腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率的研究

余振興　王瑞華　郭登方　張揚(yáng)平

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率的研究。 方法 方便選取2015年10月—2017年10月在該院外科手術(shù)治療的120例結(jié)直腸癌患者按術(shù)式不同分為兩組，對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥情況、吻合口瘺和非吻合口瘺的各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（3.84±0.32）h、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（21.7±5.9）個(gè)、術(shù)后住院時(shí)間（13.4±1.9）d、再次手術(shù)率6.67%、術(shù)后腸梗阻率3.33%、心腦血管并發(fā)癥率1.67%、栓塞率1.67%、其他并發(fā)癥率11.67%與對(duì)照組的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）個(gè)、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.706，0.894，0.879，χ2=1.13，1.21，1.16，0.95，2.14，P>0.05），但觀察組切口感染率10.00%、術(shù)中輸血率13.33%明顯低于對(duì)照組的23.33%、43.33%（χ2=9.82，14.74，P<0.05）；觀察組結(jié)腸癌及直腸癌吻合口瘺發(fā)生率為9.09%、11.11%，與對(duì)照組的10.00%、13.33%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05，1.18，P>0.05）；吻合口瘺患者的切口感染率46.15%、其他并發(fā)癥發(fā)生率38.46%、住院時(shí)間（25.1±3.4）d、再次入院手術(shù)率23.08%明顯高于非吻合口瘺患者的13.08%、10.28%、（12.3±1.8）d、5.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.67，11.76，t=5.986，χ2=13.29，P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率相當(dāng)，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低的優(yōu)點(diǎn)，療效及安全性更佳。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0007-04

The Incidence of Anastomotic Leakage after Laparoscopic and Open Surgery in Colorectal Cancer

YU Zhen-xing， WANG Rui-hua， GUO Deng-fang， ZHANG Yang-ping

Department of General Surgery， Jidong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the incidence of anastomotic leakage after laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Methods 120 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in this hospital from October 2015 to October 2017 were selected conveniently divided into two groups according to different surgical methods. The control group used laparotomy， the observation group used laparoscopic surgery， compared the surgical outcomes， postoperative complications， anastomotic fistulas， and non-anastomotic fistulas in each group. Results The operation time of the observation group was （3.84±0.32）h， the number of lymph node dissection （21.7±5.9）， postoperative hospital stay （13.4±1.9） days， reoperation rate was 6.67%， the postoperative intestinal obstruction rate was 3.33%， and the cerebrovascular and cerebral vessels were complicated. The disease rate was 1.67%， the embolization rate was 1.67%， the other complication rate was 11.67%， and the control group was （3.76±0.30）h， （23.6±5.8）， （14.2±1.7）d， 8.33%， 5.00%， 3.33%， 0.00% and 15.00%， the difference was not statistically significant（t=0.706， 0.894， 0.879， χ2=1.13， 1.21， 1.16， 0.95， 2.14， P>0.05）， but the incision infection rate in the observation group was 10.00%， intraoperative blood transfusion rate 13.33% was significantly lower than the control group of 23.33%， 43.33% （χ2=9.82， 14.74， P<0.05）； the incidence of anastomotic leakage in colon and rectal cancer in the observation group was 9.09%， 11.11%， and 10.00%， 13.33% in the control group. the difference was not statistically significant（χ2=1.05， 1.18， P>0.05）； the incision infection rate was 46.15%， the incidence of other complications was 38.46%， the length of hospital stay was （25.1±3.4） days， the rate of hospital admission was 23.08%， which was significantly higher than that of non-anastomotic fistula patients [13.08%， 10.28%， （12.3±1.8） days， 5.61%]. The difference was statistically significant （χ2=14.67， 11.76， t= 5.986， χ2=13.29， P<0.05）. Conclusion The incidence of anastomotic leakage is similar between laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Laparoscope has the advantages of less trauma and lower postoperative infection rate， and has better efficacy and safety.

[Key words] Colorectal cancer； Laparoscopy； Open surgery； Incidence of postoperative anastomotic leakage

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性消化系統(tǒng)腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則出現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。手術(shù)切除根治是最佳治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下根治結(jié)直腸癌在臨床廣泛開(kāi)展。國(guó)外有研究顯示，腹腔鏡在總體療效和并發(fā)癥發(fā)生率上與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異，并沒(méi)能很大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是術(shù)后吻合口瘺，發(fā)生率在3%～23%之間[1]。吻合口瘺的發(fā)病不僅增加了再次入院手術(shù)的幾率，還在一定程度上增加了患者的圍術(shù)期死亡率。有研究證實(shí)，發(fā)生吻合口瘺的患者腫瘤學(xué)預(yù)后相對(duì)較差[2]。因此，如何提升手術(shù)療效，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，是臨床需要解決的一大難題。該研究分析2015年10月—2017年10月在該院外科采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后的120例患者吻合口瘺發(fā)病率的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院外科手術(shù)治療的120例結(jié)直腸癌患者按術(shù)式不同分為兩組。觀察組60例，男32例，女28例，年齡34～72歲，平均年齡（54.9±11.6）歲；對(duì)照組60例，男33例，女27例，年齡31～75歲，平均年齡（56.2±13.4）歲；所有患者均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，TNM分期在Ⅰ～Ⅲ期；按腫瘤部位分類(lèi)，直腸57例、右半結(jié)腸27例、左半結(jié)腸8例、乙狀結(jié)腸19例、橫結(jié)腸9例；合并術(shù)前腸梗阻39例、既往有腹腔手術(shù)史21例；所有患者ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行腫瘤根治術(shù)D3切除并同時(shí)行一期吻合，33例行預(yù)防性造口；排除未行一期吻合手術(shù)者、有手術(shù)禁忌者；該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；比較兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期及部位、手術(shù)吻合方法等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)均由該院外科結(jié)直腸手術(shù)專(zhuān)家實(shí)施，均行器械吻合，根據(jù)實(shí)際需要對(duì)吻合口進(jìn)行選擇性手工加固縫合。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)。

1.3 吻合口瘺的診斷依據(jù)

①有局限性或彌漫性腹痛，引流液呈渾濁膿性或引流出糞便樣液體或氣體，腹部切口有腹腔的膿液甚至糞渣樣液體溢出，若為低位直腸吻合口瘺可從直腸指診捫及，全身可有發(fā)熱[3]；②檢查血常規(guī)顯示C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯上升；③CT檢查可見(jiàn)吻合口周?chē)袣馀莼蜓装Y反應(yīng)性水腫，周?chē)灸：磺?，或可?jiàn)腹腔膿腫疑似與腸管相關(guān)；④稀鋇灌腸造影顯示造影劑外泄，或經(jīng)引流管注射造影劑可見(jiàn)造影劑流入腸腔內(nèi)[4]；⑤內(nèi)鏡或者再次手術(shù)探查確診。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染率、術(shù)中輸血率、再次手術(shù)率、術(shù)后腸梗阻率、心腦血管并發(fā)癥率、栓塞率、其他并發(fā)癥率；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)發(fā)生吻合口瘺和未發(fā)生吻合口瘺的患者的切口感染率、其他并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、再次入院手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、再次手術(shù)率、術(shù)后腸梗阻率、心腦血管并發(fā)癥率、栓塞率、其他并發(fā)癥率與對(duì)照組相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組切口感染率、術(shù)中輸血率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組結(jié)腸癌及直腸癌吻合口瘺發(fā)生率為9.09%、11.11%，與對(duì)照組的10.00%、13.33%相比也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 吻合口瘺患者和非吻合口瘺患者之間各項(xiàng)指標(biāo)比較

吻合口瘺13例中，切口感染6例（46.15%）、術(shù)后住院時(shí)間（25.1±3.4）d、再次手術(shù)率3例（23.08%）、其他并發(fā)癥發(fā)生率5（38.46%）；非非吻合口瘺患者107例，切口感染14例（13.08%）、術(shù)后住院時(shí)間（12.3±1.8）d、再次手術(shù)率6例（5.61%）、其他并發(fā)癥發(fā)生率11例（10.28%）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.67，t=5.986，χ2=13.29，χ2=11.76，P<0.05）。

3 討論

吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生吻合口瘺，雖然不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，但切口感染率明顯增加，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，再次手術(shù)率明顯增加，住院費(fèi)用大大增加，最為嚴(yán)重的是發(fā)生吻合口瘺通常意味著腫瘤學(xué)預(yù)后較差[5]。吻合口瘺一旦確診，臨床多采用禁食、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、充分的抗生素抗感染等措施治療，患者容易發(fā)生切口感染，導(dǎo)致切口疼痛加重，切口愈合放緩，同時(shí)患者會(huì)因懼怕疼痛及傷口裂開(kāi)限制了自身活動(dòng)，導(dǎo)致下床活動(dòng)延遲，增加了肺部感染的幾率[6]。該研究中，吻合口瘺患者的切口感染率、其他并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、再次入院手術(shù)率明顯高于非吻合口瘺患者。也證實(shí)了吻合口瘺患者感染幾率高、其他并發(fā)癥發(fā)生率高、住院再手術(shù)率也大大提高。

腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)均是臨床根治結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，臨床多數(shù)研究認(rèn)為，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率上無(wú)明顯差異[7]，但腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后切口感染率低的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后疼痛感更輕，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，也有利于早期咳嗽排痰，減少肺部感染發(fā)生率[8]。該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（3.84±0.32）h、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（21.7±5.9）個(gè)、術(shù)后住院時(shí)間（13.4±1.9）d、再次手術(shù)率6.67%、術(shù)后腸梗阻率3.33%、心腦血管并發(fā)癥率1.67%、栓塞率1.67%、其他并發(fā)癥率11.67%與對(duì)照組的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）個(gè)、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組切口感染率10.00%、術(shù)中輸血率13.33%明顯低于對(duì)照組的23.33%、43.33%（P<0.05）；觀察組結(jié)腸癌及直腸癌吻合口瘺發(fā)生率為9.09%、11.11%，與對(duì)照組的10.00%、13.33%相比也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無(wú)明顯差異，對(duì)于術(shù)后腫瘤學(xué)預(yù)后也不具有明顯差異，而兩組在術(shù)后腸梗阻率、心腦血管并發(fā)癥率、栓塞率、其他并發(fā)癥率上無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種術(shù)式在安全性方面相當(dāng)；腹腔鏡在切口感染率、術(shù)中輸血率上較開(kāi)腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷更小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快[8]。

湯瑜等[9]研究認(rèn)為，結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病率為10.2%，腔鏡組及開(kāi)腹組吻合口瘺發(fā)病率為8.7%、11.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病率為14.2%，腔鏡組及開(kāi)腹組吻合口瘺發(fā)病率為13.8%、16.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡組切口感染率為12.9%，開(kāi)腹組為23.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腔鏡組與開(kāi)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中輸血率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、早期再次手術(shù)率、腸梗阻發(fā)生率、心腦血管意外發(fā)生率、血栓栓塞發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)病率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。認(rèn)為腹腔鏡在療效與安全性上與開(kāi)腹手術(shù)相對(duì)，且不增加吻合口瘺發(fā)生率，創(chuàng)傷更小，切口感染率更低。與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)病率上無(wú)明顯差異，在療效及安全性方面也無(wú)明顯差異，但腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更明顯，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-04-03）