張家豪

摘要：病案作為醫(yī)療活動的文字記錄，記錄患者的病情變化及診療經(jīng)過，是醫(yī)療、保險(xiǎn)、案件調(diào)查、醫(yī)療糾紛和傷殘?jiān)u定等的重要依據(jù)。在新時(shí)期，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)院病案管理工作提出了更高的要求，基于此，本文重點(diǎn)探討如何強(qiáng)化病案管理質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，以供參考。

關(guān)鍵詞：病案管理；管理質(zhì)量；醫(yī)療保險(xiǎn)制度

病案記錄了患者就診過程中的全部資料，例如，患者病情、臨床資料、輔助檢查、用藥、手術(shù)、查房、醫(yī)囑等事項(xiàng)，具有真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。病案信息是患者就醫(yī)的最原始資料，也是是醫(yī)療、保險(xiǎn)、案件調(diào)查、醫(yī)療糾紛和傷殘?jiān)u定等的重要依據(jù)，對于醫(yī)院經(jīng)營管理、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)教育、科研、衛(wèi)生防疫等，都具有非常重要的價(jià)值。如今，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)院醫(yī)療工作提出了更高的要求，醫(yī)院病案管理部門必須要及時(shí)改進(jìn)服務(wù)和管理模式，有針對性地強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，主動適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)提供更完善的支持與保障。

一、病案管理質(zhì)量對醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

（一）病案管理的內(nèi)容

病案管理既是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，也是評價(jià)醫(yī)療管理工作的重要指標(biāo)。病案管理包含主要兩方面內(nèi)容：一是對病案物理介質(zhì)進(jìn)行管理，也就是對患者的病案資料進(jìn)行整理、回收、歸類、編號、裝訂等。病案物理介質(zhì)管理是病案信息管理工作的基礎(chǔ)。只有保證病案資料的完整無缺，才能有效體現(xiàn)病案的利用價(jià)值。二是對病案信息進(jìn)行管理，主要是深層次挖掘病案內(nèi)容，對患者疾病或者手術(shù)進(jìn)行編碼，利用病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行集中統(tǒng)計(jì)、分類管理；監(jiān)控病案信息質(zhì)量、規(guī)范性及完整性。

（二）病案管理質(zhì)量對醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

病案是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)的重要憑證，其管理質(zhì)量會對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生較大影響，主要分為如下兩個(gè)方面：一是能提高醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算分類的準(zhǔn)確性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是低水平、廣覆蓋，以實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)全社會共擔(dān)，充分滿足人民群眾的基本醫(yī)療保健需求。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)院的檢查、治療項(xiàng)目和用藥等情況，都進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，明確了各個(gè)保險(xiǎn)付費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目等不同情況的支付方式和比例。如果病案管理質(zhì)量過低，將會給醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算帶來很大的不良影響。因此，病案必須要嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD）來進(jìn)行管理。二是提高了醫(yī)療費(fèi)用的核實(shí)便利性。例如當(dāng)患者出院后，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，醫(yī)保管理部門會對病歷進(jìn)行審查審核。但是隨著各病種費(fèi)用的變動以及物價(jià)的波動，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)會進(jìn)行調(diào)整。改進(jìn)和完善病案管理，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員就可以根據(jù)病案中記錄的數(shù)據(jù)信息，來綜合核對、測算患者醫(yī)療費(fèi)用，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)人員的工作效率。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革下強(qiáng)化病案管理的有效策略

（一）醫(yī)院管理層要加強(qiáng)對病案管理工作的重視程度

病案管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，強(qiáng)化病案管理質(zhì)量，醫(yī)院管理層就必須要從思想意識上對病案信息管理工作有充分、明確的認(rèn)識，并在管理實(shí)踐中切實(shí)加強(qiáng)對病案管理工作的重視和支持，例如，對病案管理提供物質(zhì)與財(cái)力支持，利用培訓(xùn)提高病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)等。通過這種上行下效的影響，可以激勵病案管理人員自覺、主動地提高病案管理質(zhì)量。同時(shí)，病案管理人員也要創(chuàng)新思維，積極學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和先進(jìn)的管理理念，提高計(jì)算機(jī)使用技能，從而使病案管理工作更加高質(zhì)、高效。

（二）嚴(yán)把病案管理質(zhì)量關(guān)

第一，病案管理人員要強(qiáng)調(diào)病案書寫質(zhì)量，確保病案中入院記錄、手術(shù)麻醉記錄、醫(yī)囑單、病案首頁等內(nèi)容完全、規(guī)范，認(rèn)真核對醫(yī)保證、身份證、患者的姓名、性別、年齡、工作單位等個(gè)人信息，確保身份證號及醫(yī)保號都真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。認(rèn)真核查醫(yī)師所寫的記錄、檢查、醫(yī)囑等，如果出現(xiàn)“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題，要及時(shí)要求更正補(bǔ)充。為嚴(yán)格落實(shí)病案質(zhì)控管理，醫(yī)院也要強(qiáng)化各項(xiàng)質(zhì)控管理制度的建設(shè)與執(zhí)行，落實(shí)三級責(zé)任制（醫(yī)師、科室質(zhì)控小組以及醫(yī)院職能管理部門），將病案質(zhì)量管理方式從“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變到“環(huán)節(jié)質(zhì)控”上來，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化管理意識、責(zé)任意識和法律意。開發(fā)病案管理信息化系統(tǒng)，提高病案管理與檢索效率；建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫，推進(jìn)醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享。實(shí)現(xiàn)全員參與病案質(zhì)量管理，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門也要強(qiáng)化病案質(zhì)量監(jiān)督檢查，保證每一份出院病案質(zhì)檢都能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

（三）完善病案借閱制度

完善病案借閱制度，將有助于提高病案管理服務(wù)水平。為了確保病案的安全，除涉及到醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及質(zhì)控員外，應(yīng)該嚴(yán)禁其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人借閱病案，防止病案丟失和病人隱私的泄露。同時(shí)，將病案管理要從以往的“保管型”、“封閉型”轉(zhuǎn)向“開放型”軌道上來，按照國家相關(guān)法律法規(guī)，依法向全社會提供準(zhǔn)確、完整、有效的病案信息。

三、結(jié)語

綜上所述，病案是醫(yī)務(wù)人員在診療與護(hù)理患者中所實(shí)施的真實(shí)文字記錄，也是醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。醫(yī)院必須要強(qiáng)化病案管理質(zhì)量，確保病案準(zhǔn)確、真實(shí)、有效，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供良好的支持，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠怼⒏咝У厥褂?。

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