一效膏配合負(fù)壓封閉引流治療重度糖尿足臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

侯俊杰，李大勇，王 晶，李世征

糖尿病足是糖尿病并發(fā)的一種損及神經(jīng)、血管、皮膚、肌肉甚至骨骼以致肢體壞死的慢性進(jìn)行性病變[1]。有研究表明，糖尿病患者中有20%左右在病程中出現(xiàn)過足部潰瘍[2]。由于該病感染進(jìn)展快，嚴(yán)重者會導(dǎo)致局部肢體破潰、感染、骨髓炎，最后實(shí)施截肢手術(shù)[3]。一效膏由已故老中醫(yī)王品三發(fā)明，具有祛腐生肌之效，可加速壞死組織的液化，促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管增生[4]。創(chuàng)面基本清創(chuàng)完畢后，采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），可減少換藥，減輕工作量，降低住院費(fèi)用，縮短住院時間[5]。2016年3月—2018年5月，于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管瘡瘍外科，筆者采用一效膏外用配合應(yīng)用VSD治療重度糖尿病足55例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共55例，按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，均為4～5級。女20例，男35例；年齡35～78歲，平均53.5歲。糖尿病病程1～28年，平均9.5年。糖尿病足病程10～120 d，平均25 d。破潰位于足趾14例，足底17例，足跟15例，足背4例，足趾及足底同時病變5例。創(chuàng)面最大面積120.0 cm2，最小4.0 cm2。6例患肢踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）低于0.5；10例存在不同程度的骨質(zhì)破壞。

1.2 藥物及輔料 一效散(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室，遼藥制字 Z05010275)藥用煅爐甘石、滑石、片栗粉、朱砂、冰片等。先將冰片、朱砂等研成極細(xì)面，過100目篩，然后將爐甘石粉徐徐兌入研磨均勻。用套色混合法，將滑石粉、片栗粉兌入，使其色澤一致，含量均勻即得一效散，用香油調(diào)成膏狀即成一效膏。

VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）大小為15 cm×10 cm×1 cm，17.8 cm×12.6 cm×1 cm。主要成分為聚乙烯醇酒精水化海藻鹽泡沫，其內(nèi)含有多側(cè)孔引流管。半透性粘貼薄膜具有高黏度的單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯，每張面積是20 cm×15 cm。負(fù)壓源使用醫(yī)院床頭中心負(fù)壓裝置。

1.3 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療。先予適量抗生素，同時完善創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。監(jiān)測血糖、血壓，糾正貧血、低蛋白情況，配合心理護(hù)理等綜合治療。（2）手術(shù)清創(chuàng)。采用踝部區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉、連硬麻醉或全麻，行足部膿腫切開引流、清創(chuàng)術(shù)。根據(jù)換藥探查及X線檢查結(jié)果，了解骨質(zhì)及關(guān)節(jié)的破壞程度，切除壞死足趾，清除死骨，切開所有潛在死腔。對于骨質(zhì)外露及預(yù)行截趾治療者，予咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)，致新鮮出血骨面。注意清創(chuàng)骨面要低于創(chuàng)面水平，剪除周邊病變的關(guān)節(jié)囊及變性肌腱。修剪創(chuàng)面周圍增厚的角質(zhì)，創(chuàng)面修剪成口大底小形態(tài)。如壞疽以干性為主，且存在缺血情況，應(yīng)改善血運(yùn)后再行清創(chuàng)治療。（3）一效膏的應(yīng)用。生理鹽水清理創(chuàng)面分泌物，常規(guī)消毒瘡面周圍。根據(jù)創(chuàng)面情況徹底清潔瘡面，清除腐爛壞死組織。腐肉較多時，用雙氧水清潔創(chuàng)面，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗。取一效膏適量，均勻涂抹于凡士林紗布，面積與瘡面相當(dāng)，厚度約2 mm。覆于瘡面，無菌紗布覆蓋。一般每日換藥1次，膿多者每日換藥2次。清創(chuàng)手術(shù)后的創(chuàng)面常會殘留部分變性壞死組織，予一效膏外用配合每日蠶食清創(chuàng)換藥治療。對于經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面面積小于10 cm2或植皮術(shù)后10 d殘留的小創(chuàng)面，予一效膏每日外用換藥治療，直至創(chuàng)面愈合。（4）VSD的應(yīng)用。修剪設(shè)計VSD至完全覆蓋創(chuàng)面，有空腔時將材料填充至空腔底部，確保不留死腔。貼膜固定，必要時縫合固定VSD后貼膜。引流管與引流瓶相連，并接通負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力在-125～-450 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)。觀察到VSD凹陷，引流管管型顯現(xiàn)，覆膜下無積液，無尖銳漏氣聲，為負(fù)壓吸引良好。每日檢查負(fù)壓封閉引流是否通暢，用生理鹽水滴注及敏感抗生素行對流沖洗（即沖洗側(cè)的引流管予以夾閉，對側(cè)的引流管吸引），每日沖洗兩次。5～7 d更換1次VSD。待創(chuàng)面壞腐清除完畢，行VSD治療封閉創(chuàng)面。如創(chuàng)面經(jīng)1次VSD治療后，局部組織缺損較多、肉芽組織尚未填充覆蓋皮下腔隙或骨斷端，需續(xù)行負(fù)壓封閉治療1～2次。如創(chuàng)面已無皮下腔隙及外露骨斷端，肉芽組織生長飽滿、鮮紅嫩活，創(chuàng)面面積大于10 cm2，可考慮植皮手術(shù)治療。（5）植皮手術(shù)。取大腿區(qū)大小相當(dāng)?shù)闹泻衿て?，制作網(wǎng)狀皮片或郵票皮片。貼附于創(chuàng)面，應(yīng)用VSD固定。應(yīng)用VSD固定時，不可沖洗，以免皮片漂浮，影響皮片存活。VSD留置3 d后予拆除，查看皮片存活情況，見皮片色紅、貼合良好，提示皮片存活，可繼續(xù)行VSD治療3 d。拆除植皮區(qū)負(fù)壓后，予局部碘伏油紗覆蓋，隔日無菌換藥2～3次。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以傷口全部為上皮組織覆蓋為愈合標(biāo)準(zhǔn)，不完全覆蓋即為未愈合。

1.5 隨訪 出院后隨訪55例，隨訪時間3～12個月，平均5個月。

2 結(jié)果

本組55例中，25例經(jīng)清創(chuàng)、一效膏創(chuàng)面換藥1周，經(jīng)2次負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長、創(chuàng)面縮小，植皮后創(chuàng)面完全愈合。24例清創(chuàng)后一效膏創(chuàng)面換藥1周，連續(xù)行負(fù)壓封閉引流治療2～3次，肉芽組織填充生長良好，后予一效膏創(chuàng)面換藥，10 d后創(chuàng)面基本上皮化。6例患肢ABI低于0.5，下肢CTA提示患側(cè)股淺動脈節(jié)段性閉塞，行股淺動脈開通、球囊擴(kuò)張、支架成形術(shù)。術(shù)后行截趾清創(chuàng)、一效膏創(chuàng)面換藥。經(jīng)2次負(fù)壓封閉引流，2例行植皮手術(shù)治療，4例予一效膏每日換藥，創(chuàng)面均完全愈合。

治療時間27～50 d，平均35 d。告知患者配合應(yīng)用糖尿病足減壓鞋墊及減壓鞋。隨訪時間3～12個月，平均5個月。所有患者植皮處皮膚彈性可，足部運(yùn)動功能恢復(fù)良好。

3 討論

一效膏由一效散經(jīng)麻油調(diào)制而成。方中主藥爐甘石，《本草綱目》記載“止血，消腫毒，生肌，收濕除爛”。主要化學(xué)成分是碳酸鋅，煅后主要成分是氧化鋅，有斂瘡生肌，收濕防腐之效。研究表明，煅爐甘石能改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，加速創(chuàng)面的新陳代謝，促進(jìn)傷口成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的形成，加快肉芽組織增生，從而加速創(chuàng)面愈合[6]。方中冰片能夠拮抗PGE及抑制炎癥釋放，從而達(dá)到抗炎作用[7]。朱砂主要化學(xué)成分是硫化汞，可消腫止痛、收斂；滑石防腐止癢、清熱收濕，外敷可形成被膜有保護(hù)瘡面和吸收分泌物[8]。片栗粉即淀粉，有生肌保護(hù)創(chuàng)面作用。香油做調(diào)劑，有清熱解毒之功，油潤肌膚，無明顯刺激性，提供濕潤的創(chuàng)面環(huán)境，可促進(jìn)肉芽生長。諸藥合用，有祛腐生肌之效，加速了瘡面愈合[9]。膠原是創(chuàng)面修復(fù)過程中構(gòu)成修復(fù)組織細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，有研究發(fā)現(xiàn)一效膏可上調(diào)創(chuàng)面組織中Ⅰ型膠原與纖維結(jié)合蛋白的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。有研究表明一效膏能改善小鼠皮膚潰瘍的愈合，改善皮膚潰瘍局部的血液循環(huán)、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和新生毛細(xì)血管形成，加速潰瘍的修復(fù)[11]。近年來有多個研究，也證明了一效膏應(yīng)用于慢性潰瘍，具有良好的臨床療效[12-14]。對于重癥糖尿病足的創(chuàng)面，壞死組織較多；在負(fù)壓封閉引流術(shù)前，應(yīng)清除大部分的壞死肌肉、脂肪、肌腱及骨質(zhì)。一效膏加速了瘡面的壞死組織的液化脫落及基底肉芽組織的生長，配合“蠶食”清創(chuàng)，為負(fù)壓封閉治療提供了良好的創(chuàng)面條件。

VSD是廣泛應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)面治療的一種較為成熟的引流技術(shù)。VSD技術(shù)是20世紀(jì)90年代初由德國Fleischmann等[15]初創(chuàng)，應(yīng)用于治療皮膚軟組織缺損。1994年，由裘華德[16]率先引進(jìn)國內(nèi)使用，近年來應(yīng)用其治療各種急慢性皮膚軟組織缺損，均取得良好的臨床效果[17-18]。VSD應(yīng)用可以控制創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，減輕創(chuàng)面組織水腫，以利肉芽生長包裹外露的肌腱及骨質(zhì)斷端，為后期縫合、植皮永久封閉創(chuàng)面提供了手術(shù)條件[19]。移植皮片固定應(yīng)用VSD 技術(shù)，有利于皮片與創(chuàng)面的貼附，從而提高了植皮的存活率[20]。

對于踝肱指數(shù)小于0.5的下肢動脈血管病變患者，采用VSD技術(shù)治療效果不佳[21]，應(yīng)行血管介入手術(shù)等處理，改善肢體血運(yùn)，等血運(yùn)改善后應(yīng)盡快行清創(chuàng)手術(shù)，避免壞死產(chǎn)物入血，發(fā)生菌血癥、毒血癥等風(fēng)險；也要注意缺血肢體發(fā)生再灌注損傷。

糖尿病足的治療是一個復(fù)雜的工程，對于重癥的糖尿病足患者，多存在病程長、感染重，一般狀態(tài)差的情況，所以首先應(yīng)考慮選擇操作簡單、損傷小、安全性高的治療方案[22]。一效膏已在臨床應(yīng)用50余年，使用方便、安全有效、價格低廉；VSD技術(shù)也已廣泛應(yīng)用于糖尿病足及各種急慢性潰瘍。二者配合應(yīng)用于重癥糖尿病足的治療，有可能加快創(chuàng)面愈合、保留肢體外形及功能。

本研究為臨床回顧性研究，應(yīng)用的一效膏為筆者單位的院內(nèi)制劑，且未對研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組，治療上未設(shè)立對照組，療效評價的準(zhǔn)確性存在偏移風(fēng)險，確切的結(jié)論還需日后設(shè)計多中心雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，以上為本研究的局限性。