王 樹，游 斌，林飛云

（廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院影像科，福建 福州 350007）

在膝關(guān)節(jié)半月板根部損傷中，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷最常見，其次是外側(cè)半月板后根部損傷，而半月板前根部損傷少見［1］。半月板根部覆蓋有滑膜血管組織，血供豐富，在損傷早期給予縫合治療能使其完全愈合；但部分半月板根部損傷即使在關(guān)節(jié)鏡下也難以清楚顯示，故術(shù)前半月板根部損傷的準(zhǔn)確評價(jià)對手術(shù)成功具有重要意義。由于外側(cè)半月板后根部損傷相對少見，臨床表現(xiàn)常無特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對其影像征象認(rèn)識不足，常誤診、漏診；MRI對半月板顯示良好，且能多平面成像，是全面評估半月板損傷最好的影像檢查方法。本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂的MRI表現(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2017年12月因膝關(guān)節(jié)病變行MRI檢查診斷為外側(cè)半月板后根部撕裂患者16例，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)；其中男 12例，女4例；年齡 19～66歲，中位年齡 32歲。所有患者均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無腫瘤、代謝性骨病或先天性疾病，其中9例有急性創(chuàng)傷病史。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0 T Signa HDxt MRI掃描儀，常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)線圈。患者取仰臥位膝關(guān)節(jié)自然伸直，足尖外旋15°接受掃描。掃描序列：矢狀位 FSE T1WI（TR 520 ms，TE 10.2 ms）；矢狀位 FSE脂肪抑制 PDWI（TR 2200 ms，TE 31.0 ms）；冠狀位FSE 脂肪抑制 T2WI（TR 2400 ms，TE 58.3 ms）；橫斷位 FSE 脂肪抑制 T2WI（TR 2600 ms，TE 61.8 ms）。矢狀位層厚3 mm，層距0.5 mm；冠狀位層厚4 mm，層距0.5 mm；橫斷位層厚5 mm，層距1 mm；冠狀位、矢狀位FOV 190 mm×190 mm，橫斷位FOV 150 mm×150 mm，矩陣 256×256。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 外側(cè)半月板后根部撕裂是指外側(cè)半月板后根部及其周邊10 mm內(nèi)區(qū)域的撕裂［2］。外側(cè)半月板突出是指冠狀位任意一層顯示外側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥1 mm［3］。

1.4 圖像評價(jià) 由2名副主任及以上放射科醫(yī)師共同回顧性分析MRI圖像。外側(cè)半月板后根部撕裂的直接征象：①冠狀位，外側(cè)半月板后根部連續(xù)性中斷，T2WI出現(xiàn)到達(dá)關(guān)節(jié)面的線狀高信號，稱“裂隙征”。②矢狀位，后交叉韌帶下止點(diǎn)外前方的半月板后角區(qū)域彌漫性高信號，稱“幽靈征”。③橫斷位，T2WI示外側(cè)半月板后根部出現(xiàn)垂直于半月板的線狀高信號。伴隨征象：①外側(cè)半月板突出，冠狀位任意一層顯示外側(cè)半月板外緣超過脛骨平臺軟骨邊緣的距離≥1 mm。②外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫，冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI（或PDWI）顯示外側(cè)半月板后根部附著處脛骨平臺軟骨下骨出現(xiàn)高信號。③脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷，冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI（或PDWI）顯示脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨腫脹或形態(tài)不規(guī)則，信號異常，表面毛糙或軟骨變薄、缺損。④是否伴半月板其他節(jié)段撕裂。⑤是否有前后交叉韌帶損傷和板股韌帶缺失。⑥是否伴骨折。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用Fisher確切概率法對外側(cè)半月板后根部撕裂在MRI冠狀位、矢狀位及橫斷位的顯示率進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI直接征象 外側(cè)半月板后根部撕裂矢狀位“幽靈征”14 例（87.50%）（圖 1a，2a）；冠狀位“裂隙征”15 例（93.75%）（圖 1c，2c）；橫斷位“裂隙征”4例（25.00%）（圖 2d）。 冠狀位“裂隙征”與矢狀位“幽靈征”顯示率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），冠狀位“裂隙征”與橫斷位“裂隙征”發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），矢狀位“幽靈征”與橫斷位“裂隙征”顯示率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 MRI伴隨征象 外側(cè)半月板突出5例（31.25%）（圖1d）；外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫3例（18.75%）（圖2b）；脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷4例（25.00%）（圖2b）；外側(cè)半月板其他節(jié)段撕裂4例（25.00%）；前交叉韌帶撕裂 6 例（37.50%）（圖 1b），后交叉韌帶撕裂1例（6.25%）；板股韌帶缺失7例（43.75%）（外側(cè)半月板突出5例中，4例板股韌帶缺失或顯示不清）；脛骨平臺骨折6例（37.50%）。

3 討論

3.1 外側(cè)半月板后根部損傷機(jī)制 半月板根部主要是由纖維成分構(gòu)成，類似于韌帶組織；是固定半月板的重要結(jié)構(gòu)，對維持半月板的穩(wěn)定及功能具有至關(guān)重要的作用；如果根部撕裂，會加速半月板退化或關(guān)節(jié)軟骨損傷［4-5］。外側(cè)半月板后根部位于脛骨髁間嵴后部外側(cè)的水平部位，緊鄰前交叉韌帶后外側(cè)束后方［6］。

外側(cè)半月板有前板股韌帶（Humphry韌帶）和后板股韌帶（Wrisberg韌帶）加固，這2條韌帶分別走行于后交叉韌帶的前后方［7］；外側(cè)半月板后根部損傷是否導(dǎo)致半月板突出，與板股韌帶損傷有關(guān)。Brody等［8］研究顯示，板股韌帶完整時(shí)僅14%外突，而韌帶缺失時(shí)60%可外突。本研究外側(cè)半月板突出5例中4例板股韌帶缺失或顯示不清，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道一致。原因主要是外側(cè)半月板后角具有2個(gè)獨(dú)立的附著點(diǎn)，即外側(cè)半月板后根部的骨性附著點(diǎn)及板股韌帶；當(dāng)后根部撕裂但板股韌帶完整時(shí)，也不會導(dǎo)致半月板突出［9］。而內(nèi)側(cè)半月板后根部僅有單一的骨性附著點(diǎn)，一旦撕裂易導(dǎo)致半月板突出。因此，外側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率較內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率低，需引起注意。

Brody等［8］研究顯示，外側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂的發(fā)生率遠(yuǎn)高于內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂的發(fā)生率。從生物力學(xué)的角度分析可知，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂在導(dǎo)致脛骨前移的同時(shí)也會造成外側(cè)半月板被動(dòng)前移，使板股韌帶張力增大，從而牽拉半月板后角，進(jìn)一步造成外側(cè)半月板后根部撕裂的發(fā)生。本研究中外側(cè)半月板后根部撕裂伴前交叉韌帶斷裂6例（37.50%），故在日常閱片診斷過程中，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶斷裂患者時(shí)，須仔細(xì)觀察外側(cè)半月板后根部情況，并從多個(gè)層面對比判斷后根部是否有損傷或撕裂；在診斷外側(cè)半月板后根部撕裂時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)觀察前交叉韌帶情況，避免誤診、漏診。

3.2 MRI直接征象 外側(cè)半月板后根部可發(fā)生急性創(chuàng)傷性撕裂與慢性退行性撕裂；內(nèi)側(cè)半月板后根部主要是由慢性退行性撕裂導(dǎo)致；而本研究外側(cè)半月板后根部撕裂中急性創(chuàng)傷性撕裂比例更高（56.25%，9/16），其中脛骨平臺骨折6例（37.50%）。外側(cè)半月板后根部撕裂后正常形態(tài)消失或連續(xù)性中斷，信號異常，脂肪抑制PDWI分辨力及SNR較高，對外側(cè)半月板后根部的撕裂顯示較好，表現(xiàn)為后根部正常低信號消失，呈高信號改變；T1WI對后根部正常結(jié)構(gòu)與撕裂區(qū)信號對比差，故顯示不佳。脂肪抑制T2WI信號對比明顯，但SNR稍差，在細(xì)節(jié)顯示方面不如脂肪抑制PDWI。

本研究中冠狀位“裂隙征”與橫斷位“裂隙征”，矢狀位“幽靈征”與橫斷位“裂隙征”顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明冠狀位及矢狀位對外側(cè)半月板后根部撕裂的顯示比橫斷位更好。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，冠狀位T2WI是最有價(jià)值的序列，其以冠狀位后根部正常結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)條帶狀高信號作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；但筆者認(rèn)為冠狀位壓脂PDWI對外側(cè)半月板后根部撕裂顯示亦佳。本研究矢狀面“幽靈征”共14例（87.50%），表現(xiàn)為外側(cè)半月板后根部機(jī)構(gòu)紊亂，低信號消失，呈模糊高信號。由于常規(guī)矢狀位并非垂直于后根部，而是斜行相交，加之容積效應(yīng)明顯，對診斷后根部撕裂造成困難。文獻(xiàn)［12］報(bào)道半月板后角嚴(yán)重退變或發(fā)生復(fù)雜性撕裂時(shí)也可表現(xiàn)為后根部區(qū)域的“幽靈征”，導(dǎo)致假陽性。橫斷位“裂隙征”為外側(cè)半月板后根部撕裂垂直于半月板長軸裂隙狀長T2信號，并與橫斷位垂直。本研究橫斷位“裂隙征”的出現(xiàn)率（25.00%）低于冠狀位“裂隙征”（93.75%）和矢狀位“幽靈征”（87.50%）；主要是由于橫斷位易受切層位置及關(guān)節(jié)腔積液引起的容積效應(yīng)影響，故以往在診斷外側(cè)半月板后根部撕裂時(shí)較少關(guān)注橫斷位。

3.3 MRI伴隨征象 本研究外側(cè)半月板突出5例（5/16）；復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)［13-16］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷與半月板突出顯著相關(guān)。Lerer等［13］研究的61例內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者中，39例（63.93%）伴內(nèi)側(cè)半月板突出，比本研究外側(cè)半月板后根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率高。本研究中外側(cè)半月板后根部附著處軟骨下骨水腫3例（18.75%）；軟骨下骨水腫是由于后根部持續(xù)承受異常應(yīng)力所致，以膝關(guān)節(jié)退行性變和慢性損傷患者常見；本研究多為急性創(chuàng)傷性患者，所以軟骨下骨水腫的發(fā)生率較低。本研究脛股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷4例；關(guān)節(jié)軟骨面的損傷主要原因是后根部撕裂破壞半月板的穩(wěn)定性，導(dǎo)致半月板突出，造成股骨外髁與脛骨平臺接觸應(yīng)力增大。

總之，外側(cè)半月板后根部撕裂具有特征性的MRI表現(xiàn)，冠狀位、橫斷位的“裂隙征”及矢狀位的“幽靈征”在診斷中具有重要價(jià)值；但與內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂相比，外側(cè)半月板后根部撕裂的伴隨征象更復(fù)雜，需在日常工作中多加關(guān)注。

圖1 女，34歲，外傷致右膝腫痛9個(gè)月余 圖1a，1b 矢狀位脂肪抑制PDWI，示外側(cè)半月板后根部形態(tài)異常，信號增高，局部見裂隙；前交叉韌帶連續(xù)性中斷，信號增高 圖1c，1d 冠狀位脂肪抑制T2WI，示外側(cè)半月板后根部見“裂隙征”；外側(cè)半月板突出 圖2 男，34歲，右膝反復(fù)疼痛2個(gè)月余 圖2a，2b 矢狀位脂肪抑制PDWI示外側(cè)半月板后根部形態(tài)異常，見“幽靈征”；脛骨平臺外側(cè)軟骨及軟骨下骨損傷 圖2c 冠狀位脂肪抑制T2WI示外側(cè)半月板后根部見“裂隙征”，外側(cè)半月板突出 圖2d 橫斷位示外側(cè)半月板“裂隙征”