快速康復(fù)外科在腹腔鏡減重代謝手術(shù)的研究進(jìn)展

吳璐寧 孫曉東*

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（吳璐寧）

310014 浙江省人民醫(yī)院（孫曉東）

快速康復(fù)外科（ERAS）理念最早由丹麥教授Kehlet于1997年提出［1］，其主要采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的一系列優(yōu)化措施處理圍手術(shù)期患者。ERAS理念是21世紀(jì)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式［2］，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理相比，其獲益體現(xiàn)在：（1）提高治療效果；（2）減少術(shù)后并發(fā)癥；（3）加速患者康復(fù)；（4）縮短住院時(shí)間；（5）降低醫(yī)療費(fèi)用；（6）減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。ERAS理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域［1］，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用至普外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)領(lǐng)域。肥胖是一種嚴(yán)重影響健康的代謝性疾病，將導(dǎo)致高血壓、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多種慢性疾病，不僅給患者生活帶來許多不便，還增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。目前腹腔鏡減重手術(shù)被認(rèn)為是唯一可長期治療病態(tài)性肥胖的方法。目前國際和國內(nèi)主流的手術(shù)方式包括腹腔鏡袖狀胃切除（LSG）和腹腔鏡胃旁路術(shù)（LGBP）［4］。隨著ERAS理念在外科各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展，近10年來減重代謝外科醫(yī)生也開始了將ERAS理念應(yīng)用于減重手術(shù)。本文就ERAS理念在腹腔鏡減重代謝手術(shù)中的臨床應(yīng)用措施研究現(xiàn)狀及未來展望作一綜述。

1 ERAS圍手術(shù)期處理措施

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前宣教：大多數(shù)患者在接受手術(shù)前存在不同程度的緊張和焦慮，擔(dān)心手術(shù)的成功、術(shù)后的疼痛和并發(fā)癥。個(gè)體化的術(shù)前宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立因素。因此，充分的術(shù)前宣教，包括 ERAS術(shù)前準(zhǔn)備措施、治療過程及手術(shù)方案、術(shù)后加速康復(fù)計(jì)劃，有利于緩解患者的緊張焦慮情緒，讓患者了解手術(shù)方式，以最佳狀態(tài)面對(duì)手術(shù)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。已有國外研究顯示［5］，術(shù)前宣教可減少患者住院時(shí)間。（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：傳統(tǒng)觀念中，腸道手術(shù)者術(shù)前應(yīng)口服抗生素，禁食12h，口服瀉藥洗腸，禁飲4h。目的是預(yù)防Mendelson綜合癥，吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生。ERAS理念認(rèn)為［6］，術(shù)前2～3h口服碳水化合物可降低術(shù)后分解代謝、減少負(fù)氮平衡、降低胰島素抵抗及促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)?；颊咴陂L時(shí)間禁食后會(huì)產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、低血糖等不良反應(yīng)，在一定程度上影響術(shù)后創(chuàng)傷組織的愈合。國內(nèi)外研究表明［7-8］，術(shù)前縮短禁食時(shí)間，通過靜脈或口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗，減輕患者術(shù)前和術(shù)后的口渴感、饑餓感及焦慮感，從而有更好的心理素質(zhì)來面對(duì)手術(shù)。術(shù)后不僅能改善惡心嘔吐等癥狀，也不會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生率。

1.2 術(shù)中操作 （1）手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因其有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)近年來得到廣泛開展與應(yīng)用。減重代謝手術(shù)根據(jù)手術(shù)原理可分為減少吸收型、限制攝入型和混合型手術(shù)。經(jīng)過各種篩選后，目前國際和國內(nèi)主流的手術(shù)方式包括腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）和腹腔鏡胃旁路術(shù)（LGBP）［4］。（2）麻醉管理：ERAS指南［9］提倡在胃腸手術(shù)中及術(shù)后采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉多模式鎮(zhèn)痛，推薦使用快速短效的麻醉藥物，以達(dá)到患者麻醉復(fù)蘇后接近生理狀態(tài)的目的，減少麻醉術(shù)后并發(fā)癥及阿片類藥物的使用。硬膜外阻滯可阻斷傳入神經(jīng)的刺激，有效控制疼痛，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體糖耐量。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明［10］，與普通全身麻醉相比，硬膜外麻醉能減少阿片類藥物使用，顯著降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)以及心律失常（房顫和室上性心動(dòng)過速）、深靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（呼吸抑制，肺不張和肺炎）和胃腸道并發(fā)癥（腸梗阻）等的發(fā)生，并能在術(shù)后給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛。（3）術(shù)中體溫管理：術(shù)中低溫是腹腔鏡手術(shù)中的常見現(xiàn)象。手術(shù)室室溫低、術(shù)中機(jī)體暴露、術(shù)中輸注低溫液體及沖洗腹腔內(nèi)術(shù)區(qū)都可導(dǎo)致患者體溫降低。機(jī)體深部溫度在34.0℃～36.0℃之間為低體溫，一方面，低體溫可延緩機(jī)體新陳代謝，防止組織創(chuàng)傷；另一方面，長時(shí)間和嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能、免疫功能障礙，增加心血管負(fù)擔(dān)，從而增加術(shù)后切口感染率及寒戰(zhàn)發(fā)生率等風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前及術(shù)中維持正常體溫非常重要，可在術(shù)前準(zhǔn)備室提前使用加熱毯預(yù)熱患者，術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，可采用暖風(fēng)機(jī)加熱床墊、提高手術(shù)室室溫、加溫靜脈輸注液體、加溫術(shù)區(qū)沖洗液等措施來維持患者術(shù)中深部體溫。近年來，國內(nèi)有學(xué)者研究［11］在腹腔鏡胃腸道手術(shù)過程中對(duì)患者采用皮下加熱系統(tǒng)預(yù)防術(shù)中體溫過低，并已證實(shí)該系統(tǒng)的安全有效，還闡述了麻醉時(shí)間和CO2充氣量是腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)生低體溫的可能危險(xiǎn)因素。今年，一項(xiàng)來自國外的研究表示，在術(shù)中使用壓力暖風(fēng)床墊可有效防止肥胖癥患者術(shù)中低體溫，但肥胖癥患者使用該設(shè)備時(shí)會(huì)增加其功能障礙的發(fā)生率［12］。（4）術(shù)中液體管理：禁食、麻醉和手術(shù)會(huì)影響機(jī)體的生理功能，不僅要控制液體和電解質(zhì)的平衡，還要控制機(jī)體各部分液體之間的平衡。液體過多會(huì)使機(jī)體循環(huán)容量超負(fù)荷，導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻發(fā)生，延緩進(jìn)食時(shí)間，延長術(shù)后住院時(shí)間，甚至發(fā)生吻合口瘺。適宜的液體治療可維持機(jī)體細(xì)胞、組織及器官的結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)降低腸梗阻及吻合口瘺的發(fā)生率。ERAS理念［13］推薦對(duì)于中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液。根據(jù)患者術(shù)中呼吸頻率、心率和血氧飽和度來評(píng)估患者的容量狀況及麻醉深度，評(píng)估容量和心血管功能的匹配程度。對(duì)于復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測(cè)，避免血管外容量負(fù)荷級(jí)組織水腫。麻醉師可通過臨床經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備技術(shù)，如食管多普勒、脈壓變化或脈沖輪廓波分析來指導(dǎo)術(shù)中液體管理，以獲得最適合的液體灌注，改善患者預(yù)后［14］。

1.3 術(shù)后處理 （1）術(shù)后鎮(zhèn)痛：疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的原因之一，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鎮(zhèn)痛包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)。目前術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛已有較大的發(fā)展，包括持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛、多模式止痛等多種方法。一線術(shù)后鎮(zhèn)痛藥有非阿片類（如對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥），局部麻醉藥和阿片類藥物。由于阿片類藥物有一定的副作用，如術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、便秘、腸梗阻、呼吸抑制等，其臨床使用也受到一定的限制。術(shù)后短期內(nèi)使用阿片類藥物可能會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物長期使用和使用障礙。有學(xué)者將Cochrane數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥的聯(lián)合使用比阿片類藥物能更有效控制術(shù)后疼痛［15］。美國最新研究表明［16］，在減重手術(shù)患者中，曲馬多+對(duì)乙酰氨基酚+雙氯芬酸多模式鎮(zhèn)痛與嗎啡單藥鎮(zhèn)痛模式相比，前者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后阿片類藥物需求更少，術(shù)后并發(fā)癥更少，下床活動(dòng)時(shí)間更早，住院時(shí)間較短。非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)包括針灸、音樂療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和催眠，目前對(duì)這些技術(shù)的使用證據(jù)不一，盡管對(duì)機(jī)體無傷害但其療效仍存在爭(zhēng)議。術(shù)后鎮(zhèn)痛仍未能達(dá)到完全無痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究仍是一項(xiàng)重要課題。（2）合理使用胃管、尿管和腹腔引流管：傳統(tǒng)圍手術(shù)期觀念主張術(shù)后常規(guī)留置胃管至肛門排氣后，并有助于術(shù)后恢復(fù)。已有研究表明，預(yù)防性使用胃管不僅會(huì)使患者產(chǎn)生不舒適感［17］，還不會(huì)減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生［18］，甚至還會(huì)引起一系列肺部并發(fā)癥［19］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多腹部擇期手術(shù)不使用胃管是安全的，甚至更有利于患者術(shù)后康復(fù)［20］。術(shù)后留置導(dǎo)尿是目前大多數(shù)手術(shù)后的常見處理方式。導(dǎo)尿管留置＞3d，泌尿道感染的發(fā)生率＞90%。ERAS理念不推薦常規(guī)留置導(dǎo)尿，對(duì)于留置導(dǎo)尿患者應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)拔除。腹腔引流的放置目的是引流出殘留在腹腔內(nèi)的積液和積血，防止腹腔內(nèi)感染并觀察術(shù)后早期可能出現(xiàn)的吻合口瘺及其他相應(yīng)的并發(fā)癥。目前在腸道手術(shù)中是否放置引流管仍存在爭(zhēng)議。不適當(dāng)?shù)姆胖靡鞴軙?huì)在一定程度使患者有心理壓力，而且增加切口感染的發(fā)生率。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果［21］表明，避免腹腔引流管的使用可減少引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)。ERAS理念認(rèn)為無必要在減重手術(shù)中放置腹腔引流管［22］，但外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況謹(jǐn)慎選擇是否留置腹腔引流管。（3）術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)在肛門恢復(fù)排氣后開始進(jìn)食，但這通常已是術(shù)后3～5d，再從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過度至普食。ERAS理念建議術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表示［23］，上消化道手術(shù)后第1天進(jìn)食與傳統(tǒng)營養(yǎng)方案對(duì)比，前者并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而能加快恢復(fù)。最近的一項(xiàng)前瞻性研究分析［24］，胃食管手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，并能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。（4）早期下床活動(dòng)：術(shù)后長時(shí)間臥床可引起肌肉廢用性萎縮，肌肉強(qiáng)度下降，損害肺功能和組織含氧量，誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［14］。ERAS理念要求患者術(shù)后清醒后即開始床上四肢活動(dòng)及深呼吸，逐漸到早期下床站立、床邊行走。早期活動(dòng)可以緩解術(shù)后疲勞，提高睡眠質(zhì)量，有利于減少下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

2 快速康復(fù)外科的未來展望

在全球范圍內(nèi)，病態(tài)性肥胖的發(fā)病率逐年增加，隨著目前腹腔鏡減重手術(shù)的開展，人們?cè)絹碓疥P(guān)注其治療效果，并關(guān)注肥胖患者圍手術(shù)期管理和術(shù)后效果［4］。ERAS理念的目標(biāo)體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式的宗旨，順應(yīng)了外科的發(fā)展方向和潮流。自Kehlet提出ERAS理念，其在胃腸道手術(shù)、胰腺手術(shù)中的應(yīng)用已被證實(shí)是安全經(jīng)濟(jì)的。2016年，歐洲ERAS制定了與減重代謝手術(shù)相關(guān)的共識(shí)和指南［25］，為ERAS在此類手術(shù)中的推進(jìn)提供了思路和方向。ERAS是理念而非標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的ERAS的觀點(diǎn)和方法不是固定不變的，而是需要不斷完善的。減重代謝外科在我國是一門新興學(xué)科，未來的關(guān)鍵在于對(duì)這一治療模式不斷完善并系統(tǒng)推廣，以期在更多診療中心推廣應(yīng)用，同時(shí)開展多中心臨床研究，來進(jìn)一步探索和驗(yàn)證，從而得到更有說服力的循證學(xué)證據(jù)，更好的推動(dòng)減重代謝外科ERAS的發(fā)展。