慢性腎臟病門診隨訪在縣級醫(yī)院的探討

周蓮卉

【摘 要】目的：我院通過建立慢性腎臟病的門診隨訪檔案，減慢慢性腎臟病患者的病情進(jìn)展，讓病人的隨訪醫(yī)生更加了解患者的病情，提高患者的依從性和隨訪的質(zhì)量。方法：自2017年5月對我院住院診斷慢性腎臟病及外院轉(zhuǎn)入的慢性腎臟病患者建立隨訪檔案，制定治療方案，記錄隨訪時(shí)病人的情況、檢查結(jié)果及治療方案的變化。 結(jié)果：隨訪1年后，試驗(yàn)組的血壓、肌酐明顯低于對照組，血紅蛋白和腎小球?yàn)V過率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：門診隨訪檔案的建立，使醫(yī)務(wù)人員對患者的病情變化及時(shí)了解，及時(shí)更改治療方案，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，減輕病人的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，具有科學(xué)意義。

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟病 隨訪檔案

【中圖分類號】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

慢性腎臟病是指：1、腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率下降。2、GRF<60ml/（min.1.73m2）≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。近年來，CKD患者患病率逐年上升，全球一般人群的患病率已高達(dá)14.3%，我國橫斷面流行學(xué)研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%（1-2）.但由于慢性腎臟病早期無特殊臨床表現(xiàn)，我國醫(yī)療保健的滯后，導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)病率逐漸提高，而知曉率卻很低。因此，我科借鑒華西醫(yī)院的CKD隨訪管理中心的隨訪系統(tǒng)，自2017年5月建立我院慢性腎臟病的隨訪記錄，對病人的治療方案及檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行登記，并對患者進(jìn)行慢性腎臟病的知識的簡單培訓(xùn)，使患者建立信心，從而得到延緩慢性腎臟病的進(jìn)展的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料：

建檔人群為我科自2017年5月開始診斷為慢性腎臟病1-5期的病人，年齡18-75歲，無精神疾患，能正常應(yīng)答，自愿參見本項(xiàng)研究的患者，排除進(jìn)入腎臟替代治療及行腎移植的患者。

1.2 方法：

①建立隨訪檔案：我科出院或外院轉(zhuǎn)入的CKD1-5期病人，本人持出院診斷書，檢查單（血常規(guī)、小便常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、內(nèi)生肌酐清除率、腎臟彩超）到我院腎臟病?？崎T診，選擇隨訪醫(yī)生，由隨訪醫(yī)生書寫病人基礎(chǔ)情況，包括：患者姓名，性別，年齡，電話號碼，診斷，體重，重要實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，用藥方案。若患者為第一次就診，則針對患者慢性腎臟病的不同階段及不同需求進(jìn)行飲食講解，平素生活注意事項(xiàng)，用藥注意事項(xiàng)，及隨訪醫(yī)生的隨訪時(shí)間，及發(fā)生病情變化緊急就醫(yī)的方法和必要性。②擬定隨訪計(jì)劃：針對患者的病情，對患者制定不同的隨訪計(jì)劃，包括患者隨訪的時(shí)間，頻率，需要檢測的項(xiàng)目及相關(guān)血液檢查的時(shí)間。③擬定隨訪項(xiàng)目：體重、尿量、血壓、血糖、尿蛋白、血紅蛋白、肌酐，eGRF、白蛋白、血鈣、血磷、尿酸。治療方案（降壓、降糖、糾正貧血、護(hù)腎藥物及其它）。④結(jié)合電話隨訪，對患者病情變化做及時(shí)的了解，并給予相應(yīng)的調(diào)整意見。⑤若病情進(jìn)展、變化快，可收入我科?？撇》?，行相關(guān)方面的治療。⑥對于進(jìn)入CKD4期的病人，給予患者講解進(jìn)入腎臟替代治療方面的相關(guān)知識，據(jù)患者的需求，為患者做不同的通路準(zhǔn)備。⑦對即將進(jìn)入CKD5d期治療的患者，在征求患者同意情況下，在我院為其提供相關(guān)的腎臟替代治療，并交腎臟內(nèi)科專職醫(yī)生診治。

1.3 評價(jià)方法

比較兩組病人定期隨訪和對照組（僅一年后來隨訪的病人）的血壓、血紅蛋白、肌酐、內(nèi)生肌酐清除率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)

2 結(jié)果：

2.1 兩組病人血壓比較（表1）mmhg/L

2.3 兩組病人肌酐和腎小球?yàn)V過率比較（表3）

3 討論

慢性腎臟?。–KD）具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤之后，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾?。?）。及時(shí)對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的慢性腎臟病行定期隨訪顯得尤為重要，并具有必要性。本研究結(jié)果顯示，通過對慢性腎臟病病人定期進(jìn)行隨訪：

3.1 可以改善病人的血壓：

高血壓本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進(jìn)CKD進(jìn)展，還能引起心、腦及周圍血管的靶器官損害，更使CKD患者預(yù)后不良（4）。定期隨訪后，實(shí)驗(yàn)組的血壓維持在正常范圍內(nèi)，而對照組的血壓均值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）.

3.2 可以提高血紅蛋白：

貧血不僅在慢性腎臟病人群中發(fā)病率高，而且貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降逐漸增加，當(dāng)CKD患者進(jìn)入第5期時(shí)貧血已非常普遍（5）。通過CKD的門診隨訪系統(tǒng)，在血紅蛋白小于100g/L，及時(shí)使用促紅細(xì)胞生成素，并給予有效的鐵劑補(bǔ)充，使患者在生理機(jī)能、總體健康、精神健康、生存質(zhì)量均有所提高。定期隨訪后，實(shí)驗(yàn)組的血紅蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

3.3 可以降低患者肌酐和腎小球?yàn)V過率：

慢性腎臟病如能得到早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好的控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)，所以篩查CKD意義很大。本研究通過對隨訪的病人行生活方式的調(diào)整，蛋白質(zhì)、鹽攝入及鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)及尿酸攝入量方面的健康教育，控制蛋白尿，控制高血壓、高血糖、高尿酸血癥，從而使患者肌酐有所下降。定期隨訪后，試驗(yàn)組的肌酐明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

4 小結(jié)

慢性腎臟病是一個(gè)需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以預(yù)防的疾病，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員長期堅(jiān)持不懈地做好預(yù)防、宣傳及患者的健康教育工作（6）。從而取得患者的信任，建議良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠定期隨訪，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的病情變化及時(shí)修改治療方案，最終有效地改善病人的腎功能，提高血紅蛋白，控制血壓，減輕CKD患者的痛苦，延緩到腎臟替代的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

Ene-Iordache B， Perico N， Bikbov B， et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world （ISN-KDDC）： a cross-sectional study[ J]. Lancet Glob Health， 2016， 4（5）： e307-e319.

Zhang L， Wang F， Wang L， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross-sectional survey [ J]. Lancet， 2012， 379（9818）： 815-822.

慢性腎臟病篩查 診斷及防治指南.上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項(xiàng)目專家組 .中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2017年1月第37卷第1期。

馬登艷，張穎君，陳懿，刁永書.多學(xué)科整合模式在慢性腎臟病病人門診隨訪管理中的應(yīng)用.護(hù)理研究2016年8月第30卷第8期下旬版。

腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎病雜志2014年9月第30卷第9期。

姚麗沙.實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志。2010.11 第7卷第6期。