王振亮

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.30

摘要 目的：探討胸鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用胸鎖鉤鋼板固定的療效。方法：應(yīng)用胸鎖鉤鋼板固定手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例。通過3年的追蹤隨訪，對結(jié)果進(jìn)行評估。結(jié)果：全部患者經(jīng)過6～12個月（平均9個月）追蹤隨訪，優(yōu)20例，良8例，優(yōu)良率93.3%，可2例，差o。結(jié)論：胸鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用胸鎖鉤鋼板固定牢靠、手術(shù)安全、療效滿意。

關(guān)鍵詞 胸鎖關(guān)節(jié)脫位；胸鎖鉤鋼板；內(nèi)固定

胸鎖關(guān)節(jié)脫位傳統(tǒng)手術(shù)治療方法有克氏針、張力帶、重建鋼板固定等。上述方法術(shù)中有刺傷胸腔內(nèi)臟器、術(shù)后有內(nèi)固定物移位損傷胸腔內(nèi)臟器等風(fēng)險，胸鎖鉤鋼板采用一種曲折形胸鎖鉤鋼板固定在受傷的胸鎖關(guān)節(jié)上，能保證骨折愈合和韌帶修復(fù)，較早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，符合生物力學(xué)原理，功能恢復(fù)好。我科3年來應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及再脫位情況，肩關(guān)節(jié)活動無疼痛，外觀無畸形，功能恢復(fù)情況滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收治患者30例，均為閉合性損傷，年齡30～ 70歲，平均50歲；其中男20例，女10例；自行跌傷12例，交通事故傷18例。傷后的臨床表現(xiàn)為患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處的腫脹、壓痛明顯，很容易復(fù)位，但再脫位率高，外固定難以維持復(fù)位位置。傷后3～7d手術(shù)，平均Sd。

治療方法：做好術(shù)前宣教，完善術(shù)前詳細(xì)風(fēng)險評估，排除手術(shù)禁忌證，合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者請相關(guān)科室會診，一般病情穩(wěn)定后手術(shù)。手術(shù)室一般采用頸叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，上胸背部墊軟墊，沿鎖骨平行并跨過胸骨中線后向下弧2 cm，取“7”形切口，依次切開皮膚、皮下以及深筋膜，骨膜下小心剝離，顯露出脫位胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨近端，清理斷端血腫及破碎軟骨盤，然后用專門的骨膜剝離器沿胸骨上緣剝離胸鎖乳突肌附著處，逐漸剝離至胸骨后側(cè)，將胸骨鉆模前端經(jīng)胸骨上方插入到胸骨后方中線處，拉緊鉆模，將導(dǎo)向孔貼緊胸骨后壁，以4.2 mm鉆頭鉆透胸骨，取出鉆模，測量胸骨厚度。以同樣方法插入胸骨導(dǎo)引模，然后拉緊連接的線纜，將頭端導(dǎo)引器插入到胸骨骨孔，將頭端帶線纜的螺母擰入導(dǎo)引模突出的螺釘，試?yán)€纜不脫落即連接成功，脫出導(dǎo)引器，將頭端帶線纜的螺母與胸鎖鉤鋼板連接，同樣方法置入鋼板，依次打入螺釘固定。手術(shù)時間平均30 min，出血少，術(shù)中平均出血10 mL，術(shù)后24h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素，首選第一代頭孢菌素。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：胸鎖關(guān)節(jié)完全愈合，沒有疼痛，關(guān)節(jié)的活動范圍恢復(fù)到了術(shù)前水平；②良：活動時胸鎖關(guān)節(jié)偶爾出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍基本上正常，患者比較滿意治療效果；③可：關(guān)節(jié)活動輕度受限，有時出現(xiàn)疼痛；④差：肩鎖關(guān)節(jié)未愈合，有關(guān)節(jié)疼痛，功能受限。

結(jié)果

本組30例手術(shù)患者，術(shù)后追蹤隨訪時間6～ 12個月，平均9個月。其中優(yōu)20例，良8例，可2例，差0，優(yōu)良率93.3%，療效滿意。

討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位：胸鎖關(guān)節(jié)是由膨大的鎖骨內(nèi)端與胸骨切跡的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其間有一軟骨盤。胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)囊、前后胸鎖韌帶和鎖骨間韌帶，正常的胸鎖關(guān)節(jié)約有40。左右的活動范圍。胸鎖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于青壯年，男性多于女性，在臨床中并不常見，多由高能量直接或間接暴力造成。其損傷機(jī)制為直接暴力作用于鎖骨的前內(nèi)側(cè)面，鎖骨被推向胸骨的后方形成后脫位；間接暴力通過肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)或后外側(cè)間接作用于胸鎖關(guān)節(jié)，引起胸鎖關(guān)節(jié)脫位或后脫位。胸鎖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后外固定難以維持復(fù)位狀態(tài)，再脫位概率高。目前認(rèn)為對反復(fù)脫位、陳舊性脫位、難復(fù)性脫位及存在持續(xù)陛疼痛、功能活動受影響者、要求較高的患者可選擇手術(shù)治療。

胸鎖鉤鋼板的適應(yīng)證：胸鎖鉤鋼板在胸骨端固定把持力牢固，內(nèi)固定松動概率低。胸骨柄骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，傳統(tǒng)克氏針以及螺釘固定的把持力有限，固定常常不穩(wěn)定，再次脫位的可能性高，最后導(dǎo)致手術(shù)的失敗。胸鎖鉤鋼板根據(jù)生物力學(xué)原理設(shè)計，適用于所有的胸鎖關(guān)節(jié)前后脫位及不穩(wěn)定的鎖骨近端骨折，手術(shù)操作技術(shù)簡單、風(fēng)險低、固定牢固，再脫位概率很低，可以早期行肩胛帶的功能鍛煉，除了高齡且合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、不能耐受手術(shù)治療的患者，其余患者都可以考慮。

術(shù)中的注意事項：術(shù)中需注意以下幾點：①胸骨處切口處理時要輕柔，避免出現(xiàn)明顯瘢痕，影響美觀。②切口應(yīng)越過胸骨中線，避免鋼板直接位于切口下影響愈合。③嚴(yán)格掌握胸骨骨膜下剝離原則，避免損傷周圍的重要器官及組織。④螺釘應(yīng)以穿過鎖骨下方骨皮質(zhì)為好，以免損傷鎖骨下血管神經(jīng)。⑤注意解剖復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，軟骨盤盡量修復(fù)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對破碎、無法修復(fù)的只能取出。

術(shù)后的功能鍛煉：手術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)可以獲得穩(wěn)定的固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)用三角巾懸吊患肢3周，術(shù)后切口疼痛緩解后即行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后1周，1、3、6個月門診復(fù)查拍攝X線片，之后每0.5年復(fù)查1次并評定肩關(guān)節(jié)功能。由于本組病例不多，缺乏大樣本的研究對比，一些無法預(yù)料的并發(fā)癥、后遺癥可能未予發(fā)現(xiàn)，值得大樣本的臨床應(yīng)用及追蹤隨訪。但短期小樣本胸鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用胸鎖鉤鋼板固定牢靠、手術(shù)安全、操作技術(shù)簡單、風(fēng)險低，可以早期行肩胛帶的功能鍛煉，隨訪療效滿意，值得臨床推廣。

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