胰管支撐外引流與非引流在胰十二指腸切除術(shù)后療效對比的Meta分析

陳章彬，白錦峰，陳見中，王斌，滕毅山

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科三病區(qū)，云南 昆明 650101）

目前，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）已發(fā)展成為胰頭或壺腹周圍良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)式[1-2]。與過去相比，PD具有更高的安全性，在全世界專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)病死率不到5%[3-6]。然而，即使應(yīng)用現(xiàn)代最先進最嫻熟的技術(shù)手段進行PD手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥的控制仍是一項很大的挑戰(zhàn)，30%～40%的患者術(shù)后均會發(fā)生一種或多種并發(fā)癥[7-8]。常見的并發(fā)癥有胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）、術(shù)后出血等等。其中胰瘺是最常見，也是與術(shù)后病死率增加密切相關(guān)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～40%[9-11]。近幾年，一些治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于胰瘺的預(yù)防與治療，比如生長抑素類似物奧曲肽、內(nèi)陷吻合術(shù)與導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)、胰管支架等的應(yīng)用。但到目前為止，隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）尚沒有足夠的證據(jù)來證實奧曲肽是否對胰瘺的減少具有特異性[12-13]，內(nèi)陷吻合與導(dǎo)管黏膜吻合的效果也并不完全[11]。許多外科醫(yī)生在PD術(shù)后使用胰管支架來預(yù)防胰瘺，支架的使用可以將胰液從胰腸吻合部引出，起到減壓作用。目前臨床上常用的支架引流分為外引流與內(nèi)引流，但有相關(guān)系統(tǒng)分析顯示內(nèi)部支架的置入并不能有效降低胰瘺發(fā)生率，而且可能增加軟胰腺胰瘺的風(fēng)險[14]。另外，通過在導(dǎo)管中置入外部支架來排除胰液，可使術(shù)后胰瘺發(fā)生率有明顯下降。然而，也有學(xué)者[15]對這一結(jié)果略顯懷疑，其報告并表示外引流效果不佳，未觀察到胰瘺發(fā)生率的有效減少。

將胰管支撐引流管插入胰管中可有效地使胰液引出，減輕管道壓力，但其作用在PD術(shù)后恢復(fù)的過程中是否真的具有應(yīng)用價值？而與非引流相比是否具存在更明顯的優(yōu)勢？筆者通過查閱已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這些結(jié)果仍然在討論之中。其中包括幾篇Meta分析對于這一主題在圍手術(shù)期的評估結(jié)果[16-19]，但這些結(jié)論對于臨床決策來說都缺乏可靠性。因為它們都是在RCT和觀察性臨床研究的基礎(chǔ)上進行的，對于亞組分析，敏感性分析等欠缺解釋。因此，進行一項新的包含RCT的Meta分析是非常有必要的。本研究通過比較PD術(shù)后胰管支撐引流與非引流兩組患者的病情變化情況，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析，以用于評估PD術(shù)后胰管支撐的有效性。希望為臨床決策提供更可靠的依據(jù)，并為進一步的研究做出指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，搜集2000年1月—2017年12月有關(guān)PD術(shù)中使用胰管支撐外引流與非引流的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞包括：pancreaticogastrostomy、PD、Whipple、pancreaticojejunostomy、pancreatic anastomosis、pancreatic fistula、POPF、pancreatic resection、internal、external、drainage、drainanges、drainaging、stents、stenting等。搜索中包含主題詞與自由詞。搜索由2名研究人員獨立完成且沒有應(yīng)用語言限制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 隨機對照研究；⑵ 包括應(yīng)用PD/保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）治療的胰頭或壺腹周圍良惡性疾病的患者；⑶ PD術(shù)后置入胰管支撐，且對胰管外引流與非引流術(shù)后并發(fā)癥進行了比較；⑷ 原始并發(fā)癥有完整數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 非RCT；⑵ 胰管外引流與非引流之間未進行比較者；⑶ 對手術(shù)及引流方式未進行描述者；⑷ 未包括術(shù)后并發(fā)癥及病死率的研究結(jié)果；⑸ 重復(fù)報道，低質(zhì)量文獻(xiàn)；⑹ 病例報告、綜述、無原始數(shù)據(jù)者。

1.3 文獻(xiàn)的評估與提取

由2名獨立調(diào)查人員專門負(fù)責(zé)收集的文獻(xiàn)進行篩選、數(shù)據(jù)提取、評估偏倚風(fēng)險等。當(dāng)2名調(diào)查人員意見不統(tǒng)一時，首先進行協(xié)商來解決，若果討論不通過，則交予第三方處理決定。另外，根據(jù)Jadad量表，對研究的風(fēng)險質(zhì)量進行了評估。并對隨機序列、分配隱藏、參與者盲法、整理人員評估、不完整數(shù)據(jù)以及選擇性結(jié)果報告等，并且進行了重復(fù)審視。對于個人研究，每項標(biāo)準(zhǔn)都被賦予了“是”，“否”或“不清楚”的標(biāo)簽來估計偏倚風(fēng)險。

1.4 有效性評估

對于所納入的RCT的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad量表進行評估和計算。該量表的評分標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴ 描述為隨機性：1分；⑵ 描述為雙盲；1分；⑶ 描述撤出與退出：1分；⑷ 如果研究中有適當(dāng)?shù)碾S機或雙盲方法，則予以額外1分。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量分為高質(zhì)量組（≥3分）與低質(zhì)量組（分?jǐn)?shù)＜3分）。同時，在質(zhì)量評估過程中也考慮了樣本量計算、分配隱藏和盲法結(jié)果評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)PRISMA聲明，本研究用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的ReviewManager 5.3軟件完成統(tǒng)計學(xué)處理。對于二分類變量，用Mentel-Haenszel（M-H）方法中的相對危險度（relative risk，CI）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示；對于連續(xù)性變量，用加權(quán)均數(shù)數(shù)值差（weight mean difference，WMD）來描述效應(yīng)量。通過χ2檢驗對異質(zhì)性進行分析，若I2＞50%，則說明研究結(jié)果間異質(zhì)性明顯，選擇隨機效應(yīng)模型進行分析；I2＜50%則說明研究結(jié)果間為同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義，并使用漏斗圖和Egger檢驗來評估任何潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

初步檢索文獻(xiàn)193篇，通過篩選最終納入了4項RCT[20-23]，共458例患者，其中227例為外引流組，231例為非引流組。方法學(xué)質(zhì)量評估顯示所有分析試驗的質(zhì)量良好。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，風(fēng)險偏倚評估結(jié)果見圖2，納入研究的基本特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 胰瘺發(fā)生率 ⑴ 胰瘺總體發(fā)生率：入選的文獻(xiàn)[20-23]都報道了PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率；匯總4項研究中的數(shù)據(jù)來對外引流與非引流的胰瘺進行對比。Meta分析顯示了各組研究結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且各組結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，RR=0.57，95%CI=0.40～0.82，P=0.002）， 即 PD 術(shù)后胰管外引流與非引流相比具有更低的胰瘺發(fā)生率。⑵ 胰瘺評分B/C級與A級：根據(jù)ISGPF分類系統(tǒng)[24]，將胰瘺分為A、B、C 3級，分別代表了胰瘺的輕、中、重度。其中B/C級胰瘺需要進行治療干預(yù)。外引流組發(fā)生胰瘺的35例患者中有28例患者胰瘺分類為B/C級，非引流組發(fā)生胰瘺的63例患者中有51例患者胰瘺分類為B/C級。對各組模型胰瘺情況進行亞組分析，在B/C級胰瘺的分析中存在輕度異質(zhì)性，結(jié)果顯示兩組中B/C級胰瘺有統(tǒng)計學(xué)差異（I2=36%，RR=0.57，95%CI=0.38～0.85，P=0.006），即PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比中重度胰瘺有更低的發(fā)生率；而兩組中A級胰瘺的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（I2=0%，RR=0.59，95%CI=0.24～1.46，P=0.25）， 即 PD 術(shù) 后 胰 管外引流與非引流相比輕度胰瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。⑶ 胰管直徑（≤ 3.0 mm 與 ＞3.0 mm）：入選文獻(xiàn)中有3項研究[21-23]記錄了PD術(shù)后胰管直徑≤3.0 mm的胰管支撐外引流與非引流的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，Meta分析顯示了各組研究結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且異質(zhì)性分析顯示各組結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，RR=0.55，95%CI=0.37～0.82，P=0.003）， 即 PD 術(shù) 后 胰 管 直 徑≤3.0 mm的胰管支撐外引流與非引流相比具有更低的胰瘺發(fā)生率；另兩項研究中記錄了PD術(shù)后胰管直徑＞3.0 mm的胰管支撐外引流與非引流的術(shù)后發(fā)生率，Meta分析顯示了兩組PD術(shù)后胰管直徑＞3.0 mm的胰管支撐外引流與非引流胰瘺發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（I2=0%，RR=0.37，95%CI=0.08～1.83，P=0.22）（圖 3）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

圖2 納入研究的風(fēng)險偏倚評估Figure 2 Bias risk assessment of the included studies

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of included studies

圖3 胰瘺發(fā)生率的Meta分析 A：兩組總胰瘺發(fā)生率比較；B：不同等級胰瘺發(fā)生率比較；C：不同胰管直徑患者胰瘺發(fā)生率比較Figure 3 Meta-analysis of incidence of pancreatic fistula A: Comparison of the incidence of pancreatic fistula between the two groups;B: Comparison of the occurrence rates between different degrees of pancreatic fistula; C: Comparison of the incidence of pancreatic fistula between patients with different pancreatic duct diameters

2.2.2 行導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)患者胰瘺發(fā)生率 入選的研究文獻(xiàn)中有2篇[21,23]報道了行導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)的患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。Meta分析顯示了各組研究結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且異質(zhì)性分析顯示各組結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，RR=0.42，95%CI=0.22～0.80，P=0.008）， 即 行導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)的患者術(shù)后胰管外引流較非引流具有更低的胰瘺發(fā)生率（圖4）。

圖4 行導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)患者胰瘺發(fā)生率的Meta分析Figure 4 Meta-analysis of incidence of pancreatic fistula in patients undergoing duct-to-mucosa anastomosis

2.2.3 胃延遲排空 ⑴ 胃延遲排空發(fā)生率 入選的4項研究[20-23]都記錄了PD術(shù)后的胃延遲排空障礙。異質(zhì)性分析顯示各組結(jié)果之間有明顯的異質(zhì)性，且各組研究PD術(shù)中胰管外引流與非引流術(shù)后胃延遲排空障礙發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（I2=57%，RR=0.79，95%CI=0.33～1.88，P=0.59）。⑵ 胃延遲排空發(fā)生率敏感度分析：入選的3項研究[20-21,23]對PD術(shù)后胃延遲排空進行了比較。排除了各組間部分異質(zhì)性干擾，Meta分析顯示各組敏感性分析PD術(shù)中胰管外引流與非引流術(shù)后胃延遲排空障礙發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（圖5）。

圖5 胃延遲排空發(fā)生率的Meta分析 A：兩組胃延遲排空發(fā)生率比較；B：胃延遲排空發(fā)生率敏感度分析Figure 5 Meta-analysis of incidence of delayed gastric emptying A: Comparison of the incidence of delayed gastric emptying between the two groups; B: Sensitivity analysis of the incidence of delayed gastric emptying

2.2.4 腹腔內(nèi)出血 入選的3項研究[20,22-23]記錄了術(shù)后腹腔內(nèi)出血情況。Meta分析顯示，PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率并沒有明顯減少，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（I2=0%，RR=0.83；95%CI=0.41～1.71，P=0.62）（圖 6）。

圖6 腹腔內(nèi)出血發(fā)生率的Meta分析Figure 6 Meta-analysis of incidence of intra-abdominal bleeding

2.2.5 腹腔積液 入選的2項研究[22-23]記錄了腹腔積液發(fā)生率。Meta分析顯示PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比腹腔積液的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差 異（I2=0%，RR=0.70，95%CI=0.29～1.70，P=0.44）（圖7）。

圖7 腹腔積液發(fā)生率的Meta分析Figure 7 Meta-analysis of incidence of abdominal fluid collections

2.2.6 傷口感染 ⑴ 傷口感染率：入選的3項研究[21-23]記錄了術(shù)后傷口感染率。Meta分析顯示，PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比傷口感染率無統(tǒng)計學(xué)差異，且存在一定的異質(zhì)性（I2=59%，RR=0.65，95%CI=0.22～1.95，P=0.44）。 ⑵ 傷口感染率敏感度分析：排除了各組間部分異質(zhì)性干擾，Meta分析顯示各組敏感性分析PD術(shù)中胰管外引流與非引流術(shù)后傷口感染率無統(tǒng)計學(xué)差 異（I2=0%，RR=0.99，95%CI=0.51～1.90，P=0.97）（圖8）。

圖8 傷口感染發(fā)生率的Meta分析 A：兩組傷口感染發(fā)生率比較；B：傷口感染發(fā)生率敏感度分析Figure 8 Meta-analysis of incidence of wound infections A: Comparison of the incidence of wound infections between the two groups;B: Sensitivity analysis of the incidence of wound infections

2.2.7 總體術(shù)后病死率 入選的4項研究[20-23]記錄了總體病死率。Meta分析顯示各組PD術(shù)中胰管外引流與非引流術(shù)后總體病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（I2=0%，RR=0.86，95%CI=0.28～2.65，P=0.80）（圖9）。

圖9 總體術(shù)后病死率的Meta分析Figure 9 Meta-analysis of overall postoperative morality

2.2.8 總體術(shù)后并發(fā)癥 入選的3項研究[21-23]記錄了總體術(shù)后并發(fā)癥。各組研究之間無明顯異質(zhì)性，Meta分析顯示，各組研究結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（I2=20%，RR=0.79，95%CI=0.64～0.98，P=0.03），即PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比具有更低的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（圖10）。

圖10 總體術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析Figure 10 Meta-analysis of overall incidence of postoperative complications

2.3 發(fā)表偏倚

使用漏斗圖來評估本次分析中納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。漏斗圖中無不對稱現(xiàn)象（圖11-12）；另外，進行Egger檢驗計算，其結(jié)果表明發(fā)表偏倚的可能性較低（均P＞0.05）。

圖11 漏斗圖 A：胰瘺；B：胃排空延遲；C：胃排空延遲敏感度分析；D：腹腔內(nèi)出血；E：腹腔積液；F：傷口感染；G：傷口感染敏感度分析；H：總體術(shù)后病死率；I：總體并發(fā)癥Figure 11 Funnel plots A: Pancreatic fistula; B: Delayed gastric emptying; C: Sensitivity analysis of delayed gastric emptying; D: Intraabdominal bleeding; E: Abdominal fluid collections; F: Wound infections; G: Sensitivity analysis of wound infections; H: Overall postoperative mortality; I: Overall postoperative complications

圖12 分組漏斗圖 A：A級與B/C級胰瘺；B：胰管直徑＞3 mm與≤3 mm患者；C：使用胰管空腸端側(cè)導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)患者Figure 12 Funnel plots of subgroup analysis A: Grade A vs.B/C pancreatic fistula; B: Patients with pancreatic duct diameter ＞3 mm vs.patients with pancreatic duct diameter ≤3 mm; C: Patients undergoing duct-to-mucosa anastomosis

3 討 論

盡管醫(yī)學(xué)在外科技術(shù)與術(shù)后管理技術(shù)方面取得了很大的進展，但是在接受PD治療的患者中仍然有很大一部分患者發(fā)生胰瘺，且成為PD術(shù)后最常見的死亡因素[25]。造成胰瘺主要有3個原因：⑴ 吻合技術(shù)的缺陷；⑵ 胰腺-空腸吻合口周圍腸管內(nèi)壓力升高，影響愈合；⑶ 胰腺-空腸吻合口處可被滲出的胰酶破壞?？紤]到PD術(shù)后短期的安全性和穩(wěn)定性，一些外科醫(yī)生喜歡使用胰管支架外引流術(shù)，盡管外部支架可以防止膽汁對胰腺酶的激活，并將胰腺分泌物轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離吻合口的位置[26]。但是該技術(shù)的長期使用會導(dǎo)致胰管擴張和胰腺內(nèi)分泌功能障礙，且其對胰管的損傷可造成胰管遲發(fā)性狹窄。本Meta分析主要通過集中討論PD術(shù)后胰管外引流術(shù)對胰瘺以及相關(guān)并發(fā)癥的影響，并對其有效性作出客觀的評價。

通過本項M e t a分析，可以看出胰管支撐外引流在降低P D術(shù)后胰瘺方面有一定的益處（RR=0.57，P=0.002），且外引流組胰瘺發(fā)生率為15.42%，低于非引流組胰瘺發(fā)生率27.27%，說明胰管支撐外引流能有效降低胰瘺的發(fā)生率?；贗SGPF對胰瘺的定義以及其分類系統(tǒng)，本研究對胰瘺情況進行了B/C級與A級的亞組分析，結(jié)果表示外引流的B/C級胰瘺有更低的發(fā)生率（RR=0.57，P=0.006）；而對于A級胰瘺來說并沒有降低其發(fā)生率（RR=0.59，P=0.25）。另外，胰腺質(zhì)地及胰管直徑大小等因素對于胰瘺的發(fā)生率均有影響[27-28]。其中“軟性胰腺”被定義為具有正常外分泌與內(nèi)分泌，且伴有主胰管直徑＜3 mm而無明顯纖維化的胰腺；“硬性胰腺”則被定義為外分泌與內(nèi)分泌功能受損，且伴有主胰管直徑＞3 mm而又纖維化的胰腺[29]。入選的4篇研究中僅有Pessaux等[22]記錄了不同胰腺質(zhì)地的患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的情況，所以本文未對胰腺質(zhì)地對于胰瘺的影響進行Meta分析。而4篇研究中有Poon等[23]、Pessaux等[22]與Motoi等[21]3篇文獻(xiàn)記錄了胰腺直徑對于術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響。本Meta分析發(fā)現(xiàn)，胰管直徑≤3.0 mm的患者PD術(shù)后胰管支撐外引流具有更低的胰瘺發(fā)生率（RR=0.55，P=0.003），而胰管直徑＞3.0 mm的患者PD術(shù)后胰管支撐外引流與非引流對于胰瘺的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=0.37，P=0.22）。

此外，胰腺吻合方式也是影響胰瘺的一個重要因素。胰腺空腸端側(cè)導(dǎo)管黏膜吻合、胰腺空腸端端內(nèi)陷吻合、胰腺空腸端側(cè)內(nèi)陷吻合等是常見的有效吻合技術(shù)。其中導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)被認(rèn)為是降低胰瘺的有效方法，有一些外科醫(yī)生認(rèn)為使用導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)后，胰液并不會接觸到吻合口末端，因此沒有必要行外引流，胰瘺即可避免[30-31]。為了減少不同吻合方法導(dǎo)致的異質(zhì)性，本研究根據(jù)胰腺的吻合方式也進行了亞組分析。納入的4篇研究中，Poon等[23]與Motoi等[21]都使用了胰腺空腸端側(cè)導(dǎo)管黏膜吻合技術(shù)，對其進行Meta分析可見進行導(dǎo)管黏膜吻合術(shù)的患者術(shù)后胰管外引流較非引流具有更低的胰瘺發(fā)生率（RR=0.42，P=0.008）。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病機制通常是復(fù)雜并且多樣的，不同的并發(fā)癥之間也會相互影響，如胃排空延遲障礙、腹腔出血、膿腫、傷口感染等都與胰瘺的形成有著相互的聯(lián)系[32]，且影響著術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本文對其他一些并發(fā)癥進行了相關(guān)分析。目前對于胃排空延遲的確切發(fā)病機制尚不清楚，但一些研究發(fā)現(xiàn)胰瘺等并發(fā)癥是胃排空延遲的因素之一[33-34]。入選的4篇文獻(xiàn)均對胃排空延遲障礙進行了討論，其中Xiong等[20]、Poon等[23]與Motoi等[21]均表示外引流與非引流術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率與胃延遲排空障礙并沒有明顯不同；而Pessaux等[22]則表示外引流術(shù)后并發(fā)癥的下降與胃延遲排空障礙明顯相關(guān)。經(jīng)過合并統(tǒng)計量分析發(fā)現(xiàn)，胰管支撐外引流與非引流相比術(shù)后胃延遲排空障礙的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=0.79，P=0.59）；經(jīng)過敏感性分析，也得出相同的結(jié)論（RR=1.25，P=0.55）。因此，胃延遲排空障礙的發(fā)生與術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)聯(lián)需要進一步研究。

另外，本研究的其他術(shù)后結(jié)果比如腹腔出血（RR=0.83，P=0.62）、傷口感染率（RR=0.65，P=0.44）、腹腔積液采集（RR=0.70，P=0.44）、術(shù)后總體病死率（RR=0.86，P=0.80）等，在外引流與非引流之間并沒有顯示出明顯的差異。由于術(shù)后并發(fā)癥可能往往是相互影響、相互作用的，因此有效的胰管外引流只能起到減輕和預(yù)防并發(fā)癥的局部作用。

術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率的降低與胰瘺發(fā)生率的下降是否有明顯相關(guān)至今并未得到一個完整的證實，入選的文獻(xiàn)中Pessaux等[22]更傾向于使用胰管支撐外引流來降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率（26%vs.42%）的同時顯著降低總體并發(fā)癥發(fā)生率（41.6%vs.61.7%）。但Poon等[23]卻反駁了這種觀點，其外引流組與非引流組相比胰瘺發(fā)生率（6.6%vs.20%）顯著下降，但總體并發(fā)癥發(fā)生率（31.6%vs.38.3%）降低卻并不明顯。本文匯總數(shù)據(jù)后進行Meta分析并不否認(rèn)PD術(shù)后胰管外引流與非引流相比能顯著降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（42.4%vs.53.5%，RR=0.79，P=0.03）。

雖然本文對胰管支撐外引流與非引流方式導(dǎo)致的術(shù)后胰瘺、胃排空延遲障礙、腹腔出血、總體并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進行了認(rèn)真的核查及相關(guān)分析，但在一些方面仍然存在不足。首先，本項研究的局限性在于高質(zhì)量的RCT較少，樣本數(shù)量較小，一方面導(dǎo)致對胰管支撐外引流與非引流的一些結(jié)果不能得到更好的判斷，比如胃排空延遲障礙、總體術(shù)后病死率等；另一方面由于證據(jù)較薄弱而導(dǎo)致不能得出各項術(shù)后并發(fā)癥之間的聯(lián)系。其次，不同醫(yī)院及護理中心的醫(yī)療條件存在不同以及外科醫(yī)生在手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗方面的差異，增加了研究的特異性；另外，對于吻合技術(shù)、胰腺殘余結(jié)構(gòu)、圍手術(shù)期處理以及術(shù)后并發(fā)癥的治療等因素差異也可能影響到分析的結(jié)果；最后，對于納入文獻(xiàn)本身研究結(jié)果的評估也會帶來相關(guān)的異質(zhì)性。因此，對于PD術(shù)后胰管支撐引流方式的療效評估仍然需要大量多中心隨機對照研究數(shù)據(jù)作為支持。

通過本項研究發(fā)現(xiàn)，在PD術(shù)后胰管支撐外引流與非引流相比能有效降低胰瘺的發(fā)生率，特別是在中重度胰瘺患者或胰管直徑≤3.0 mm的軟胰腺患者中具有明顯的差異；另外，胰管外引流也能有效降低術(shù)后總體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在胃排空延遲障礙、腹腔出血、腹腔積液采集、傷口感染、總體術(shù)后病死率等方面并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。然而，由于在分析的試驗中潛在的臨床上及方法上的異質(zhì)性，本研究結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀，有待大樣本高質(zhì)量的RCT證據(jù)對于進一步評估胰管支架外引流的優(yōu)越性。