助政策，減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。本文從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的視角，探討當(dāng)前醫(yī)療救助對(duì)象范圍以及危急重癥疾病的救助現(xiàn)狀，討論醫(yī)療救助對(duì)象范圍偏小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員缺乏救助積極性、對(duì)危急重癥醫(yī)療救助水平偏低的問(wèn)題，建議拓展醫(yī)療救助覆蓋對(duì)象，建立危急重癥專(zhuān)項(xiàng)救助基金，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，鼓勵(lì)社會(huì)慈善解決個(gè)案問(wèn)題，幫助困難群眾及時(shí)得到政府、社會(huì)的關(guān)懷，提高危急重癥救助水平

【關(guān)鍵字】：醫(yī)療救助 急危重癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型和歷史進(jìn)步，不同社會(huì)群體因?yàn)槲镔|(zhì)水平、精神層次、身體健康等方面的差異造成的分化日益明顯，由此產(chǎn)生了一部分困難群眾[1]。困難群眾的就醫(yī)服務(wù)是評(píng)價(jià)政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政策水平的重要指標(biāo)。政府關(guān)于困難群眾的醫(yī)療救助出臺(tái)了一系列的政策，但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的視角探討和研究醫(yī)療救助工作較少，特別是對(duì)困難群眾急危重癥疾病的救助沒(méi)有充分體現(xiàn)以人為本的價(jià)值理念。因此，健全醫(yī)療救助體系，幫助困難群眾及時(shí)得到政府、社會(huì)的關(guān)懷，對(duì)改善民生質(zhì)量水平和維護(hù)醫(yī)療公平性有著重要意義。

一 困難群眾危急重癥醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

（一） 困難群眾的界定

目前，我國(guó)急需醫(yī)療救助的困難人群包括城市和農(nóng)村最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保戶和各地方政府規(guī)定的符合條件的經(jīng)濟(jì)困難家庭成員。筆者所在的城市位于江蘇省，重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象包括城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工等。該類(lèi)群眾經(jīng)濟(jì)能力比較薄弱，在需要醫(yī)學(xué)檢查和治療時(shí)如果不能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)，難以抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。精神病人、身份不明患者，外來(lái)務(wù)工人員等身處特殊環(huán)境，也是醫(yī)療工作中常見(jiàn)的特殊人群，是需要緊急救治的特殊人員[2]。

（二） 困難群眾醫(yī)療救助情況

2002年10月，政府出臺(tái)文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號(hào)），提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”，對(duì)農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助。2005年開(kāi)始試點(diǎn)建立城市醫(yī)療救助體系。至今困難群眾醫(yī)療救助體系已經(jīng)逐步建立完善，救助水平逐年提高，尤其是對(duì)重大疾病救助初見(jiàn)成效。2015年，筆者所在的城市取消了救助起付線和病種限制，共救助33.63萬(wàn)人次，支出醫(yī)療救助資金7319.26萬(wàn)元[3]，減輕了困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員視角觀察，部分困難群眾罹患急危重癥后醫(yī)療需求沒(méi)有得到滿足，無(wú)力救治的情況依然存在。

（三） 困難群眾危急重癥醫(yī)療現(xiàn)狀

臨床上常見(jiàn)的危急重癥疾病很多，如急性心肌梗死、重癥胰腺炎、失血性休克等。危急重癥疾病起病急、病情變化快、預(yù)后結(jié)果不好。治療危急重癥一般需要消耗大量的醫(yī)療資源并產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)造成困難患者家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)壓力。

筆者統(tǒng)計(jì)所在醫(yī)院，2015年醫(yī)院急診共收治患者1490945名，因患者各種困難原因不能及時(shí)繳納急救費(fèi)用的達(dá)到1121例，醫(yī)院秉承救死扶傷的精神，為急診病人先行承擔(dān)費(fèi)用，金額達(dá)168萬(wàn)余元，搶救結(jié)束后患者沒(méi)有補(bǔ)繳的費(fèi)用達(dá)到78.8萬(wàn)元。2015年醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科共接診患者502名，其中124名患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)拮據(jù)而放棄繼續(xù)治療，有34名患者無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，拖欠醫(yī)院達(dá)到76萬(wàn)元。至少有105人放棄了治療好轉(zhuǎn)或痊愈的希望，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者家屬都感到無(wú)限遺憾。

此外，2015年醫(yī)院有54名患者因身份無(wú)法確認(rèn)、無(wú)民事行為能力監(jiān)護(hù)人不明確等困難原因，只能采取保守治療而沒(méi)能實(shí)施積極手術(shù)治療等措施，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且降低醫(yī)療資源利用效率。

二 對(duì)困難群眾危急重癥醫(yī)療救助存在的問(wèn)題

（一） 醫(yī)療救助對(duì)象范圍偏小

目前筆者所在的城市醫(yī)療救助對(duì)象主要是城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工等困難群眾。一些遭遇突發(fā)性、緊迫性、臨時(shí)性的困難的一般群眾被排除在救助范圍之外，如外來(lái)務(wù)工人員、家庭變故受害、子女升學(xué)教育等家庭。這些人群雖然不屬于低?；蛱乩?duì)象，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，處于低保邊緣的低收入群體未被納入救助的范圍[4]，但是突然事件導(dǎo)致他們生活必需支出增加，使基本生活出現(xiàn)暫時(shí)困難，一旦有家庭成員罹患急病、重病，他們?nèi)狈χЦ夺t(yī)療費(fèi)用的能力，生活會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的困難。

此外，城市里常有生活無(wú)著的流浪乞討人員或精神病人，因突發(fā)疾病倒在路邊被路人或120急救車(chē)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該部分人員沒(méi)有被福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院收治，身無(wú)分文，身份無(wú)法核實(shí)，政府相關(guān)部門(mén)難以實(shí)施救助。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該類(lèi)患者開(kāi)放綠色通道，但實(shí)施醫(yī)療救治后，患者無(wú)力補(bǔ)繳醫(yī)療費(fèi)用，最后都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員缺乏救助積極性

提供醫(yī)療救助服務(wù)的主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)務(wù)人員并不情愿收治罹患危急重癥的困難患者。原因主要有：①這類(lèi)人群中大多數(shù)認(rèn)知水平不高，依從性不佳，對(duì)于經(jīng)濟(jì)顧慮多于疾病壓力，醫(yī)務(wù)人員與其溝通醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力；②對(duì)于那些無(wú)姓名、無(wú)費(fèi)用、無(wú)陪護(hù)的“三無(wú)人員”，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，而且醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)起該類(lèi)患者在院期間飲食照顧等額外工作，由此產(chǎn)生了更多的醫(yī)療成本；③一般人罹患急重癥之后都會(huì)積極尋求治療，但隨著病情的好轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用逐步增加，部分困難人員會(huì)產(chǎn)生“逃費(fèi)”的行為。盡管他們也是生活所迫，但逃費(fèi)行為確實(shí)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員很受傷害，以至于還要承擔(dān)“看守”病人的工作， 以免患者沒(méi)付醫(yī)療費(fèi)用就離走。

（三） 對(duì)危急重癥醫(yī)療救助水平偏低

一方面，危急重癥病人需要選擇等級(jí)較高、技術(shù)較強(qiáng)的大型醫(yī)院就醫(yī)，但為了鼓勵(lì)群眾向基層醫(yī)院分流，現(xiàn)有政策規(guī)定城市大型醫(yī)院的重大疾病報(bào)銷(xiāo)比例要低于基層醫(yī)院。然而，危急重癥患者常因搶救需要直接到大型醫(yī)院就診而沒(méi)有來(lái)得及辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，導(dǎo)致患者得到的報(bào)銷(xiāo)比例降低，救助水平降低。另一方面，從醫(yī)療的角度看，緊急危重的病癥需要更高級(jí)的生命支持設(shè)施裝備，更密切的醫(yī)療護(hù)理措施，而且治療時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后效果較難判斷，所以需要的醫(yī)療費(fèi)用往往高達(dá)數(shù)萬(wàn)元，但實(shí)際救助力度無(wú)法滿足現(xiàn)實(shí)需求。2014年建制至今，筆者所在城市共支出急難家庭救助資金萬(wàn)元以上的僅有156戶[3]，絕大多數(shù)困難人員得到急難救助資金都在萬(wàn)元以下，對(duì)于罹患危急重癥的困難人群可謂是杯水車(chē)薪，一些患者無(wú)奈放棄了治療愿望。

三 健全醫(yī)療救助體系意見(jiàn)和建議

（一） 拓展醫(yī)療救助覆蓋對(duì)象

享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)所有公民的基本權(quán)利之一，公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力時(shí)也有權(quán)利獲得國(guó)家的物質(zhì)幫助。建議政府逐步將外來(lái)務(wù)工人員、留守兒童、失獨(dú)家庭等經(jīng)濟(jì)收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)的人群，也納入醫(yī)療救助范圍。對(duì)于那些遭遇非預(yù)期事件、意外傷害、重大疾病或生活必需支出突然增加等特殊原因?qū)е律钕萑肜Ь?，難以獲得其他社會(huì)救助的家庭或個(gè)人給予的應(yīng)急性、過(guò)渡性的救助。

（二） 建立危急重癥專(zhuān)項(xiàng)救助基金

建議政府從政策撥款、醫(yī)保結(jié)余、慈善捐助等渠道籌集困難群眾危急重癥專(zhuān)項(xiàng)救助基金，制定基金管理使用辦法。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接納需要急難危重的困難患者時(shí)，由救助基金及時(shí)墊付患者部分或者全部搶救費(fèi)用的，相關(guān)費(fèi)用劃入醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。當(dāng)醫(yī)療救治結(jié)束之后，如被施救人員或其家屬具備經(jīng)濟(jì)償還能力，可由基金管理部門(mén)追償，確實(shí)沒(méi)有能力償還醫(yī)療費(fèi)用的，專(zhuān)項(xiàng)救助基金進(jìn)行承擔(dān)。

（三） 調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大醫(yī)務(wù)人員是政府醫(yī)療救助政策最重要的載體之一，最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性對(duì)于保障困難群眾醫(yī)療救助服務(wù)至關(guān)重要。建議政府明確公安、民政等相關(guān)部門(mén)職責(zé)，對(duì)于罹患危急重癥“三無(wú)人員”建立信息檔案，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋找其家屬，解決危急重癥產(chǎn)生的欠費(fèi)問(wèn)題，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的顧慮。對(duì)于每年度醫(yī)療救助工作有突出貢獻(xiàn)的單位和醫(yī)務(wù)人員予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，使得醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)方向與困難患者的利益協(xié)調(diào)一致。

（四） 鼓勵(lì)社會(huì)慈善解決個(gè)案問(wèn)題

政府籌資和支付難以覆蓋所有需要急難救助的對(duì)象，個(gè)別特殊病例利用大量救助基金也不利于社會(huì)公平性。針對(duì)需要大量救濟(jì)金額的重癥患者，可以考慮社會(huì)慈善力量予以補(bǔ)充。早在2013 年國(guó)家民政部出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機(jī)制，進(jìn)一步鼓勵(lì)慈善組織開(kāi)展補(bǔ)缺型和補(bǔ)充型醫(yī)療救助[5]。對(duì)于醫(yī)療救濟(jì)制度無(wú)法承擔(dān)或所需救助費(fèi)用超過(guò)封頂線的重癥患者，可以鼓勵(lì)慈善企業(yè)或個(gè)人“一對(duì)一”幫助，以高收入人員幫助低收入人員、富人幫助窮人的形式重點(diǎn)解決個(gè)案問(wèn)題。政府對(duì)于慈善企業(yè)或個(gè)人予以表彰或優(yōu)惠政策，引導(dǎo)社會(huì)形成團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的良好社會(huì)風(fēng)尚。

參考文獻(xiàn)

楊自根.健全弱勢(shì)群體醫(yī)療救助制度的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016（7）：48-50

華雪艷，凌淑慧，周紅梅，何瑋.社會(huì)救助對(duì)象急診救治流程管理[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2016（1）：50-51

田文薈.看不起病別怕！居民因病致貧可獲救助[N].揚(yáng)州晚報(bào)，2016/8/23（A03）

董建軍.醫(yī)療救助的新常態(tài)發(fā)展趨勢(shì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（28）：159-161

孫菊，甘銀艷.慈善醫(yī)療救助發(fā)展的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策[J].社會(huì)保障研究，2015，（2）：69-75