耿慧慧

【摘 要】：總結(jié)1例尿毒癥規(guī)律透析合并冠心病患者冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會。護(hù)理要點(diǎn)為術(shù)前改善患者心功能，控制出入量，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，積極配合醫(yī)生處理惡性心血管事件，做好術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，出凝血功能監(jiān)測，引流管及呼吸道護(hù)理等，全程加強(qiáng)心理護(hù)理。經(jīng)治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院，術(shù)后1月隨訪，患者生活自理，生活治療好。

【關(guān)鍵詞】：冠脈搭橋術(shù)，體外循環(huán)，尿毒癥，腹膜透析

【中圖分類號】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

隨著高血壓腎病、糖尿病腎病等發(fā)病率的升高，慢性腎功能不全患者人群增加。而隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥期腎衰患者生存率明顯提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%以上的尿毒癥透析依賴患者合并心血管疾病，近50%的尿毒癥患者死于心血管疾病【1-2】。腎功能不全引起的高脂血癥、高血壓、血小板聚集功能障礙、高鈣血癥等特有的代謝障礙，常會促進(jìn)冠心病的發(fā)生?？梢灶A(yù)想尿毒癥患者冠脈搭橋手術(shù)將不斷增加，圍手術(shù)期管理成為尿毒癥患者能夠順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵【2】。2018年7月我院為1術(shù)前診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期合并冠脈三支嚴(yán)重病變患者行冠脈搭橋術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)后理體會如下。

1 病例簡介

患者，男，49歲?；颊?前飯后感頭暈，自行服用降壓藥后感胸悶氣急，于2018年4月15診入ICU，2018年4月17日行冠脈造影+PTCA+冠脈支架植入術(shù)，冠脈造影示三支嚴(yán)重病變。行右冠PTCA+Resolute藥物支架1枚、PE藥物支架3枚，后病情好轉(zhuǎn)出院。1月前患者夜間出現(xiàn)左側(cè)胸前區(qū)胸悶胸痛，呈隱痛，伴氣急氣促，乏力，約5小時(shí)后緩解。我院心電圖：竇性心動(dòng)過速 ，下壁心梗（II、III、avF），左室肥大，ST-T段異常（I、II、avL、V4-6）心超：左室收縮功能減低（EF：38%）左室壁對稱性增厚完全性左束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)， 診斷：冠心病、急性下壁心梗、支架置入術(shù)后、慢性腎臟病-V期（腹膜透析狀態(tài)）。經(jīng)過充分術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，于2018年6月29日在全麻體外循環(huán)輔助非停跳下行冠脈搭橋術(shù)+下肢血管探查。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)腎內(nèi)科會診改腹透透析術(shù)為血液透析行CRRT治療?；颊哂?月3日拔除氣管插管，當(dāng)天進(jìn)食蜜糖，7月6日轉(zhuǎn)回病房，7月17日出院，出院1月隨訪，患者日常生活自理，且生活質(zhì)量良好。

2 術(shù)前護(hù)理

患者入院后，護(hù)士仔細(xì)評估患者生命體征，心功能，營養(yǎng)狀態(tài)等，遵醫(yī)囑予阿司匹林，波立維，立普妥等口服藥抗血栓降血脂治療。予冠狀動(dòng)脈造影及特殊檢查的指導(dǎo)護(hù)理，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，每日3 次做深吸氣、深呼氣，每次鍛煉時(shí)間10 ～ 15min，并注意進(jìn)行咳嗽練習(xí) ；另外 ，大多患者對冠脈搭橋手術(shù)了解極少，如手術(shù)中全身麻醉與體外循環(huán)條件、術(shù)后可能出現(xiàn)的生理變化等，將所有疾病相關(guān)知識、術(shù)中與術(shù)后注意事項(xiàng)向患者闡明，并要求患者做好預(yù)防感冒、保持口腔清潔，做好腹膜透析相關(guān)記錄宣教，患者術(shù)后改行血透治療，向其講解血透相關(guān)知識內(nèi)容，包括血透臨時(shí)管及內(nèi)瘺處防護(hù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 血流動(dòng)力學(xué)及心律失常護(hù)理 冠脈搭橋術(shù)術(shù)后常規(guī)運(yùn)用血管活性藥物和擴(kuò)血管藥物以支持心功能，增加心排量改善外周循環(huán)。因患者對血管活性藥物的正性作用敏感，用藥不當(dāng)可致心動(dòng)過速或室性心律失常而危及生命，所以對冠脈搭橋術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)檢和心律失常監(jiān)測非常重要【3-4】。術(shù)后患者入監(jiān)護(hù)室后即予心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等，密切觀察心律、心率、血氧飽和度、血壓的變化。嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、皮膚溫度及粘膜顏色，密切監(jiān)測電解質(zhì)特別是血鉀，術(shù)后低血鉀易誘發(fā)惡性心律失常，要求血鉀維持4.0-4.5mmol/L，以評估血容量是否充足，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測患者監(jiān)護(hù)室期間未發(fā)生嚴(yán)重心律失常。

3.2 出血的觀察與護(hù)理 有研究顯示，行體外循環(huán)手術(shù)的患者體內(nèi)血液將接觸心肺機(jī)的非生理性人工表面，從而引起血小板功能障礙等異常情況，使纖溶系統(tǒng)有效激活，減少凝血因子、纖溶酶原及纖維蛋白原，從而對機(jī)體凝血功能造成嚴(yán)重影響【5-6】。手術(shù)中需肝素抗凝，手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂，及手術(shù)中止血不徹底、術(shù)后床邊無肝素化CRRT、術(shù)后抗血小板聚集藥物的應(yīng)用等易增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，可引起血壓下降，脈壓差減少，脈搏快而弱，呼吸增快，心率可達(dá)160-180次每分，CVP亦低，但發(fā)生急性心包填塞時(shí)，CVP可進(jìn)行性增高。密切觀察出血癥狀，Q2H-Q4H監(jiān)測血?dú)猓Ｒ?guī)，ACT及凝血功能等，判段有無酸堿失衡及乳酸值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白的變化。

3.3 引流管護(hù)理 冠脈搭橋術(shù)術(shù)后常規(guī)留置心包、縱膈引流管，術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)擠壓1次，當(dāng)引流量大于等于200m/h，且持續(xù)3小時(shí)，或1小時(shí)內(nèi)引流量大于300ml，提示有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)入病房后，護(hù)士q2h-q4h擠壓引流管，觀察引流量的顏色性狀量，每班記錄，本例患者ICU轉(zhuǎn)入病房后即拔除心包縱膈引流管。

3.4 呼吸道護(hù)理 住ICU 期間，該段時(shí)間內(nèi)需利用心電監(jiān)護(hù)儀對患者呼吸、心率以及血壓等監(jiān)測，若較為平穩(wěn)，進(jìn)行腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練，達(dá)到促進(jìn)肺復(fù)張的目的【7-8】，Q2h翻身拍背，盡快拔除氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入病房，每班評估患者咳嗽咳痰，痰液量、性狀，肺部呼吸音及患者咳嗽能力。常規(guī)予Q2H-Q4H拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽，術(shù)后拔除引流管后早期下床活動(dòng)。

3.5 血管肢體功能鍛煉 監(jiān)護(hù)室期間，患者氣管插管輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，予加強(qiáng)翻身，雙下肢氣壓泵等物理治療，拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入病房后，引流管留置期間，護(hù)理人員需引導(dǎo)患者進(jìn)行抬臂、屈膝活動(dòng)以抬、蹬等動(dòng)作作為主要方式，模擬踩自行車為例，鼓勵(lì)其自主完成進(jìn)食、翻身過程。拔除導(dǎo)管后，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，右下肢著彈力襪，選擇步行方式，并注意在步行距離、步行速度上進(jìn)行控制【9-10】。也需考慮到是否有心律失常、血壓下降以及足背動(dòng)脈波動(dòng)等情況，可根據(jù)患者實(shí)際情況對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行控制。