馬瑞芳，張 葉，王 方，張玲玲

（運(yùn)城市第一醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

目前射頻消融術(shù)治療室上性心動(dòng)過(guò)速的成功率高，并發(fā)癥少，已成為一線治療。然而其中右側(cè)旁路的射頻消融復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較左側(cè)旁路高[1]。研究[2]表明導(dǎo)管的頭端和組織之間的壓力影響著心律失常射頻消融的效果，而三尖瓣不容易貼靠是造成右側(cè)旁路復(fù)發(fā)的重要因素[3]。雖然目前三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用較X線指導(dǎo)下的傳統(tǒng)消融降低了手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間和X線輻射量消融[4]。但仍然無(wú)法在術(shù)中實(shí)施監(jiān)測(cè)導(dǎo)管貼靠組織的壓力。目前關(guān)于壓力導(dǎo)管行右側(cè)旁路的消融的研究很少，為本研究觀察了CARTO3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（后簡(jiǎn)稱CARTO3系統(tǒng)）指導(dǎo)下壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)旁路的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年01月～2017年06月收治的經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為右側(cè)旁道的患者51例作為研究對(duì)象，其中，顯性旁道24例，隱匿性旁道27例。將其隨機(jī)分為觀察組25例與對(duì)照組26例。其中，觀察組男13例、女12例，平均年齡（46.8f5.4）歲；對(duì)照組男12例、女14例，年齡（48.1f6.9）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物；心臟超聲檢查均排除器質(zhì)性心臟病。

1.2 治療方法

手術(shù)在停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期后進(jìn)行。

1.2.1 電生理檢測(cè)方法

①導(dǎo)管放置：在局麻下以SELDING穿刺法，分別經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股靜脈插入一根6F十極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，6F四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至希氏束，1根8F四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至右心室。②心臟刺激：給予心房和心室S1S1和S1S2刺激，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，確定旁道的前向和逆向傳導(dǎo)功能及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)理。必要時(shí)可靜脈滴注異丙腎上腺素后再誘發(fā)。

1.2.2 標(biāo)測(cè)與射頻消融方法

兩組應(yīng)用強(qiáng)生（N a v i S t a r）消融導(dǎo)管或（SmartTouch）消融導(dǎo)管。顯性旁道行激動(dòng)標(biāo)測(cè)標(biāo)出竇律下前傳心室最早激動(dòng)點(diǎn)，隱匿性旁道則在心室起搏下或心動(dòng)過(guò)速下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)出最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)。SmartTouch消融導(dǎo)管整個(gè)建模的過(guò)程均有壓力監(jiān)測(cè)且壓力不超過(guò)40 g。靶點(diǎn)圖為：顯性旁道在竇律下標(biāo)前傳時(shí)要求消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測(cè)到小A大V，AV最近或融合，V波較體表心電圖δ波至少提前20 ms，消融單極腔內(nèi)圖呈QS型；隱匿性旁道先在竇律時(shí)標(biāo)到小A大V，然后刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心室起搏時(shí)VA最近或融合。房顫伴旁道前傳時(shí)，給予150 J同步電復(fù)律后再進(jìn)行標(biāo)測(cè)。

在標(biāo)測(cè)確定的靶點(diǎn)處，竇性心律下進(jìn)行消融。設(shè)置消融模式為溫控模式：溫度55℃，功率30～35 W，試放電5～10 s，如消融成功繼續(xù)放電至90～120 s。若放電10秒內(nèi)消融不成功重新調(diào)整導(dǎo)管位置。消融后觀察30 min，若無(wú)旁路恢復(fù)則認(rèn)為消融成功。若標(biāo)測(cè)到旁道位置鄰近希氏束，靶點(diǎn)圖上應(yīng)無(wú)H波，可先用小功率10 W開(kāi)始試放電，若消融過(guò)程中未見(jiàn)冠狀竇電圖顯示交界區(qū)心律或房室傳導(dǎo)阻滯，則繼續(xù)加大功率放電。放電時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察冠狀竇腔內(nèi)圖變化。

1.3 即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)

①體表心電圖預(yù)激波消失；②心房S1S2刺激可見(jiàn)遞減傳導(dǎo)；③心室刺激呈室房分離。如果呈室-房1:1傳導(dǎo)，靜脈注射ATP20 mg后呈室房分離；④各種心臟刺激（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。遠(yuǎn)期消融成功標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，并且隨訪期間無(wú)服用抗心律失常藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組的消融功率、消融次數(shù)、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、射線劑量、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

51例患者中單旁道46例，雙旁道4例，三旁道1例，共57條旁道。旁道分布：右前間隔4條，右前側(cè)壁2條，右側(cè)壁16條，右后側(cè)壁6條，右后壁12條，右后間隔15條，右中間隔2條。除希氏束旁旁道用較小能量15～20 W，一般用20～30 W。

兩組即刻手術(shù)成功率均為100%。觀察組消融功率為（27.2f6.0）W、放電次數(shù)（2.8f1.1）次、手術(shù)時(shí)間（9 0.7 f11.5）m i n，對(duì)照組分別為（35.5f7.0）W、（5.5f1.7）次、（110.5f11.9）min，觀察組消融功率、放電次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均小于對(duì)照組（P均＜0.05）。觀察組X線曝光時(shí)間為（1.5f0.3）min，射線劑量為（101f80）mGy，對(duì)照組X線曝光時(shí)間為（3.4f2.0）min，射線劑量為（180f77）mGy，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪3～6個(gè)月，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)照組4例復(fù)發(fā)。兩組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

右側(cè)房室旁道消融難度較大，無(wú)左側(cè)旁道有冠狀靜脈竇那樣的定位參照，由于三尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，消融導(dǎo)管難以貼靠在瓣環(huán)上，導(dǎo)管不易靠近旁道[5]。而壓力在透壁損傷和降低復(fù)發(fā)有決定性的作用。在以往的操作過(guò)程中壓力評(píng)估憑術(shù)者個(gè)人感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)，無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。接觸壓力導(dǎo)管的壓力數(shù)據(jù)可以顯示到CARTO3系統(tǒng)顯示器上。術(shù)者可以通過(guò)壓力導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整導(dǎo)管的方向及貼靠，不僅減少了因貼靠不好導(dǎo)致的無(wú)效消融，同時(shí)也提高了無(wú)X線透視引導(dǎo)下操控導(dǎo)管的安全性。本研究中，使用壓力導(dǎo)管的成功率高于非壓力導(dǎo)管，壓力數(shù)值的參考可以判斷消融導(dǎo)管與組織的貼靠，不僅減少了無(wú)效消融，還減少了放電次數(shù)及X線的曝光時(shí)間。壓力導(dǎo)管將射線量降到最低，甚至實(shí)現(xiàn)了零射線消融，這對(duì)孕婦及兒童等一部分特殊人群帶來(lái)更多的益處。盡管壓力導(dǎo)管的費(fèi)用比較高，但由此帶來(lái)更高的安全性。