楊麗萍

摘要 目的：對(duì)68例極低出生體重兒的出生前后情況及救治體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。方法：回顧分析68例極低出生體重兒的救治經(jīng)過(guò)。結(jié)果：治愈53例，好轉(zhuǎn)2例，帶氧出院，治愈好轉(zhuǎn)率為80.88%。院內(nèi)死亡2例，放棄治療12例。結(jié)論：產(chǎn)兒科密切配合，出生后系統(tǒng)全面的管理、隨訪可提高極低出生體重兒的生存率及改善長(zhǎng)期預(yù)后。

關(guān)鍵詞 極低出生體重兒；并發(fā)癥；治療

極低出生體重兒（VLBWI）是指出生1 h內(nèi)體重在1000～1499g之間的新生兒[1]，大多由于早產(chǎn)導(dǎo)致，母親高齡、病理因素及多胎妊娠可導(dǎo)致足月兒或近足月兒發(fā)生VLBWI。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急救技術(shù)提高，VLBWI的存活率逐漸提高，后遺癥發(fā)生率有所下降，但VLBWI由于體重輕、胎齡小、各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟、免疫功能低下，常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。

資料與方法

出生前情況：68例VLBWI中，胎齡≤32周29例（42.64%），其中<28周3例；32～36 +6周30例（44.12%）；≥37周9例（13.24%）。雙胎18例，三胎2例，多胎妊娠29.41%，試管嬰兒15例。孕婦年齡35歲31例（45.58%），35～ 40歲27例（39.71%），>40歲10例（14.71%）。孕婦年齡≥35歲54.4%，孕婦患妊娠高血壓綜合征21例（30.88%），其中先兆子癇11例，發(fā)生抽搐1例。妊娠特發(fā)性膽汁淤積癥4例，血小板減少癥3例，前置胎盤7例，胎盤早剝3例。胎膜早破24例（35.29%），妊娠劇吐2例。順產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)27例。進(jìn)行地塞米松促進(jìn)肺成熟治療20例（29.41%）。

出生后情況：68例VLBWI中，男28例，女40例，出生時(shí)窒息6例，羊水糞染12例。發(fā)生新生兒肺透明膜病10例，新生兒低血糖7例，心肌損傷14例，新生兒黃疸47例，消化道出血1例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，顱內(nèi)出血1例，電解質(zhì)紊亂1例，硬腫癥1例，先心病8例（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，卵圓孔未閉2例，房間隔缺損2例、室間隔缺損1例，其中有1例患兒發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓），新生兒肺炎6例，感染性腹瀉2例，臍炎1例，敗血癥2例（苴中1例并有化膿腦膜炎），皮膚膿皰疹4例，新生兒貧血15例，呼吸暫停13例，支氣管肺發(fā)育不良3例，肺出血2例。

治療及護(hù)理：（1）體溫及濕化：VLBWI，尤其早產(chǎn)VLBWI，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)大，能量?jī)?chǔ)存少，易導(dǎo)致低體溫，所有VLBWI出生后立即吸痰后迅速擦干，給預(yù)熱毯保暖，兒科醫(yī)師參與新生兒搶救，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒監(jiān)護(hù)病房，給予暖箱設(shè)定適中溫度維持體溫恒定。并使用暖箱濕化器調(diào)節(jié)濕度，嚴(yán)格按照日齡調(diào)整溫濕度，VLBWI適中溫度≤5 d 35℃[3].10～ 20 d33℃，≥30 d 32℃，據(jù)患兒體溫波動(dòng)酌情調(diào)整。濕度0 d 90%.5 d 80%.10 d70%， 20 d 65%， 30 d 55%～65%。 （2）皮膚管理：VLBWI皮膚不成熟，極易受到破壞引發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題，如感染、體液丟失等。出生后所有VLBWI均立即給予石蠟油清除胎脂，盡可能減少膠布與皮膚接觸面積，4～6h更換血氧飽和度探頭，避免藥物外滲導(dǎo)致皮膚壞死。（3）維持血糖穩(wěn)定劑水電解質(zhì)酸堿平衡：所有患兒入院后均給予靜脈及微量血糖監(jiān)測(cè)每4—6hl次，對(duì)血糖低于2.2 mmol/L者，無(wú)論有無(wú)癥狀均給予葡萄糖6～8 mg/（kg - min）維持，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖情況，無(wú)緩解者逐漸增加至10～ 12 mg/（kg - min），對(duì)頑固低血糖給予氫化可的松5～ 10 mg/（kg -d）靜脈滴注并且查找病因[4]。本組7例患兒出現(xiàn)低血糖，給予葡萄糖維持，6例在2～3d血糖恢復(fù)正常，1例反復(fù)低血糖給予氫化可的松及靜脈泵入葡萄糖后于病程6d血糖恢復(fù)，激素減量并停用。VLBWI因體表面積相對(duì)較大，細(xì)胞外液占身體比重大，腎臟功能不完善，以及光療、呼吸機(jī)輔助呼吸等均可影響患兒體液平衡，極易造成水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，因此所有患兒均根據(jù)患兒胎齡、體重、日齡計(jì)算所需液體量及電解質(zhì)量，結(jié)合患兒進(jìn)乳量，給予適當(dāng)補(bǔ)液及電解質(zhì)補(bǔ)充。（4）呼吸管理：①氧療：據(jù)患兒血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況給予鼻導(dǎo)管、暖箱內(nèi)或頭罩吸氧，并使用空氧混合儀調(diào)整吸氧濃度，維持氧飽和度89%～94%，避免低氧血癥引起多臟器損傷及高濃度給氧造成的視網(wǎng)膜損傷，在68例患兒中有49例給予不同方式及不同濃度氧療。②肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)用：<28周VLBWI給予預(yù)防性使用Ps，28周以上出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，吸氧40%下氧飽和度不能維持85%者需給予Ps治療。在68例早產(chǎn)VLBWI中10例給予氣管插管導(dǎo)管內(nèi)使用PS 100～ 200 mg/kg，使用后給予CPAP輔助呼吸。③持續(xù)正壓呼吸：對(duì)于NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停給予使用鼻塞持續(xù)氣道正壓，CPAP壓力4～6cmH20，氧濃度根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，盡快調(diào)至< 40%，在68例早產(chǎn)VLBWI中有17例給予了CPAP治療，其中10例使用前給予Ps治療。2例為并肺炎普通吸氧下氧飽和不能維持，2例胎糞羊水呼吸急促，給予CPAP后病情逐漸控制，3例呼吸暫停早產(chǎn)兒在使用氨茶堿同時(shí)給予CPAP得到有效控制。④機(jī)械通氣：對(duì)于給予CPAP后病情仍加重、氧分壓低、二氧化碳潴留、呼吸頻率過(guò)快、頻繁呼吸暫停、腦出血或缺氧腦損傷后中樞呼吸衰竭、肺出血者給予機(jī)械通氣，我科多使用SIMV或BiPAP模式。共使用呼吸機(jī)輔助通氣11例，2例為新生兒肺透明膜病給予PS及CPAP后病情未能控制，2例為患兒發(fā)生頻繁呼吸暫停，1例并腦出血出現(xiàn)中樞呼吸衰竭，3例并胎糞吸入肺炎，患兒呼吸急促，氧飽和不能維持，1例為發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓青紫不能控制，2例肺出血患兒。⑤呼吸暫停處理：給予氨茶堿5 mg/kg靜脈注射，12 h后給予2.5 mg/kg，每12 hl次，靜脈注射[5]，如果治療后仍頻繁呼吸暫停，可給予機(jī)械通氣。68例低出生體重兒有13例發(fā)生呼吸暫停，其中8例給予藥物治療病情控制，有3例給予了CPAP，2例發(fā)作頻繁者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。⑥肺出血的治療：2例患兒均在治療過(guò)程中出現(xiàn)氧飽和度下降，肺部聞及濕噦音，給予氣管插管，氣管口有鮮血涌出，診斷該病，立即給予清理氣道，并且給予氣管導(dǎo)管注入白眉蛇毒凝血酶0.05 U/次，每6～8h l次，直到氣管導(dǎo)管無(wú)新鮮血液吸出，并給予機(jī)械通氣[6]，具體應(yīng)用中適當(dāng)提高PiP（26～28 cmH20）及PEEP（6～8cmH20），并且監(jiān)測(cè)凝血功能，有1例異常給予輸冷沉淀，2例均出血控制，病情逐漸好轉(zhuǎn)撤機(jī)。⑦支氣管肺發(fā)育不良：本組中有3例發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良，長(zhǎng)期不能脫氧，1例出生后42 d順利脫氧，2例于生后31d及38 d各項(xiàng)指標(biāo)正常，給予0.5 Umin低流量吸氧維持正常氧飽和度，故給予出院行家庭氧療，分別于生后64 d及70 d脫氧。（5）循環(huán)系統(tǒng)管理：68例患兒均給予行心臟彩超檢查，其中先天性心臟病8例，有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例給予布洛芬首劑10 mg/kg口服[7]，第2、3劑給予5 mg/kg口服，注意控制液體入量，避免過(guò)快輸液。有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓者1例給予酚妥拉明5 ug/（kg * min）維持（我院尚無(wú)一氧化氮），并進(jìn)行機(jī)械通氣，治療第4天順利脫機(jī)。卵圓孔未閉2例，房間隔缺損2例，室間隔缺損1例給予定期復(fù)查心臟彩超隨訪，有心肌損傷給予磷酸肌酸靜脈滴注，血壓不穩(wěn)定、循環(huán)不良者給予多巴胺或多巴酚丁胺維持泵入。（6）感染預(yù)防及控制：極低出生體重兒由于體液細(xì)胞免疫不成熟，皮膚屏障功能差，消化道免疫防御功能差，易導(dǎo)致感染及感染擴(kuò)散，尤其易發(fā)生院內(nèi)感染，造成感染病原以耐藥菌及條件致病菌為主，臨床治療困難，需在隔離、相對(duì)無(wú)菌區(qū)集中治療，嚴(yán)格洗手、手消毒，接觸患兒的物品如聽(tīng)診器、電極片等需固定專人使用或使用前消毒。嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)、體溫、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白[8]、降鈣素原波動(dòng)情況[9]，臨床疑有感染及時(shí)給予行血培養(yǎng)、咽拭子、痰液、分泌物等培養(yǎng)查找病原，并積極抗感染治療，68例患兒中發(fā)生感染15例，其中肺炎6例，感染性腹瀉2例，臍炎1例，敗血癥2例，皮膚膿皰疹4例，均首先給予頭孢三代抗菌藥物，之后根據(jù)藥敏及治療效果調(diào)整，感染得到有效控制。（7）營(yíng)養(yǎng)管理：VLBWI胃腸黏膜發(fā)育不完善，易導(dǎo)致喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、壞死小腸結(jié)腸炎等。對(duì)有條件喂養(yǎng)患兒盡量早期微量喂養(yǎng)，對(duì)吸吮、吞咽功能較差者給予鼻飼管喂養(yǎng)。對(duì)不能胃腸喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不耐受者給予規(guī)范靜脈營(yíng)養(yǎng)，注意維持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水電解質(zhì)、酸堿平衡，其中有2例發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，給予禁食、胃腸減壓、抗感染治療，病情控制后開(kāi)奶，并逐漸添加奶量，未發(fā)生腸出血及穿孔。（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)管理：預(yù)防重點(diǎn)是維持血壓穩(wěn)定，血糖、血?dú)庹?，保持正常體溫，給予維生素K1 2 mg靜脈推注，避免輸液過(guò)快，避免血滲透壓過(guò)高，減少操作及搬動(dòng)，有激惹、易驚、尖叫、抽搐、肌張力異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者，及時(shí)制動(dòng)，并給予保護(hù)腦功能治療。68例中發(fā)生缺氧缺血腦病3例，腦出血5例，及時(shí)給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，甘露醇脫水治療，病情穩(wěn)定后及時(shí)完善頭顱CT或MRI檢查明確病因，并給予“神經(jīng)節(jié)苷脂”營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，追蹤患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，有發(fā)育遲滯者給予功能鍛煉、高壓氧等康復(fù)治療。（9）黃疸管理：每日進(jìn)行經(jīng)皮膽紅素測(cè)定，發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥及時(shí)給予藍(lán)光治療[10]，避免黃疸進(jìn)一步加重及膽紅素腦病。本組患者有49例監(jiān)測(cè)膽紅素增高，給予藍(lán)光治療，無(wú)一例進(jìn)行換血治療，無(wú)膽紅素腦病發(fā)生。㈣貧血管理：VLBWI促紅細(xì)胞生成素量少活性低，紅細(xì)胞壽命短，加之感染、缺氧等導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，可發(fā)生喂養(yǎng)量少、喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致貧血發(fā)生率高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，達(dá)到全胃腸道營(yíng)養(yǎng)后盡早補(bǔ)充鐵劑，如不能胃腸喂養(yǎng)或貧血嚴(yán)重給予輸血治療。輸血給予同型懸浮紅細(xì)胞10～ 15 mL/kg，本組發(fā)生貧血15例，有6例進(jìn)行輸血治療，5例給予口服鐵劑，4例囑家屬加強(qiáng)喂養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。㈣聽(tīng)力及視力問(wèn)題管理：VLBWI缺氧及高氧均可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生，需動(dòng)態(tài)觀察眼底，首次篩查在出生后4～6周或矯正胎齡32～ 34周進(jìn)行，我院無(wú)條件行眼底照相，所有患兒均建議上級(jí)醫(yī)院行眼底檢查，之后根據(jù)檢查情況遵眼科醫(yī)師意見(jiàn)定期復(fù)查。VLBWI聽(tīng)力障礙可達(dá)11%，在住院及出院時(shí)均應(yīng)行聽(tīng)力篩查，68例中有9例初篩未通過(guò)，并定期（1～3個(gè)月）復(fù)查和評(píng)估，有4例復(fù)查通過(guò)聽(tīng)力測(cè)定。5例復(fù)查未通過(guò)者上級(jí)醫(yī)院行腦干誘發(fā)電位檢查。（12）出院隨訪：所有出院患兒均建立隨訪制度，我院不能進(jìn)行眼底照相、腦干誘發(fā)電位檢查，建議上級(jí)醫(yī)院完成，指導(dǎo)家屬喂養(yǎng)及護(hù)理，并定期隨訪觀察。有發(fā)育滯后者及早干預(yù)，進(jìn)行康復(fù)治療，改善預(yù)后。

結(jié)果

68例患兒經(jīng)進(jìn)入我院NICU積極救治，精心護(hù)理，其中53例VLBWI患兒病情穩(wěn)定，體重>2 kg，自行進(jìn)乳維持體重增長(zhǎng)，能脫氧，治愈出院。2例病情好轉(zhuǎn)，帶氧出院，有12例放棄搶救，放棄搶救原因主要是家屬擔(dān)憂后遺癥、出生缺陷，并發(fā)NRDS、DIC及經(jīng)濟(jì)原因要求出院。2例死亡，其中1例為父母近親結(jié)婚，既往分娩一子生后3～4h不明原因死亡，患兒出生后青紫明顯，立即給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，氧飽和度一直在60%左右，家屬拒絕使用PS，生后3h死亡，考慮NRDS，另外嚴(yán)重先心病、遺傳代謝病不能除外，因出生至死亡時(shí)間短，我院條件有限未能明確死亡原因。1例因重度窒息、胎糞吸入、氣胸、DIC、多臟器功能衰竭死亡。本組患者治愈好轉(zhuǎn)55例，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)80.88%，與國(guó)外及國(guó)內(nèi)先進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)存活率90%以上尚有差距，如能減少放棄治療例數(shù)，可能提高治愈率。

討論

隨著二胎政策開(kāi)放，高齡孕產(chǎn)婦增多，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用，雙胎、多胎增多，極低出生體重兒有逐年增多趨勢(shì)[11]，研究VLBWI發(fā)生原因，進(jìn)行針對(duì)性防治，不斷總結(jié)診治成功經(jīng)驗(yàn)，并且推廣已經(jīng)成為兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員目前迫在眉睫的任務(wù)之一。

通過(guò)本組病例分析，VLBWI救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①加強(qiáng)產(chǎn)兒科配合，對(duì)高危孕產(chǎn)婦，孕期監(jiān)控發(fā)現(xiàn)低體重胎兒、多胎妊娠均應(yīng)有熟悉新生兒復(fù)蘇、氣管插管的兒科醫(yī)師在分娩現(xiàn)場(chǎng)參加新生兒搶救。②VLBWI出生后除進(jìn)行常規(guī)吸痰、復(fù)蘇處理外需加強(qiáng)產(chǎn)房?jī)?nèi)保暖及進(jìn)入新生兒室后的溫濕度調(diào)控。③注意維持VLBWI的血糖穩(wěn)定及水電解質(zhì)酸堿平衡，避免出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致進(jìn)一步損傷。④強(qiáng)化VLBWI氣道管理，對(duì)普通吸氧不能維持氧飽和度者及時(shí)給予正壓通氣或呼吸機(jī)輔助呼吸，并且將正壓通氣提前到產(chǎn)房或手術(shù)室進(jìn)行，診斷NRDS者及時(shí)給予PS，盡可能降低呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。同時(shí)使用空氧混合儀調(diào)節(jié)吸氧濃度，避免過(guò)高濃度吸氧導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜損傷。⑤加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)管理，完善心臟彩超檢查，早期診斷先天性心臟病，對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病例早期給予布洛芬治療，注意維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)給予血管活性藥物。⑥加強(qiáng)感染防治，對(duì)VLBWI常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察體溫、反應(yīng)進(jìn)乳情況及白細(xì)胞、CRP、PCT等感染指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)查找病原，積極抗感染治療，并且早期給予頭孢三代，之后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。⑦注重營(yíng)養(yǎng)管理，給予早期微量喂養(yǎng)，不能進(jìn)食者規(guī)范靜脈營(yíng)養(yǎng)，注意NEC防治。⑧加強(qiáng)膽紅素監(jiān)測(cè)，及時(shí)藍(lán)光治療，避免進(jìn)行換血治療及膽紅素腦病發(fā)生。⑨加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)激惹、易驚等臨床表現(xiàn)觀察，及時(shí)進(jìn)行顱腦CT或MRI檢查，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜脫水等保護(hù)腦功能治療，并且加強(qiáng)后續(xù)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及康復(fù)治療。⑩指導(dǎo)家屬喂養(yǎng)護(hù)理，加強(qiáng)出院隨訪，尤其眼底、聽(tīng)力監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)，改善預(yù)后。

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