李炯 周軍

【摘 要】

目的：本研究觀察分析發(fā)生肱骨髁上骨折兒童患者在不同的治療時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)，分析治療時(shí)間對(duì)于患者切開復(fù)位、并發(fā)癥和臨床結(jié)局的影響。方法：收集2010年～2017年的肱骨髁上骨折手術(shù)的患兒200名，進(jìn)行回顧性分析。不同治療時(shí)間對(duì)移位型肱骨髁上骨折患者切開復(fù)位、并發(fā)癥和臨床結(jié)局是的影響使用logistic回歸分析。結(jié)果：開放性手術(shù)在343例髁上肱骨骨折中的發(fā)生率為2.6%。并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)（10.8%）相似，主要由瞬時(shí)神經(jīng)損傷（9.0%）組成，所有這些都通過保守治療完全可逆。1.7%的患者出現(xiàn)不良預(yù)后。手術(shù)治療延遲對(duì)開放手術(shù)率（P = 0.662），并發(fā)癥（P = 0.365）或不良結(jié)局（P = 0.942）沒有影響。結(jié)論：在SCHF有足夠的血液灌輸且神經(jīng)功能穩(wěn)定時(shí)，選擇性治療，避免在半夜進(jìn)行外科手術(shù)對(duì)于醫(yī)生和患者都是最好的選擇。

【關(guān)鍵詞】 兒童；肱骨髁上骨折；延期治療；切開復(fù)位；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R726.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）21-020-01

Displaced supracondylar humeral fractures：influence of delay of surgery on the incidence of open reduction， complications and outcome

LI Jong1 ZHOU Jun2

1.department of orthopedics， Dingxing County Hospital For Hebei province ， 072650 china

2.department of orthopedics， Gem Flower Oriental Hospital For Baoding ， Heibei Xushui 072550 ， china

Abstract Objective： This study was used to collect the indicators of different treatment time happened on the children displaced supracondylar humeral fractures， then analyze the influence of delay of surgery on the incidence of open reduction， complications and outcome. Methods：Three hundred and forty-one children with 200 supracondylar humeral fractures （Gartland II：144； Gartland III：199） who underwent surgery between 2010and 2017 were retrospectively analysed. The group consisted of 194 males and 149 females. The average age was 6.3 years. Mean follow-up was 6.2 months. Time interval between trauma and surgical intervention was determined using our institutional database. Clinical and radiographical data were collected for each group. Influence of delay of treatment on rates of open reduction， complications and outcome was calculated using logistic regression analysis. Results：The incidence of open procedures in 343 supracondylar humeral fractures was 2.6 %. Complication rates were similar to the literature （10.8 %） primarily consisting of transient neurological impairments （9.0 %） which all were fully reversible by conservative treatment. Poor outcome was seen in 1.7 % of the patients. Delay of surgical treatment had no influence on rates of open surgery （P = 0.662）， complications （P = 0.365） or poor outcome （P = 0.942）.Conclusions：In SCHF with suffcient blood perfusion and nerve function， elective treatment is reasonable to avoid surgical interventions in the middle of the night which are stressful and wearing both for patients and for surgeons.

Key words：Children； Supracondylar humeral fracture； Delay of treatment； Open reduction； Complications

肘部斷裂是兒童期間最常見的骨折之一，其中髁上肱骨骨折（supracondylar humeral fractures SCHF）的發(fā)生率為60-80%[1]。它是7歲以下年齡組中最常見的骨折，是7歲以后第二常見的骨折[2]。兒童肱骨髁上骨折可分為伸直型骨折和屈曲型骨折。前者發(fā)生率約為97%，而后者發(fā)生率不到 3%[3]。Gartland[4]分型目前是國際通用的分型方法。

1 材料和方法

1.1 資料來源 選擇2010年1月-2017年12月期間我院診斷為肱骨髁上骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：選取我院接受治療的肱骨髁上骨折的兒童患者供給721名，對(duì)這些患者根據(jù)射線照片進(jìn)行Gartland的骨折類型分類。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于Gartland I 類或Gartland II類中輕微背部寬展的和進(jìn)行了保守治療的（352名），另外有26名患者被排除，因?yàn)殚_放性骨折（n=9），資料不完整（n=8），Y性骨折（n=8）和病理性骨折（n=1）。

1.2 手術(shù)方法以及術(shù)后管理 手術(shù)前預(yù)防：在手術(shù)前分配抗生素，并且麻醉師確?；颊叩耐耆沙?。溫和的手動(dòng)牽引分離了骨折碎片。通過熒光鏡檢查重新檢查片段的充分動(dòng)員。

術(shù)后管理方案包括一個(gè)長臂鑄造的90度彎頭肘和中性到前臂的輕微后仰位置4周。移除鑄件，并通過肘的前-后和側(cè)向X射線證明骨折的愈合。禁止接觸運(yùn)動(dòng)，直到術(shù)后8周。在平靜的情況下，主要醫(yī)生照顧并進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用邏輯回歸分析來分析延遲治療對(duì)三個(gè)結(jié)果變量的影響。當(dāng)頻率<5時(shí)使用Fisher精確檢驗(yàn)。雙尾t檢驗(yàn)和單因素方差分析用于連續(xù)數(shù)據(jù)的比較。P <0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有顯著相關(guān)性。用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基線特性 術(shù)后隨訪期， 發(fā)現(xiàn)Baumann角在組之間顯著不同，并且事后分析顯示該差異是由于與6-12h組相比，<6h組中的值更高（P = 0.004），發(fā)現(xiàn)所有其他組（P > 0.05）。值得注意的是，在早期治療組中發(fā)現(xiàn)較高比例的Gartland III級(jí)骨折（P <0.01）。

2.2 差異性分析 38例（10.8%）患者在術(shù)前影響16例中神經(jīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，7例中的尺神經(jīng)，9例中的橈神經(jīng)和9例患者的混合性感覺異常。有和無術(shù)前神經(jīng)損傷患者的治療延遲沒有差異343例骨折中的9例（2.6%）經(jīng)歷了開放性骨折。

37例（10.8%）患者發(fā)生了并發(fā)癥，包括31（9.0%）例術(shù)后神經(jīng)疾病，1個(gè)早期再手術(shù)和5個(gè)呼吸道感染。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀影響尺神經(jīng)17例，中位神經(jīng)7例，橈神經(jīng)7例。Gartland III骨折閉合或開放性并發(fā)癥的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異（190例中有28例，9例中有1例，P = 0.613）。

在6名患者中觀察到根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)的不良結(jié)果。5例患者有輕度肘內(nèi)翻。另一個(gè)患者具有明顯的運(yùn)動(dòng)范圍損失。

2.3 logistics回歸分析 Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)較高的患者年齡與整個(gè)隊(duì)列和Gartland III級(jí)骨折中更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P = 0.040，優(yōu)勢比1.146，95%對(duì)整個(gè)隊(duì)列的依從性為1.001-1.305；P = 0.035，優(yōu)勢比1.171，95%級(jí)別1.011-1.356的Gartland III級(jí)骨折）。

討論

不同治療時(shí)間對(duì)移位型肱骨髁上骨折（SCHF）患者切開復(fù)位、并發(fā)癥和臨床結(jié)局的影響在文獻(xiàn)上有不同的觀點(diǎn)和爭議。緊急治療的支持者降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更容易減少開放骨折部位的可能性，以及早期的出院作為潛在的好處。

最近的研究比較結(jié)果依賴于治療延遲8 h[5-6]，12 h[7-8]或21 h[9]符合我們的研究。這些研究沒有發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位[10-11]，神經(jīng)損傷[5]，不良預(yù)后[8]，感染[7]，血管并發(fā)癥[7]，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間以及多種放射參數(shù)[11]測量的降低質(zhì)量。

與我們的研究一致，幾個(gè)在早期治療組中有較高的嚴(yán)重骨折率的文獻(xiàn)[6]表明更嚴(yán)重的骨折往往更加緊急地需要治療，我們的研究結(jié)果顯示沒有手術(shù)治療延遲超過6，12或24小時(shí)關(guān)于需要切開復(fù)位，并發(fā)癥和不良預(yù)后的影響。研究的優(yōu)勢是與大多數(shù)涉及該主題的研究相比，患者數(shù)量較多。

這項(xiàng)研究有一些限制：研究的主要限制是其屬于回顧性設(shè)計(jì)，與前瞻性研究設(shè)計(jì)相比更容易受到偏倚。另一個(gè)限制可能是較短的隨訪時(shí)間。我們研究的平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月，認(rèn)為較長時(shí)期的隨訪不會(huì)改變本研究結(jié)果的質(zhì)量。

本研究的目的不是一般支持髁上肱骨骨折的延遲治療。通常，如果固定在鑄件中，疼痛管理是沒有問題的。由于許多髁上肱骨骨折發(fā)生在下午或晚些時(shí)候，立即手術(shù)通常是不可能的，因?yàn)槿狈κ中g(shù)室的即時(shí)可用性，我們建議在第二天以選擇性方式延遲手術(shù)治療。

SCHF對(duì)于兒童患者的研究可以看出，延期治療對(duì)于切開復(fù)位、并發(fā)癥和不好的結(jié)果并沒有顯著性的影響。因此，在SCHF有足夠的血液灌輸且神經(jīng)功能穩(wěn)定時(shí)，選擇性治療，避免在半夜進(jìn)行外科手術(shù)對(duì)于醫(yī)生和患者都是最好的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Wang Y L， Chang W N， Hsu C J， et al. The recovery of elbow range of motion after treatment of supracondylar and lateral condylar fractures of the distal humerus in children.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 2012， 23（2）：120-125.

[2] Anmol S， Walia JPS， Brar B S， et al. Early results of displaced supracondylar fractures of humerus in children treated by closed reduction and percutaneous pinning[J]. Indian Journal of Orthopaedics， 2015， 49（5）：529.

[3] Flynn J， Skaggs D L， WatersPM. Rockwood & Wilkins Fractures in Children[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 2014.

[4] Titmuss A T， Biggin A， Korula S， et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis in Children[J]. Current Pediatrics Reports， 2015， 3（2）：187-199.

[5] Aslan A， Konya M N， Ozdemir A， et al. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type III supracondylar humeral fractures in children[J]. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction， 2014， 9（2）：79-88.

[6] Kao H K， Lee W C， Yang W E， et al. Clinical Significance of Anterior Humeral Line in Supracondylar Humeral Fractures in Children[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured， 2016， 47（10）：2252-2257.

[7] Oetgen M E， Mirick G E， Atwater L， et al. Complications and Predictors of Need for Return to the Operating Room in the Treatment of Supracondylar Humerus Fractures in Children.[J]. Open Orthopaedics Journal， 2014， 9（1）：139-142.

[8] Barróntorres E A， Sánchezcruz J F， Cruzmeléndez J R. [Clinical and epidemiological characteristics of humeral supracondylar fractures in pediatric patients in a Regional General Hospital].[J]. Cirugia Y Cirujanos， 2015， 83（1）：29-34.

[9] Silva M， Cooper S D， Cha A. The Outcome of Surgical Treatment of Multidirectionally Unstable （Type IV） Pediatric Supracondylar Humerus Fractures.[J]. Journal of Pediatric Orthopedics， 2015， 35（6）.

[10] Ozkul E， Gem M， Arslan H， et al. Surgical treatment outcome for open supracondylar humerus fractures in children[J]. Acta Orthopaedica Belgica， 2013， 79（5）：509-513.

[11] Peshin C， Dhamele J， Nagda T. Controversial Issues in Closed Reduction and percutaneous pinning of Supracondylar Fractures of Humerus in children[J]. 2015， 1：11-15.