王益富，張井明，沈偉芳，傅 軍

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院藥學部，上海 200072）

我國醫(yī)院不合理用藥情況仍較突出，應充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用[1]。品管圈（QCC）就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發(fā)組成活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作中所發(fā)生的問題及課題[2]。目前，品管圈已被廣泛應用于醫(yī)院藥學管理中，在優(yōu)化醫(yī)院藥學服務模式、提高醫(yī)院醫(yī)療質量、提升藥師工作能力等方面取得了良好成效[3]。為保障患者用藥安全，減少門診不合理處方，我院門診藥房成立品管圈小組，運用品管圈手法降低門診不合理處方發(fā)生率，效果滿意，現報道如下。

1 評價依據

收集品管圈我院2017年1月至3月(活動前）和2017年8月至10月(活動后）的門診處方各900張(每個月抽取300張），作為QCC活動效果的評價依據。

2 活動實施及效果

2.1 實施

成立品管圈：成立QCC小組，通過自愿報名方式，由門診藥房藥師組成，圈員共8人，投票選出輔導員和圈長各1名。采用頭腦風暴法確定圈名為“吉祥圈”，寓意“急病人之所急，想病人之所想”；以祥云環(huán)繞下的十字為圈徽，寓意“病人為主體，祥云環(huán)繞，在門診藥房每位藥師的守護下能吉祥如意，健康平安”。

主題選定：通過頭腦風暴法，全體圈員圍繞日常工作提出5個選題，包括降低門診藥品調配差錯率、門診不合理處方發(fā)生率、門診藥房硬件故障發(fā)生率、取藥高峰期醫(yī)患矛盾發(fā)生率，提高患者取藥窗口分配滿意度。每個圈員按照可行性、迫切性、圈能力和上級政策進行評分，采用評價法確定本次活動的主題為“降低門診不合理處方發(fā)生率”。詳見表1。

表1 吉祥圈主題選定

擬訂活動計劃書：確定本次品管圈活動主題后，小組討論，擬訂活動計劃書，預估各步驟所需時間，決定活動日程，明確圈員工作分配。

現狀把握：梳理我院患者取藥流程和處方審核流程，制作流程圖。分析我院活動前門診處方點評情況，并制作查檢表，由改善前的柏拉圖找出2個改善重點，即用法用量不適宜、適應證不適宜。

目標設定：全體圈員根據實際情況評分，計算圈能力為71．40%，故目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值 ×改善重點 ×圈能力）=3．33%-（3．33% ×74．20% × 71．40%）=1．56%。

解析：全體圈員以頭腦風暴法從患者、臨床醫(yī)師、藥師、信息系統(tǒng)、環(huán)境、流程6個方面分析不合理處方產生的原因，繪制魚骨圖，詳見圖1。圈員按重要程度進行評分，從26個末端原因中選定9個要因，并于2017年4月10日至15日每日隨機點評200張?zhí)幏剑M行真因驗證。最終，分析出產生不合理處方的原因主要有醫(yī)生工作站無輸入錯誤的反饋提醒、部分處方用量打印不全、藥師審方能力和審方意識不足、藥師與醫(yī)師之間未完善的溝通流程。

圖1 不合理處方產生原因的魚骨圖

對策擬訂與實施：根據不合理處方產生的主要原因，全體圈員采用頭腦風暴的方式進行討論，擬訂相關對策，依據效益性、可行性、經濟性對方案進行評分，確定對策：醫(yī)生工作站設置藥品極量；完善軟件程序，維護藥品用量模塊；加強藥師業(yè)務知識培訓；將處方審核納入藥師績效考核體系；制作處方醫(yī)師聯系單，保證藥師與醫(yī)師之間高效的溝通。對策確定之后，圈長組織圈員進行相關培訓和說明，制訂詳細的實施計劃，明確責任分工，在對策實施過程中密切觀察實施效果。

2.2 成果

有形成果：將改善前與改善后的不合理處方率進行量化比較，計算達標率和進步率。達標率(%）=（改善后-改善前）/(目標值 -改善值 ）×100%=（1．33%-3．33% ）/（1．56%-3．33% ）×100%=113．00% ；進步率(% ）=（改善后-改善前）/改善前×100%=（1．33%-3．33%）/3．33% ×100%=60．00%。

無形成果：品管圈活動不僅為全體圈員提供了展示能力的平臺，也提高了圈員發(fā)現問題、解決問題的能力，提高了業(yè)務能力，增強了團隊凝聚力，圈員在學習積極性、團隊合作、溝通協(xié)調能力等方面均有很大提升。詳見表2。

表2 品管圈活動前后無形成果對比(分）

2.3 標準化與檢討改進

對實施效果較好的對策標準化，形成相關標準化文件，制訂相關工作流程和規(guī)章制度，納入日常管理體系。共形成3項業(yè)務標準：1）門診藥房不合理處方修改制度，通過處方醫(yī)師聯系單，明確拒絕調配原因，加強藥師與醫(yī)師溝通，規(guī)范退藥流程；2）門診藥房藥師培訓制度，規(guī)范業(yè)務學習時間、內容、方式；3）門診藥房績效考核標準，將藥師審方成績納入考核體系。進一步對品管圈活動的全過程進行反省和評價，明確遺留問題，找出不足，為下一個循環(huán)的開始做好準備。詳見表3。

表3 品管圈活動檢討與改進

3 討論

與以往的保障藥品供應不同，新型的醫(yī)院藥學服務要求藥師以患者為中心，以合理用藥為核心，保障患者用藥安全、有效、經濟。研究表明，藥師參與不僅可減少不合理用藥現象，減少用藥錯誤[4-5]，還能降低藥品費用[6]，減輕患者醫(yī)療負擔。藥品零加成政策全面實施對醫(yī)院藥學的發(fā)展必將產生深遠影響[7]。藥師必須有足夠的危機意識，不斷提高處方審核、用藥交代、用藥咨詢、不良反應監(jiān)測及精準化用藥等藥學服務技能。隨著醫(yī)院藥品物流管理的改革[8]，更多的藥師可從簡單重復的藥品物流工作中解放出來，運用自身擅長的藥學知識為患者的合理用藥提供更多保障。國家衛(wèi)生主管部門也提出要求，醫(yī)療機構需要進一步加強藥事管理，轉變藥學服務模式，發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。開展以“降低門診不合理處方發(fā)生率”為主題的品管圈活動是我院藥師加強藥學專業(yè)技術服務的積極嘗試，藥師活動中對不合理處方的探討增強了藥師處方點評和處方審核的藥學服務技能，將藥師審方工作納入績效考核體系，使得藥師較以往更加注重藥學服務的質量，制訂我院藥師業(yè)務培訓制度，定期規(guī)范的藥學知識培訓提高了藥師專業(yè)知識水平和學習熱情，也增強了藥師轉型發(fā)展的信心。

門診藥學服務是醫(yī)院藥學服務的重要組成部分[9]。本次品管圈活動中形成了門診藥房不合理處方修改制度、門診藥房藥師培訓制度和門診藥房績效考核標準，提高了門診藥房的科學管理水平，提升了醫(yī)療質量，進一步保障了患者的用藥安全。品管圈活動先進的管理理念和管理方法不僅使藥師在工作中發(fā)現問題、解決問題的能力得到提高，也提高了基層藥師參與管理的積極性，提升了團隊凝聚力，為以后持續(xù)的質量改進打下基礎。本次品管圈活動中，所得到的處方點評數據也為接下來事前審方系統(tǒng)的建立提供了數據支撐[10]。

品管圈概念起源于1950年Deming教授的統(tǒng)計方法課程和1954年Juran教授的質量管理課程，由日本石川馨博士于1962年創(chuàng)立品管圈活動[11]，目前已廣泛應用于醫(yī)院質量管理。品管圈采取發(fā)動員工、自下而上、由點到面的形式開展質量改進活動，發(fā)揮團隊力量，在解決問題的同時發(fā)掘員工的潛能，提升員工的參與感、滿足感和成就感。本次品管圈活動中，降低了門診不合理處方的發(fā)生率，進一步完善了門診藥房的工作規(guī)范和工作制度，提升了醫(yī)療質量，提高了管理水平，同時也使藥師在專業(yè)知識水平、團隊合作和溝通技巧等方面得到了較大提升。