楊 松

( 西南兵工成都醫(yī)院 ， 四川 成都 611730 )

膝關(guān)節(jié)半月板若呈現(xiàn)盤狀、新月形和環(huán)形半月板等現(xiàn)象，均表示發(fā)生異常。盤狀半月板屬于一種解剖變異，主要發(fā)生部位在外側(cè)半月板，常發(fā)于雙膝，但由于盤狀半月板出現(xiàn)的異常形態(tài)，影響到膝關(guān)節(jié)的生物力學[1]，使得盤狀半月板更加容易受到損壞破裂、疼痛、交鎖以及彈響等一系列的不良癥狀。在關(guān)節(jié)鏡未應(yīng)用之前，常用的治療方法是外科治療，其主要采用切開關(guān)節(jié)并將其全部切除，容易導致關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增加，引發(fā)關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)固，致使膝關(guān)節(jié)快速退行性變[2]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用在盤狀半月狀損傷中具有重大意義，我院采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院在2017年1月-2018年8月收治的在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷50例，其中男31例，女19例，年齡18-45歲，平均年齡(25.9±3.73)歲。所有患者術(shù)前均行MRI檢查為盤狀半月板損傷。明確創(chuàng)傷史者33例，無明確原因者17例。臨床表現(xiàn)：患者膝關(guān)節(jié)均表現(xiàn)有疼痛，股四頭肌萎縮28例，關(guān)節(jié)交鎖20例，關(guān)節(jié)伸屈受限19例，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛25例，彈響16例，查體時McMurray征陽性41例。依據(jù)Watanabe盤骨軟骨分類，關(guān)節(jié)鏡下診斷：完全型盤狀半月板35例，不完全型盤狀半月板15例，Wrisberg韌帶型盤狀半月板0例。損傷類型：水平撕裂16例，縱行撕裂8例，舌狀撕裂5例，桶柄撕裂7例，放射狀撕裂9例，混合撕裂5例。

2 治療方法：(1)手術(shù)方法。在關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療，指導患者采取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，并在患肢大腿最近的位置上氣囊止血帶，選取髕下前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。行常規(guī)鏡檢，用探針仔細探查半月板的情況，明確盤狀半月板的類型、撕裂的程度、類型以及其他伴隨病變，分析后確定手術(shù)方式。完全型表面無裂口：使用鉤刀在其中內(nèi)1/3處切一裂口，同時用籃鉗從裂口處入手逐步咬除；完全型表面有裂口：使用籃鉗直接從裂口處入手將其逐步咬除；不完全型表面無裂口：使用籃鉗直接從游離緣入手將其逐步咬除；不完全型表面有裂口：使用籃鉗直接從裂口處入手將其逐步咬除。手術(shù)方式：全切除術(shù)使用籃鉗全部切除半月板近關(guān)節(jié)囊處；次全切除術(shù)使用籃鉗部分切除半月板近關(guān)節(jié)囊處，保留小面積殘缺邊緣，用刨刀修整殘緣[3]；部分切除術(shù)使用籃鉗部分切除半月板撕裂松弛部位，保留原始面積的30%-40%左右，保留邊緣寬度6-8mmcm左右，再將半月板邊緣用刨到修整光滑，修整成類似半月板的斜坡狀即可。同時要根據(jù)盤狀半月板的類型、撕裂的部位、類型、范圍以及邊緣的穩(wěn)定性等具體情況來定。當半月板成形穩(wěn)定后，處理其他伴隨病變，使用刨刀清理增生滑膜并修整軟化松動的關(guān)節(jié)軟骨。最后使用生理鹽水充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除掉所有的殘余碎屑，并吸引干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，同時做膝關(guān)節(jié)麥氏試驗，過伸和過屈膝關(guān)節(jié)，保證彈響癥狀消失，縫合傷口，以棉墊加壓包扎并冰敷，不需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管[4]。(2)術(shù)后處理。術(shù)后第1天開始進行直腿抬高踝泵練習，每天做20-30組，每組做20-30次；術(shù)后第2天開始進行膝關(guān)節(jié)活動練習，先被動屈膝保持在130°-145°左右，每天3次，每次維持在10分鐘上下，之后主動進行屈膝練習，住院時間約12-15天。術(shù)后按照康復計劃和內(nèi)容進行康復鍛煉持續(xù)3個月左右，將透明質(zhì)酸注入在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，1次1支，每周注射1次，持續(xù)5次。術(shù)后2周后可下地負重，6周后可恢復日常生活與工作，3個月后可進行體育運動。定期對膝關(guān)節(jié)功能進行復查并給予評定。

3 觀察指標：根據(jù)lkeuchi膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對手術(shù)療效進行評定，優(yōu)：關(guān)節(jié)無疼痛、交鎖和彈響，活動不受限；良：關(guān)節(jié)無疼痛和彈響，偶爾運動時輕微疼痛，活動不受限；可：關(guān)節(jié)有彈響，運動時輕中度疼痛，活動不受限；差：關(guān)節(jié)有彈響或交鎖，運動時中重度疼痛，活動受限。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

4 結(jié)果：本組50例膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者中，行關(guān)節(jié)鏡下時間20-50分鐘，平均時間(31.58±2.31)分鐘。半月板部分切除術(shù)35例，次全切除術(shù)10例，全切除術(shù)5例。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、腘窩血管以及感染等并發(fā)癥，術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖彈響癥狀均消失，其中6例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔中重度積液，約20-25ml，經(jīng)穿刺抽吸后逐漸吸收，腫脹消退，未發(fā)生再手術(shù)病例。術(shù)后隨訪6-25個月，平均(15.1±2.3)個月，根據(jù)lkeuchi膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對手術(shù)療效進行評定，優(yōu)37(74.0%)例，良9(18.0%)例，可3(6.0%)例，差1(2.0%)例，優(yōu)良率為92.0%。

討 論

盤狀半月板在沒有受到損傷之前大多不會產(chǎn)生臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀和體征后則會提示盤狀半月板損傷，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)發(fā)生彈響、關(guān)節(jié)交鎖和疼痛，體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)伸屈受限、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、股四頭肌萎縮以及麥氏征陽性等[5]。X線主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬、股骨頭外髁呈現(xiàn)扁平狀、腓骨頭高位等。診斷盤狀半月板的主要方法是采用核磁共振(MRI)，其標準為：矢狀位成像，層厚達到0.5cm，并且連續(xù)3層以上，半月板的前后角相連并形成“數(shù)字8”樣改變；半月板上下略凹的條狀結(jié)構(gòu)，前后角相鄰；矢狀位上半月板體部的成像連續(xù)>2個，半月板外層的厚度>0.2cm；冠狀位成像，層厚0.5cm，半月板中央部變厚并增寬，長度>0.25cm，高度超過0.3cm。對半月板和脛骨測量其寬度之比，若半月板覆蓋脛骨關(guān)節(jié)面超過75%，則診斷為盤狀半月板。盤狀半月板明顯寬于非盤狀半月板，其中與患者的年齡、性別以及身高等因素都有關(guān)系，而將外側(cè)半月板寬度與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率作為盤狀半月板的診斷標準，能有效避免受到年齡、性別以及身高的影響。本次研究中對入選患者均進行了MRI檢查均符合本次診斷標準，這就表明了除關(guān)節(jié)鏡之外MRI是最準確的診斷方式。

盤狀半月板會使半月板變性損傷，易導致出現(xiàn)半月板內(nèi)撕裂，并繼發(fā)軟骨磨損、囊腫、滑膜充血等改變[6]，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法會將其全部切除，但這樣會導致關(guān)節(jié)接觸面積減少，增加了關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)壓力，降低其穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)退行性變化加快。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展在該手術(shù)治療上提供了很大幫助。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在直視下進行，能夠明確的觀察并判斷其損傷類型以及切除范圍，對于患者損傷較小，且將診治結(jié)合，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，加快患者術(shù)后恢復。其主要治療原則是先對患者的患部進行分型，將盤狀半月板的特殊結(jié)構(gòu)以及生物力學特性進行分析，對能成形的盡量使用成形術(shù)，不能的則盡量保留相對健康和穩(wěn)定的半月板組織，以保證半月形的外形，可起到緩沖重力的作用[7]。同時使用籃鉗逐步咬除半月狀撕裂部位，創(chuàng)造一個更大的空間視野，然后對保留的半月板組織進行第2次探查，更為清楚的觀察到半月板邊緣的損傷狀況以及穩(wěn)定性，進而明確其手術(shù)方式。再用刨刀修整半月板殘緣，修整至平整光滑，達到外形與厚度都接近于正常并具有穩(wěn)定邊緣的半月板組織；對于不完全型盤狀半月板，在半月板成形后，麥氏征檢測出呈陰性，術(shù)后存在彈響，但無膝關(guān)節(jié)疼痛和交鎖癥狀，經(jīng)分析后可能是與麻醉狀態(tài)下產(chǎn)生的假陰性有關(guān)。術(shù)后對患者制定個性化的康復鍛煉能加快患者的康復速度，同時在患者出院后囑咐其定期來復查，根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)整制定康復訓練的內(nèi)容和計劃。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療盤狀半月板損傷，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，有利于加快患者病情恢復，提高其生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。