江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226399）季晶 錢文輝

骨髓增生異常綜合征(myelody-splastisyndromes，MDS)是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病[1]。在臨床上表現(xiàn)“高轉(zhuǎn)白率”、“高耐藥率”、“高病死率”。對(duì)MDS至今尚無療效很好的治療方法。我院自2010年6月～2016年1月共對(duì)34例MDS-RCMD型患者進(jìn)行治療，其中15例DA方案化療基礎(chǔ)上加用地西他濱治療可取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例MDS—RCMD患者中，男21例，女13例；年齡38～77歲，中位年齡為59歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、基因檢測(cè)、免疫分型、FISH（MDS熒光原位雜交）以及骨髓病理活檢，符合MDS-RCMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。②使用IPSS評(píng)分分層標(biāo)準(zhǔn)，均為中危-2或高危。③無心、肺、腎等重要臟器功能不全；④經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡等臨床情況，無顯著性差異。

1.2 治療方法 對(duì)照組：共19例。DA方案(柔紅霉素+阿糖胞苷)，具體為：阿糖胞者150mg／m2靜脈滴，第1～7天，柔紅霉素60mg／m2靜脈滴注第1～3天。觀察組：共15例。治療方案組成如下：DA方案同上，同時(shí)聯(lián)合地西他濱20mg/（m2·d）×5d。共15例。上述34例治療均為4個(gè)療程，且均在層流床中進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例用藥前及用藥后均定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、心酶譜、糞便常規(guī)和隱血、尿常規(guī)、心電圖、全胸片。用藥后1月、3月、6月、12月檢查骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理。如果患者Hb＜70g／I且伴有頭暈、乏力和氣急等貧血癥狀嚴(yán)重者，予輸注紅細(xì)胞，血小板＜20×109/L示輸注血小板，粒細(xì)胞刺激因子300ug/d，0～10d，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，視病情給予提前結(jié)束化療。4周為一療程，共觀察4個(gè)療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果 DA方案聯(lián)合地西他濱治療的觀察組在3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)CR及PR的比例高于DA方案治療的對(duì)照組。（P＜0.01）見附表1和附表2。連續(xù)觀察12個(gè)月后DA方案聯(lián)合地西他濱治療的觀察組轉(zhuǎn)AML的比例明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。對(duì)照組中12個(gè)月后轉(zhuǎn)為AML6例，觀察組中12個(gè)月后轉(zhuǎn)為AML2例。

2.2 副反應(yīng) 部分患者在化療過程中和化療后出現(xiàn)了一些副反應(yīng)，主要有：①惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；②患者出現(xiàn)了不同程度的感染,其中肺部真菌感染、間質(zhì)性肺炎1例，其余均為細(xì)菌感染；③骨髓抑制，中性粒細(xì)胞數(shù)降至＜0.5×109／L，在第二療程時(shí)觀察組共有5例骨髓抑制。④一過性心酶譜增高。所有患者在給予抗感染、抗真菌、抗病毒、輸注血小板、輸血、靜脈丙種球蛋白和對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞等積極處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

附表1 兩組骨髓細(xì)胞學(xué)分析比較（第3月）

附表2 兩組骨髓細(xì)胞學(xué)分析比較（第6月）

MDS是一組異質(zhì)性后天性克隆性疾病，其基本病變是克隆性造血干、祖細(xì)胞發(fā)育異常 ，導(dǎo)致無效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高[2]。部分MDS可轉(zhuǎn)化為AML。研究表明DNA甲基化狀態(tài)異常尤其是抑癌基因的高甲基化失表達(dá)在MDS和白血病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。地西他濱（達(dá)珂）是脫氧胞苷酸類似物屬于抗代謝藥物，在體內(nèi)體外均能與甲基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，并在復(fù)制的過程中滲入到其中并與之永久結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)DMPT的濃度降低，從而使抑癌基因恢復(fù)正常的去甲基狀態(tài)使細(xì)胞恢復(fù)正常的分化、衰老及凋亡的演變過程[3]，達(dá)珂治療后患者骨髓平均受抑期約5周，未緩解者甚至需要更長(zhǎng)時(shí)間才能脫離輸血，所以達(dá)珂治療臨床可評(píng)價(jià)療效的時(shí)間應(yīng)＞2療程。本試驗(yàn)說明，達(dá)珂聯(lián)合DA方案治療中危及高危MDS患者療效滿意，但可出現(xiàn)長(zhǎng)期的嚴(yán)重骨髓抑制粒缺感染，提示達(dá)珂治療MDS應(yīng)警惕化療后發(fā)生長(zhǎng)期嚴(yán)重血液學(xué)毒性及并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。