吳 艷,楊瑤瑤,王 瑤

（西南醫(yī)科大學(xué)：1口腔頜面修復(fù)重建和再生實驗室；2附屬口腔醫(yī)院口腔預(yù)防保健科，四川瀘州 646000）

活髓切斷術(shù)是去除已有病變或者局部污染的冠髓，保留健康根髓的治療方法。牙髓是牙齒的重要組成部分之一，其具有感覺、營養(yǎng)、形成等功能。盡量保存活髓是牙體牙髓治療的首要原則[1]?；钏枨袛嘈g(shù)可分為部分活髓切斷術(shù)和完全切斷術(shù)?；钏枨袛嘈g(shù)適用范圍廣，適用于各種原因引起的露髓，且不適用于蓋髓者。目前活髓切斷術(shù)常用的蓋髓劑為氫氧化鈣，其在活髓切斷術(shù)中的應(yīng)用已取得了較滿意的療效[2]，但有待進(jìn)一步提高。研究發(fā)現(xiàn)MTA用于活髓切斷術(shù)的成功率高于氫氧化鈣[3]，但MTA價格昂貴，常規(guī)臨床使用，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Vitapex是一種由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成的管制糊劑，研究發(fā)現(xiàn)其不僅具有良好的抗菌和抑菌性，還能誘導(dǎo)根尖部硬組織繼續(xù)發(fā)育形成[4]，目前有研究發(fā)現(xiàn)Vitapex用于活髓切斷術(shù)有效率也優(yōu)于氫氧化鈣，但有研究者認(rèn)為兩者療效無差異，存在一定爭議，目前尚無關(guān)于Vitapex與氫氧化鈣應(yīng)用活髓切斷術(shù)的比較，本文采用Meta分析的方法對Vitapex與氫氧化鈣分別用于兩種活髓切斷術(shù)的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價，希望能為提高活髓切斷術(shù)成功率提供另一種可靠的選擇。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

通過檢索中英文關(guān)于Vitapex與氫氧化鈣用于活髓切斷術(shù)的隨機(jī)對照試驗，無論其是否使用盲法。

1.1.2 研究對象

需要行活髓切斷術(shù)的患者，男女不限，年輕恒牙或乳牙。

1.1.3 干預(yù)措施

實驗組：蓋髓劑為Vitapex；對照組：蓋髓劑為氫氧化鈣

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

3月，6月，1年，2年后的成功率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)的文獻(xiàn)；②與本文無關(guān)的文獻(xiàn)；③非Vitapex的氫氧化鈣碘仿糊劑的隨機(jī)對照試驗。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 計算機(jī)檢索

數(shù)據(jù)庫限定從建庫起至2018年4月，分別檢索CNKI、CBM、VIP、萬方、OVID、Cochrane library和PubMed數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 檢索策略

以“活髓切斷術(shù)”、“牙髓切斷術(shù)”、“氫氧化鈣”、“Vitapex、維他派克斯、比塔派克斯、氫氧化鈣碘仿糊劑”為檢索詞，英文以“calcium hydroxide”、“Vitapex”、“vital pulpotomy”、“partial pulpotomy ”為檢索詞檢索文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩位評審員單獨提取文獻(xiàn)，如遇分歧通過由第三者裁定解決。采用Cochrane手冊5.1.0提供的風(fēng)險偏倚評估工具對納入的每個文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，Cochrane手冊偏倚評價標(biāo)準(zhǔn)：①選擇偏倚-即隨機(jī)序列的產(chǎn)生及分配隱藏；②實施偏倚-是否使用盲法；③測量偏倚-對研究結(jié)果的盲法評價；④隨訪偏倚-即結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤報告偏倚-是否為選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚。將對相應(yīng)的每條指標(biāo)采用“低度偏倚風(fēng)險”、“偏倚風(fēng)險不確定”和“高度偏倚風(fēng)險”進(jìn)行判定。

1.4 文獻(xiàn)統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)為二分類變量，采用相對危險度（RR）和95%的置信區(qū)間來作為療效指標(biāo)分析，采用χ2檢驗分析各RCT的異質(zhì)性，以α=0.10為檢驗水準(zhǔn)，而I2表示對異質(zhì)性的定量分析，若P＞0.1，I2＜50%，則選用固定效應(yīng)模型，若P＜0.1，I2＞50%，則表明各研究之間異質(zhì)性較大，若能分析異質(zhì)性的原因，則去除異質(zhì)性較大的研究后再采用固定效應(yīng)模型，若不能分析出原因，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，如研究數(shù)據(jù)不足以進(jìn)行分析，則只能進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特點

本次研究初次檢索得與本文有關(guān)文獻(xiàn)133篇中文文獻(xiàn)及6篇外文文獻(xiàn)，經(jīng)過剔重及閱讀全文終得11篇文獻(xiàn)，總共1 104例，其中使用Vitapex共564例，使用氫氧化鈣共540例（表1）。

2.2 納入研究流程（圖1）

圖1 篩選文獻(xiàn)圖

表1 文獻(xiàn)基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

本文共納入11篇文獻(xiàn)，選擇偏倚-隨機(jī)分組，大部分文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，并未描述隨機(jī)分組方法，其中2篇文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分組，選擇偏倚-分組隱藏，大部分文獻(xiàn)并未提及分組隱藏，11篇文獻(xiàn)均未提及盲法和研究結(jié)局盲法的評價，大部分文獻(xiàn)結(jié)局資料均為完整，無中途退出實驗者，但其中有2篇報告存在偏倚，總體偏倚風(fēng)險較高（如圖2）。

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 Vitapex與氫氧化鈣對部分活髓切斷術(shù)的療效分析

對于部分活髓切斷術(shù)的療效分析，共納入4個RCT，就兩種不同的蓋髓劑術(shù)后成功率異質(zhì)性分析（P＞0.1，I2＜ 50%），各RCT間不存在異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型，Vitapex成功率高于氫氧化鈣，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，RR=1.24,95%CI（1.11,1.39），P＜0.05，（如圖3）。

2.4.2 Vitapex與氫氧化鈣應(yīng)用于完全活髓切斷術(shù)后3月及6月的療效分析

完全活髓切斷術(shù)后3月及6月的療效分析，分別納入2個RCT,分析兩者的異質(zhì)性，術(shù)后3月（P＞0.1，I2＞50%）各RCT間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，術(shù)后6月（P ＞0.1，I2＞ 50%）各RCT間不存在異質(zhì)性選擇固定效應(yīng)模型。vitapex蓋髓術(shù)后成功率與氫氧化鈣無統(tǒng)計學(xué)差異。RR=1.04,95%CI（0.92,1.17），P ＞ 0.05（如圖 4）；RR=1.07,95%CI（0.95,1.19，P＞0.05，（如圖5）。

圖2 風(fēng)險評估圖

圖3 Vitapex與氫氧化鈣對部分活髓切斷術(shù)的Meta分析

圖4 Vitapex與氫氧化鈣對完全活髓切斷術(shù)后3月療效的Meta分析

圖5 Vitapex與氫氧化鈣對完全活髓切斷術(shù)后6月療效的Meta分析

圖6 Vitapex與氫氧化鈣對完全活髓切斷術(shù)1年后療效的Meta分析

2.4.3 Vitapex與氫氧化鈣應(yīng)用于完全活髓切斷術(shù)后1年的療效分析

兩種蓋髓劑用于完全活髓切斷術(shù)后1年療效分析，納入2個RCT，就異質(zhì)性分析（P＞0.1，I2＜50%），各RCT間不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型，vitapex作為蓋髓劑術(shù)后成功率較氫氧化鈣高，且有統(tǒng)計學(xué)差異，RR=1.25,95%CI（1.07,1.47），P ＜ 0.05，（如圖6）。

2.4.4 Vitapex與氫氧化鈣應(yīng)用于完全活髓切斷術(shù)后2年的療效分析

完全活髓切斷術(shù)后2年后的療效分析，其包括術(shù)后4年的研究，共納入6個RCT，異質(zhì)性分析（P＞0.1，I2＜50%），各RCT間不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型，Vitapex作為蓋髓劑術(shù)后成功率較氫氧化鈣高，且有統(tǒng)計學(xué)差異，RR=1.18,95%CI（1.11,1.26），P＜0.05（如圖7）。

圖7 Vitapex與氫氧化鈣對完全活髓切斷術(shù)后2年后療效的Meta分析

3 討 論

牙髓是牙齒的重要組成部分，富含神經(jīng)和血管，有形成牙本質(zhì)、營養(yǎng)、感覺、防御等功能。盡可能保存活髓是牙體牙髓治療的首要原則?；钏枨袛嘈g(shù)是去除病變冠部牙髓組織，保存部分根髓的方法。有研究發(fā)現(xiàn)活髓切斷術(shù)后引起根管鈣化，將會導(dǎo)致后期根管治療困難。但Seltzer[16]發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙髓部分暴露時冠部牙髓炎癥范圍不超過1～2 mm，且目前牙髓活髓切斷術(shù)的應(yīng)用已取得較滿意療效。年輕恒牙由于各種原因?qū)е碌囊馔獯┧?，且穿髓孔較大，不宜蓋髓者，活髓切斷術(shù)是首選。留存根髓有利于根尖繼續(xù)發(fā)育及牙齒的長久保存?；钏枨袛嘈g(shù)的成功較大程度上取決于蓋髓劑[17]，理想的蓋髓劑應(yīng)具備良好的抗菌性、封閉性，生物相容性，以及誘導(dǎo)根尖繼續(xù)發(fā)育，目前使用的蓋髓劑有iRoot、氫氧化鈣、Vitapex、MTA等。iRoot是新型硅酸鈣基生物陶瓷材料，具有較強抗菌能力[18]，良好生物相容性[19]，iRoot還可誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞及根尖干細(xì)胞增殖和分化[20]，是一種理想的新型蓋髓材料。目前尚無iRoot應(yīng)用于活髓切斷術(shù)的隨機(jī)對照試驗研究。

氫氧化鈣為目前常用的蓋髓劑之一，在臨床應(yīng)用中取得較為滿意的療效，呈堿性能釋放出OH-，具有良好抗菌及中和細(xì)菌產(chǎn)物的作用[21]，具有良好生物相容性，氫氧化鈣具有誘導(dǎo)牙本質(zhì)形成牙及髓細(xì)胞增殖與分化的功能[22]。是目前較為理想的蓋髓劑之一。Vitapex是由氫氧化鈣、聚硅氧烷油、碘仿組成一種制劑，其具有氫氧化鈣成分，具有良好的抗菌性，Nurkoe[23]發(fā)現(xiàn)Vitapex能減少牙髓表面滲出，同時能緩慢釋放碘離子，具有持續(xù)的抗菌作用。Vitapex其對牙齦卟啉單胞菌也有較強的抑菌作用，細(xì)菌清除率可高達(dá)95%，對細(xì)胞毒性較小[24]。Pilownic[25]發(fā)現(xiàn)Vitapex較其他材料具有更強的生物相容性，Vitapex在直接蓋髓后，能有效的促進(jìn)根的發(fā)育與形成，是理想的蓋髓劑和根管充填劑[26-28]。礦化物三氧化物凝聚體（MTA）由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鈣及其它成分組成，是目前一種新型蓋髓劑，能與組織發(fā)生水合反應(yīng)呈堿性，具有較好的抗菌性[29]，生物相容性佳，但其凝結(jié)時間較長，費用較高，研究發(fā)現(xiàn)其與Vitapex均能較好促進(jìn)根尖組織發(fā)育[26]。

本文就Vitapex與氫氧化鈣兩種蓋髓劑應(yīng)用于活髓切斷術(shù)的療效進(jìn)行分析，但活髓切斷術(shù)的成功還與牙髓狀況及無菌操作術(shù)式有關(guān)，牙髓切斷術(shù)可分為部分活髓切斷術(shù)與傳統(tǒng)的活髓切斷術(shù)，部分活髓切斷術(shù)即去除冠部牙髓1～2 mm；完全活髓切斷術(shù)即去除全部冠髓，僅留根髓，成功率高達(dá)88.2%。部分活髓切斷術(shù)成功率高于傳統(tǒng)活髓切斷術(shù)[30]。本文主要討論Vitapex與氫氧化鈣分別應(yīng)用于部分活髓切斷術(shù)與傳統(tǒng)的活髓切斷術(shù)。

本實驗共納入11個RCT，Meta分析結(jié)果顯示：部分活髓切斷術(shù)后2年成功率比較，發(fā)現(xiàn)Vitapex較氫氧化鈣成功率更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對于完全活髓切斷術(shù)后1年及2年成功率比較，發(fā)現(xiàn)Vitapex成功率更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Meta分析結(jié)果與體外實驗結(jié)果相似,Pavaskar發(fā)現(xiàn)Vitapex抗菌性更強[31]。Vitapex較氫氧化鈣具有更好的生物相容性，由于Vitapex為管制糊劑，在使用過程中能減少調(diào)伴帶來的污染。

對于完全活髓切斷術(shù)3、6月兩者療效分析，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本次納入文獻(xiàn)數(shù)量少，僅為兩篇文獻(xiàn)，共納入189例病例，數(shù)量較少，其中一篇文獻(xiàn)中Vitapex失敗病例大都由于患兒充填物脫落而未及時復(fù)診導(dǎo)致牙髓壞死。根據(jù)目前尚不能判斷兩者于3、6月是否有療效差異，有待更多相關(guān)實驗加以證實。

本次分析的局限性：①本次研究納入RCT數(shù)量及質(zhì)量有限，大部分為小樣本RCT；②實驗研究結(jié)果指標(biāo)較為單一，無兩者術(shù)后疼痛或不良反應(yīng)的描述對比；③部分納入文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分配、分組隱藏、盲法及研究結(jié)局的盲法測定，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險較高；④由于受到語言限制，僅檢索中文及英文文獻(xiàn)，可能存在檢索結(jié)果的偏倚；⑤文獻(xiàn)大多為與氫氧化鈣做對比的隨機(jī)對照試驗，尚無更多關(guān)于MTA、Vitapex及iROOT應(yīng)用于活髓切斷術(shù)的隨機(jī)對照試驗，無法論證最為理想的蓋髓劑。

4 結(jié) 論

根據(jù)分析結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)無論使用部分活髓切斷術(shù)還是傳統(tǒng)的活髓切斷術(shù)，Vitapex遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于氫氧化鈣，Vitapex是更為理想的蓋髓劑。