王宏 李黔云

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院 昆明 650021 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)

便秘(constipation)是以排便困難、排便次數(shù)減少、糞質(zhì)干結(jié)等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。隨著飲食習(xí)慣的改變，生活壓力的增大，生活節(jié)奏的加快及社會(huì)心理因素等影響，便秘患病率呈逐漸上升趨勢(shì)。2013年發(fā)布的《中國慢性便秘診治指南》顯示，我國便秘患病率約為4%～6%，60歲以上人群慢性便秘患病率高達(dá)22%[1]，若合并心腦血管疾病，過度用力排便甚至可能導(dǎo)致猝死，可見便秘患者群體之大，對(duì)生活質(zhì)量影響之嚴(yán)重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥、生物反饋療法及手術(shù)治療等為主，長(zhǎng)期應(yīng)用西藥不良反應(yīng)較多，患者依從性低，而手術(shù)治療術(shù)后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有整體調(diào)節(jié)等方面的優(yōu)勢(shì)，且治療手段獨(dú)特多樣，具有較好的臨床療效。

張仲景對(duì)二便失調(diào)的診治極具經(jīng)驗(yàn)，所著《傷寒雜病論》記載：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！庇州d：“傷寒服湯藥，下利不止……赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便?！焙笫罁?jù)此提出“利小便以實(shí)大便”治療泄瀉的思想，臨床驗(yàn)證頗有療效[2-3]。因仲景書中未明確記載“固小便以通大便”的思想，故后世醫(yī)家多未論及于此。筆者研習(xí)經(jīng)典，結(jié)合臨床所見，發(fā)現(xiàn)該思想隱于多處條文，指導(dǎo)于臨床亦效，故將其總結(jié)，以期豐富中醫(yī)藥論治便秘疾病的理論基礎(chǔ)及治療手段。

1 理論探源

“固小便以通大便”的理論思想源于仲景。其著作《傷寒論》第105條記載：“傷寒十三日……若小便利者，大便當(dāng)硬……”第244條曰：“……小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也……”第251條載：“……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬……須小便利，屎定硬……”如此諸多條文，即表明仲景已深刻認(rèn)識(shí)到小便利與大便硬之間的聯(lián)系，且以小便利判定大便干結(jié)。究其緣由，見《傷寒論》第179條：“問曰：病有太陽陽明……答曰……少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！钡?81條云：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明；不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。”第233條載：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之……”結(jié)合《類經(jīng)·臟象類》記載：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！盵4]因此可以分析得出，小便利而大便硬之聯(lián)系，乃津液偏滲膀胱則小便利，或汗、下傷津，以致腸道津虧失潤(rùn)，而大便干結(jié)難解。

2 應(yīng)用要點(diǎn)

津液偏滲膀胱而小便頻數(shù)，或汗、下傷津，以致津液內(nèi)竭、腸燥津枯、大便干結(jié)而便秘的患者，當(dāng)以“固小便以通大便”的思想指導(dǎo)治療，其理論散見于典籍。如《傷寒論》第203條謂：“陽明病……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！薄夺t(yī)宗金鑒·辨太陽病脈證病治下》記載：“里不解者，大便必硬，小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù)，則知水留胃中，久必腸潤(rùn)，其久積之大便自應(yīng)多下而解也?！盵5]據(jù)《傷寒論》及《金匱要略》相關(guān)條文整理，“固小便以通大便”的思想主要應(yīng)用于以下3個(gè)方面。

2.1 溫陽祛濕，固津通便 《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！鄙眢w疼煩，兼見大便硬、小便自利，表明患者風(fēng)邪已去，水氣停皮下，氣機(jī)不暢故痛。陽虛不能制水，偏滲膀胱則小便利，以致腸道津虧失潤(rùn)，大便硬結(jié)難解，故去辛溫發(fā)散之桂枝，加健脾化濕之白術(shù)，術(shù)、附并走皮內(nèi)以逐水氣而痹痛得解，術(shù)、附溫陽補(bǔ)虛以固津液則腸潤(rùn)便通。

2.2 泄熱潤(rùn)腸 《傷寒論》第247條云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”趺陽脈浮主胃熱，胃熱逼迫津液偏滲膀胱，則小便數(shù)，繼而傷及脾陰，則脾氣虛，胃強(qiáng)脾弱，則脾不能為胃行其津液，津液不能還入腸道，則腸燥便結(jié)，治以麻子仁丸泄熱潤(rùn)腸。胃熱得泄，則津不偏滲膀胱，復(fù)還腸道，腸潤(rùn)而便解。

2.3 補(bǔ)腎溫陽，固津通便 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》謂：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！彼宕苍絒6]在《諸病源候論·大便病諸候》中記載：“邪在腎，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！笨梢娔I虛不能制約小便，小便利數(shù)，以致津枯腸燥而便秘，治宜腎氣丸補(bǔ)腎溫陽。腎主水之功能恢復(fù)，氣化如常，小便得固，津液得復(fù)，則腸潤(rùn)而大便得解。

3 臨床依據(jù)

張宏俊[7]治一老年便秘患者，溲頻晝夜20余次，大便5～7日乃解，糞質(zhì)干燥如羊屎，按“六腑以通為用”為原則，予增液湯合麻仁丸加減調(diào)治半月不效；思及尿多便秘，乃津液偏行之故，觀其舌脈乃下元虛寒、排尿失固所致，以益腎縮尿潤(rùn)腸為治，改用縮尿丸加味而取效。

許蘭蘭[8]治某七旬女性便秘患者，夜尿頻數(shù)，舌淡紅、苔薄白少津，脈沉弦細(xì)，辨其為腎氣虛，氣化無權(quán)，而水液不能輸布腸道，以致大便干結(jié)難下，方處五苓散加味以化氣行水，如是則水精四布，內(nèi)滲腸道，而便秘得解，取效頗佳。

仲建剛[9]臨床觀察到老年糖尿病便秘患者，常兼見小便頻數(shù)之癥，分析總結(jié)認(rèn)為乃腎陽不足，蒸騰氣化無權(quán)，小便頻數(shù)而量多，津液由小便而去，故致大便干結(jié)難解，當(dāng)以固腎縮尿潤(rùn)腸為治，其采用桑螵蛸散加減治療54例老年糖尿病便秘患者，結(jié)果提示該法具有良好的臨床療效。

4 驗(yàn)案舉隅

趙某某，男，87歲，2019年1月3日初診。訴10年余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不利，左側(cè)偏癱，于外院查MRI示急性腦梗塞，予“依達(dá)拉奉、阿司匹林、紅花注射液”等藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后行康復(fù)鍛煉，偏癱緩解，但雙下肢仍乏力、活動(dòng)不利，且因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)便秘，多次住院治療罔效，此后長(zhǎng)期臥床，依靠開塞露等藥才能排便。近1周大便難解明顯加重且伴發(fā)心悸，故來就診。刻見：大便難解，約七日一行，大便干結(jié)；小便頻數(shù)，夜尿6～8次/晚。陣發(fā)性心悸不適，雙下肢癱瘓、肌肉萎縮、活動(dòng)不利，四肢厥冷，口干、氣短、乏力，動(dòng)則喘息，納可，寐欠佳；舌偏紅、苔少薄白，脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘、中風(fēng)后遺癥期；辨證：腎虛腸燥、氣虛絡(luò)痹證。治法：補(bǔ)腎溫陽、益氣通痹。處方：腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減，藥用：附子 3g，桂枝 6g，熟地黃 30g，生地黃 30g，山藥 15g，山茱萸 15g，牡丹皮 9g，澤瀉 9g，茯苓 9g，黃芪18g，白芍15g，生姜9g，大棗9g。共 7劑，每日 1劑，水煎分三次服。

2019年1月13日復(fù)診?；颊咴V服藥后四肢已暖，白天小便幾近正常，夜尿3～4次/晚，大便三日一行，便質(zhì)仍干結(jié)，未訴心悸，余癥同前，舌偏紅，舌中根部苔薄黃夾膩，脈沉細(xì)數(shù)?；颊哧枤饧敖蛞郝杂谢謴?fù)，故前方附子、桂枝劑量減半，加枳實(shí)10g、火麻仁10g，共7劑，每日1劑，水煎分三次服。囑患者若癥狀好轉(zhuǎn)，可自購金匱腎氣丸及六味地黃丸交替服用。

2019年1月25日電話隨訪，患者訴服藥后夜尿2～4次/晚，大便二三日一行，排便較為通暢，現(xiàn)交替服用金匱腎氣丸及六味地黃丸。

按語：《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》謂：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！薄峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰：“大便秘結(jié)，腎病也。經(jīng)曰：北方黑水，入通于腎，開竅于二陰。蓋以腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和。”[10]患者老年男性，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，且有口干之癥，故斷其便秘之因，乃腎虛不固，津液偏滲膀胱而小便頻數(shù)，以致腸道津虧而燥。若妄議攻通瀉下，則竭其津液，便秘更甚，若徒施增液行舟，則隨補(bǔ)隨泄，津液難存，故處腎氣丸以補(bǔ)腎溫陽、固津通便。其中風(fēng)后遺癥期診斷明確，長(zhǎng)期臥床，《內(nèi)經(jīng)》謂“久臥傷氣”，《臨證指南醫(yī)案·卷八·胃院痛》云“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”[11]，且患者動(dòng)則喘息，雙下肢萎而無力，氣虛絡(luò)瘀之證顯而易見，故處黃芪桂枝五物湯以益氣溫經(jīng)、和血通痹，且大劑量黃芪有助于恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)之力?；颊哧嚢l(fā)性心悸乃陰虛火旺之象，加生地30g涼血養(yǎng)陰以緩心悸、助潤(rùn)腸?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“地黃味甘，寒。主折跌絕筋，傷中。逐血痹……”[12]兩方合用，則補(bǔ)腎溫陽、益氣通痹而兼顧。

復(fù)診時(shí)患者手足已溫，小便頻數(shù)之癥大為改善，故附子、桂枝劑量減半。苔薄黃夾膩，乃陽氣與津液恢復(fù)的征象，且《素問·六元正紀(jì)大論》記載“濕勝則濡泄”，此時(shí)舌苔夾膩，亦為提示便秘癥狀改善的征象，故二診加火麻仁、枳實(shí)以促進(jìn)通便，電話隨訪訴癥狀改善明顯?；颊叻幒箨枤饣謴?fù)尚可，慮其金匱腎氣丸溫藥過量，故囑其自購金匱腎氣丸與六味地黃丸交替服用，以達(dá)到減附桂之量的目的。唯其雙下肢癱瘓、肌萎之癥積年日久，且患者年高體弱，難圖其效，實(shí)乃憾事。

5 結(jié)語

“固小便以通大便”的思想確實(shí)隱晦地存在于《傷寒論》及《金匱要略》中，以小便頻數(shù)、大便硬結(jié)為應(yīng)用要點(diǎn)，用于臨床取效頗佳。但參考仲景原文，并非所有便秘而兼見小便數(shù)的患者均以此法治之，醫(yī)者當(dāng)細(xì)心體會(huì)，靈活處理。如《傷寒論》第250條記載：“太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈?！碧崾静〕潭?，津虧不甚，可用輕下熱結(jié)之法以治，結(jié)滯得去，氣機(jī)復(fù)通，邪熱得解，則無傷津之虞，方處小承氣湯，即可恢復(fù)機(jī)體津液的正常代謝功能。《傷寒論》第233條云：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。”表明患者雖因小便自利，津液內(nèi)竭，腸道失潤(rùn)而便秘，但因患者“自欲大便”，提示燥結(jié)近于魄門，故宜用蜜煎導(dǎo)方等，導(dǎo)而通之急治其標(biāo)，然筆者認(rèn)為后期亦當(dāng)固小便、存津液以治其本。