魯誼

“網(wǎng)球肘”最初源于Morris［1］在1882年發(fā)表的一篇臨床文章，在文章中作者描述了一類以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主訴的臨床癥狀群，他認(rèn)為這一癥狀是由于運(yùn)動(dòng)造成的急性軟組織損傷。1883年Major［2］觀察到在溫布爾登草地網(wǎng)球賽的參賽選手中經(jīng)常出現(xiàn)此類表現(xiàn)，因此將之命名為“草地網(wǎng)球肘”。Cyriax［3］在1936年首先指出可能是由于橈側(cè)腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）的損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛與力弱，并且指出采取被動(dòng)強(qiáng)力伸肘和旋后前臂將部分撕裂變?yōu)橥耆毫芽梢杂行У刂委煛熬W(wǎng)球肘”，大多數(shù)患者可在1年內(nèi)痊愈。Goldie［4］的病理研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生“網(wǎng)球肘”的患者，其ECRB起點(diǎn)處存在著瘢痕組織。Nirschl在此后對(duì)“網(wǎng)球肘”進(jìn)行了大量的臨床及基礎(chǔ)研究工作并加以詳盡的總結(jié)，從而為此病的研究奠定了基礎(chǔ)。

典型網(wǎng)球肘的病理基礎(chǔ)為肌腱組織的退行性改變，是一種肌腱炎而非常規(guī)意義上的炎癥反應(yīng)。顯微鏡下觀察病變組織主要是由幼稚無(wú)序的膠原纖維構(gòu)成，同時(shí)有分化不成熟的成纖維細(xì)胞及血管、肉芽組織長(zhǎng)入，取代了排列整齊的正常腱性纖維［5］。肉眼觀察，病變的肌腱組織顏色暗灰、水腫、質(zhì)脆，類似于硬化的肉芽組織，合并不同程度的撕裂。Regan等［6］對(duì)11例頑固性“網(wǎng)球肘”患者進(jìn)行組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肌腱組織呈現(xiàn)透明樣變性。Kraushaar等［7］對(duì)9例病變組織進(jìn)行了組織學(xué)、免疫組化和電鏡分析。電鏡下可清晰看到膠原纖維斷裂、成纖維細(xì)胞扭曲和無(wú)功能的血管單元；免疫組化結(jié)果顯示在肌腱內(nèi)出現(xiàn)有收縮功能的肌纖維母細(xì)胞，而這種細(xì)胞在正常肌腱組織內(nèi)很少出現(xiàn)，他們的研究再次證明病變組織是由扭曲變形的纖維組織、無(wú)功能的增生血管構(gòu)成，缺乏炎癥反應(yīng)常見(jiàn)的淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞。

一、非手術(shù)治療

網(wǎng)球肘患者的主要癥狀為疼痛，并非日常功能受限，因此，治療主要是控制疼痛，使得肌腱的損傷結(jié)構(gòu)在組織病理學(xué)基礎(chǔ)上得以恢復(fù)。在控制癥狀上，非手術(shù)治療的成功率可高達(dá)90%，但由于各種治療手段缺乏統(tǒng)一規(guī)范，很難判斷出究竟哪一種治療方法最為有效。

1.非甾體類藥物：非甾體抗炎藥可以緩解疼痛，但不能改變遠(yuǎn)期結(jié)果。而且該類藥物可以抑制肉芽組織的炎性反應(yīng)，抑制膠原蛋白增長(zhǎng)，理論上有影響肌腱愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Pattanittum等［8］通過(guò)回顧性研究與薈萃分析，證明由于沒(méi)有與局部應(yīng)用非甾體抗炎藥直接對(duì)比，無(wú)法得出口服非甾體抗炎藥有益的結(jié)論。此外還有研究認(rèn)為非甾體抗炎藥對(duì)疼痛的控制與安慰劑相比差異不大［9］，因此，將該類藥物作為緩解疼痛的短期臨時(shí)用途無(wú)可厚非，但目前仍缺乏證據(jù)支持將非甾體抗炎藥作為治療網(wǎng)球肘的常規(guī)用藥。

2.沖擊波：體外沖擊波技術(shù)來(lái)自于碎石技術(shù)，自1987年以來(lái)一直用于骨科治療。原理是利用沖擊波引起局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合。目前美國(guó)食品和藥物管理局只批準(zhǔn)沖擊波治療足底筋膜炎和網(wǎng)球肘［10］。有研究認(rèn)為體外沖擊波對(duì)于治療急性和慢性網(wǎng)球肘都有效，并且可以阻止急性網(wǎng)球肘發(fā)展至慢性網(wǎng)球肘，是一種治療肌肉骨骼疾病的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法［11-13］。但也有使用沖擊波與安慰劑治療網(wǎng)球肘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明兩組在治療結(jié)果上沒(méi)有不同［14］。

3.局部注射：通常局部注射可獲得較為滿意的結(jié)果，但對(duì)此也存在爭(zhēng)論。筆者尋找到13篇比較局部激素注射與安慰劑的英文文獻(xiàn)［15-27］。顯示結(jié)果如下：在早期的5篇科研研究中，均為非盲法對(duì)照的研究，因此循證等級(jí)較低，在這5篇報(bào)道中，3篇顯示與安慰劑相比，激素注射的效果具有顯著性差異，2篇顯示兩種方法效果相同。近期的8篇文獻(xiàn)均為雙盲對(duì)照研究，其中僅2篇報(bào)道與安慰劑相比，激素注射組存在明顯差異，其中1篇顯示這種差異在治療的中晚期消失；其余6篇文獻(xiàn)均未能證實(shí)激素注射有更佳的治療效果。不僅如此，2016年美國(guó)一項(xiàng)多中心的研究顯示，在接受隨訪的5 964例患者中，接受局部激素注射的患者更容易發(fā)生非手術(shù)治療失敗，激素注射的唯一好處只是延緩了手術(shù)時(shí)間［28］。根據(jù)這一檢索結(jié)果，近期的高循證等級(jí)的文獻(xiàn)對(duì)局部注射的效果評(píng)價(jià)令我們非常失望！

二、手術(shù)治療

1.切開(kāi)手術(shù)：既往的切開(kāi)手術(shù)有多種方式，包括ECRB起點(diǎn)切除、部分外上髁的去除、環(huán)狀韌帶部分切除、局部神經(jīng)滅活、神經(jīng)減壓、肌腱延長(zhǎng)等。2007年，有學(xué)者對(duì)1953年至2006年手術(shù)治療網(wǎng)球肘的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)45篇臨床報(bào)道符合基本分析要求，但其中僅有3篇為隨機(jī)對(duì)照研究，4篇為前瞻性隊(duì)列研究，其他38篇僅為回顧性分析（含6篇對(duì)比研究）。由于文章整體質(zhì)量較低，無(wú)法顯示在眾多的手術(shù)方法中哪一種具有較大的優(yōu)勢(shì)［29］。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)治療的目的在于將所有病變組織一并去除，同時(shí)松解伸肌腱起點(diǎn)處的張力。Nirschl等［30］認(rèn)為手術(shù)中可以在外上髁骨皮質(zhì)上鉆2～3個(gè)深達(dá)松質(zhì)骨的孔，目的是使局部形成血腫，促進(jìn)血管及健康的肌腱纖維長(zhǎng)入，加速ECRB愈合。但近期的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，通過(guò)對(duì)比研究，鉆孔不僅未顯示出任何臨床優(yōu)勢(shì)，而且會(huì)導(dǎo)致更多的出血以及術(shù)后更為劇烈的疼痛，因此不推薦使用［31-32］。對(duì)于松解下來(lái)的肌腱組織是否需要重新縫合回肌腱起點(diǎn)，2014年Raymond［33］將60例患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)果顯示將ECRB起點(diǎn)縫回的患者功能恢復(fù)優(yōu)于不縫的患者。

2.關(guān)節(jié)鏡：關(guān)節(jié)鏡下治療“網(wǎng)球肘”早已被研究證明是可行的。通常的做法為：以刨刀或射頻消融刀頭去除外側(cè)關(guān)節(jié)囊直至顯露出ECRB在外上髁的起點(diǎn)，以射頻消融刀頭從近端開(kāi)始向遠(yuǎn)端逐步徹底松解ECRB，并通過(guò)伸肘屈腕檢查松解程度。作者以“tennis elbow”、“l(fā)ateral epicondylitis”、“proximal wrist extensor tendinopathy”、“enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis”、“l(fā)ateral elbow tendinopathy”、“arthroscopic”、“surgery”、“release” 及“debridement”等為關(guān)鍵詞，對(duì)PubMed、EMBASE與Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中截止到2018年6月的英語(yǔ)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)為包含隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，且有包括疼痛、活動(dòng)度、功能評(píng)分在內(nèi)客觀指標(biāo)結(jié)果的臨床隨訪。結(jié)果顯示共有14篇文獻(xiàn)滿足要求，共407例患者，女性占51%，平均年齡（46±8）歲，主力側(cè)占71%，癥狀持續(xù)時(shí)間平均（24±23）個(gè)月，隨訪平均達(dá)到（50±10）個(gè)月。術(shù)后QuickDASH殘疾評(píng)分從（60.2±15.4）分改善到（11.6±15.6）分，成功率達(dá)到93%［34-46］。但由于檢索的大部分文獻(xiàn)科學(xué)性較低，且評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，初步與切開(kāi)手術(shù)比較未能顯示明顯差異?？赡茈S著手術(shù)者關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)會(huì)逐漸體現(xiàn)出來(lái)。

3.并發(fā)癥：“網(wǎng)球肘”術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因是由于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間過(guò)短或未接受系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。因此在診治那些手術(shù)失敗的病例時(shí)需要醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)病史，如果排除了以上的原因，患者接受了規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后6～9個(gè)月癥狀仍無(wú)法消除，則應(yīng)該考慮其他的問(wèn)題。Morry［47］總結(jié)手術(shù)失敗主要由于手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、診斷不準(zhǔn)確、手術(shù)不徹底、未能糾正原始病變［47］。Organ 等［48］曾對(duì)35例頑固性“網(wǎng)球肘”患者進(jìn)行再次手術(shù)（所有患者之前均行切開(kāi)手術(shù)），平均隨訪64個(gè)月，29例患者癥狀消除。作者注意到這些患者中有27例ECRB的病變?cè)谥暗氖中g(shù)中根本未做處理，另有7例雖經(jīng)處理但病變組織仍有遺留，而一但病變部位完全去除，術(shù)后滿意率可達(dá)到85%。Solheim等［37］分析手術(shù)失敗原因，發(fā)現(xiàn)原發(fā)癥狀重、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、年輕生活要求高以及中年女性患者是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此建議在手術(shù)中除對(duì)病變部位要做到徹底切除外，術(shù)前嚴(yán)格控制適應(yīng)證，避免對(duì)依從性差的患者進(jìn)行手術(shù)，加上詳細(xì)的詢問(wèn)病史以除外特殊的病因，可大大降低手術(shù)失效的發(fā)生率。

總之，在深入了解網(wǎng)球肘這一常見(jiàn)臨床疾病的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把握治療指證，針對(duì)不同患者的不同階段，選擇最佳的治療方案，才會(huì)獲得滿意的臨床效果。這一點(diǎn)，不僅在既往、在當(dāng)代是治療能夠成功的訣竅，在將來(lái)，仍然會(huì)是肘關(guān)節(jié)外科工作中應(yīng)該嚴(yán)格奉行的宗旨。