林 暉

現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)不僅為痔提供了“肛墊”新概念[1]，而且也為吻合器技術(shù)的迅猛發(fā)展提供了有效依據(jù)。傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)和吻合器痔手術(shù)仍為目前痔治療的主流術(shù)式，傳統(tǒng)術(shù)式的疼痛及肛管狹窄等問題及痔吻合器術(shù)后難以預(yù)料、無法解釋的并發(fā)癥，逐漸引發(fā)醫(yī)者對該術(shù)式的深入思考，選擇性痔上黏膜切除術(shù)應(yīng)運而生，似乎解決了痔術(shù)后吻合口狹窄等諸多并發(fā)癥，但仍無法解釋痔吻合器術(shù)后莫名疼痛、墜脹不適等臨床表現(xiàn)，隨著對其后遺癥及并發(fā)癥的認識增多，漸漸引導(dǎo)醫(yī)者理性思考目前痔病的治療是否存在過度治療。精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提示痔病的治療研究方向應(yīng)集中在痔核的減積、斷流。2018年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ASCRS）《痔病管理臨床實踐指南》[2]中將痔動脈結(jié)扎術(shù)（原文描述為多普勒引導(dǎo)下的痔切除術(shù)）列入外科痔切除術(shù)范疇，推薦等級：基于高等質(zhì)量證據(jù)的強推薦。

近年的基礎(chǔ)研究表明，痔的發(fā)病與新生血管形成存在密切關(guān)系[3]，痔組織與正常肛墊組織相比，存在明顯的新生血管形成[4]，而痔動脈結(jié)扎技術(shù)的產(chǎn)生即源于醫(yī)學(xué)家對痔病發(fā)病機理的綜合認識，該療法源于血管增生學(xué)說，應(yīng)當(dāng)也屬于痔的精準治療范疇，針對痔動脈開展相關(guān)術(shù)式研究，可能將是開展痔精準治療的主攻方向。

1 痔動脈結(jié)扎的再認識與適應(yīng)癥選擇

1995年，日本的Mormaga等[5]報道一種治療痔瘡的方法：超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（doppler guided hemorrhoidal artery ligation, DGHAL)，即用一種特別設(shè)計的帶多普勒探頭的肛門鏡精確定位識別痔動脈，準確縫扎

痔動脈，阻斷痔動脈血流，使得脫垂的痔組織逐漸萎縮，從而使癥狀得到控制，取得良好的效果。2005年作為痔切除術(shù)的替代選擇而被提出，F(xiàn)elice[6]報告了使用該技術(shù)治療68例Ⅲ期痔患者（21～74歲，平均年齡48歲）的初步經(jīng)驗：術(shù)中不適采用視覺模擬評分（1～10），平均得分2.3（1.3～2.8），38%的患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后1周、1個月、3個月及后每6個月接受檢查，91%出血、73%疼痛，94%脫垂得到解決，只有5例患者被記錄并發(fā)癥（3%持續(xù)疼痛2 d以上、3%痔核水腫伴血栓、1.5%再次出血），證實DGHAL是痔切除術(shù)的一項安全、有效的替代選擇，且不適感較小，并發(fā)癥風(fēng)險較低。秦澎湃等[7-8]在直腸黏膜松弛部位增加了“8 字”縫合，提高了懸吊和固定效果。Lienert等[9]則認為，痔動脈結(jié)扎術(shù)的最理想適應(yīng)證是非脫出痔；王業(yè)皇等[10]認為，肛門直腸部位的急性出血有時也可以用DGHAL 作為輔助治療。李鎮(zhèn)偉[11]運用DGHAL治療40例痔瘡患者并與PPH比較，發(fā)現(xiàn) DGHAL組術(shù)后排便、便血消失及術(shù)后下床活動時間均明顯短于PPH術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅有7.5 % ，療效滿意，患者接受度高。該術(shù)式具有住院時間短、治療費用少、手術(shù)操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但也有適應(yīng)證較窄、對Ⅳ度痔療效不佳、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點。孫優(yōu)昶等[12]運用該術(shù)式治療混合痔50例，與傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)比較，超聲引導(dǎo)組手術(shù)時間稍長于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；超聲引導(dǎo)組術(shù)后首次排便通暢度、出血、疼痛、水腫情況、恢復(fù)正常生活時間、住院時間及住院費用均優(yōu)于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）；兩組總有效率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

美國2010版痔診治指南中關(guān)于該術(shù)式的前瞻性研究顯示，對于90%的患者取得較好的止血效果，復(fù)發(fā)率10%～15%[13-14]，潛在的優(yōu)勢是不切除組織，疼痛可能更小[15]，推薦此法用于Ⅱ、Ⅲ期痔[16]。2015年英國外科雜志報道Simillis等的關(guān)于痔手術(shù)治療系統(tǒng)和網(wǎng)狀薈萃分析文章中分析認為[17]，經(jīng)肛門痔動脈結(jié)扎術(shù)及吻合器痔切除術(shù)降低了痔術(shù)后疼痛程度并且恢復(fù)較快，但復(fù)發(fā)率較高。

由此可見，痔動脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)原理單從肛墊學(xué)說角度詮釋較為勉強，單純的痔動脈結(jié)扎事實上并不是主要解決肛墊的脫垂問題，而是重點解決了痔的出血問題，優(yōu)勢在于疼痛輕、恢復(fù)快，究其手術(shù)原理應(yīng)該就是痔動脈的斷流，痔核萎縮僅是血管斷流后所產(chǎn)生的病理性改變。Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，特別是出血性痔病是痔動脈結(jié)扎術(shù)的最佳適應(yīng)證。

2 痔動脈結(jié)扎的最佳位置與隨訪經(jīng)驗

國外學(xué)者[18-19]在治療100例出血性內(nèi)痔患者中，分析認為齒線上3 cm以上肛門左前到右前范圍內(nèi)無痔動脈信號；齒狀線上2 cm附近痔動脈超聲信號最強，此處阻斷痔動脈是治療出血性內(nèi)痔最簡單和最經(jīng)濟的方法；王競等[20]在回顧DGHAL治療Ⅱ度出血性內(nèi)痔45例結(jié)果后認為，最佳結(jié)扎部位在齒線上（2.0±0.5） cm，更證實了上述觀點。術(shù)后隨訪方面，國外Walega等[21]報道,隨訪1年后Ⅱ～Ⅳ期痔滿意率分別為92.4%、84.0%、41.0%。結(jié)合痔本體圍扎懸吊治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔[22]，隨訪三個月亦無主要并發(fā)癥發(fā)生，Giordano等[16]對痔動脈結(jié)扎手術(shù)的研究作了一項系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)痔動脈結(jié)扎術(shù)后1年以上脫出的復(fù)發(fā)率為10.8%，出血的復(fù)發(fā)率9.7%，Ⅳ期痔的復(fù)發(fā)率高。也說明了單純痔動脈結(jié)扎隨著痔核分期的升級，手術(shù)效果將受到極大影響，必須配合有效術(shù)式來提高臨床療效。

3 痔動脈結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)式改進

單純痔動脈結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥較為少見，疼痛發(fā)生率較低，相關(guān)并發(fā)癥的文獻報道也較少，筆者發(fā)現(xiàn)，擴大適應(yīng)癥后則可能出現(xiàn)結(jié)扎位置過低的皮贅水腫、結(jié)扎過密導(dǎo)致粘膜切割的術(shù)后繼發(fā)性出血，懸吊不完全導(dǎo)致痔核殘留或復(fù)脫出，主要原因在于術(shù)者對患者痔病程度的預(yù)判不足及對該術(shù)式的理解與掌握的熟練度不夠。相關(guān)研究表明，隨著痔核分期的程度加重，有必要配合相關(guān)術(shù)式方能提高療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，近年來，國內(nèi)外圍繞痔動脈結(jié)扎術(shù)的改良、組合術(shù)式層出不窮。

3.1 痔動脈結(jié)扎結(jié)合懸吊術(shù) 2007年Dal Monte等[23]報道痔動脈結(jié)扎配合痔黏膜懸吊術(shù)治療Ⅲ期以上痔瘡取得成功經(jīng)驗。國內(nèi)學(xué)者也陸續(xù)開展了類似手術(shù)，懸吊方法雖有不同，但均屬于縫扎懸吊。最具代表性系南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授提出的“DGHAL加痔本體圍扎懸吊術(shù)”，并稱之為“DGHAL with SSS”術(shù)[24]。其操作方法除常規(guī)的DGHAL外，用血管鉗提起痔體，3- 0可吸收帶針線平行肛管于痔體頂端做黏膜下“ 8”字縫合并打結(jié)；依據(jù)痔體大小，沿痔本體連續(xù)做包圍式縫合數(shù)針，終止于齒線上5 mm，間距視痔體大小而定，一般3～5 mm；取進針線和出針線做縱行打結(jié)于進針原位，將松弛的黏膜及萎縮的痔體懸吊到正常部位；同法處理其他痔體。治療組99例，對照組99例采用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組臨床療效、術(shù)后24h肛門疼痛情況、住院時間、術(shù)式滿意度無顯著性差異；術(shù)中出血量、尿潴留、住院費用兩組比較有顯著性差異。證明DGHAL加痔本體圍扎懸吊術(shù)治療脫垂性痔病，術(shù)中出血少，住院費用低，尿潴留發(fā)生率低。

王慧等[25]運用DGHAL聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術(shù)治療脫垂性痔20例，與對照組Milligan-Morgan術(shù)比較，治療組住院時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組(P＜0.05)，術(shù)后肛門疼痛、出血、肛緣水腫、排尿困難均明顯輕于對照組(P＜0.05)，說明DGHAL 聯(lián)合連續(xù)縫合懸吊術(shù)治療脫垂性痔具有住院時間短、有效、微創(chuàng)、術(shù)后疼痛及水腫輕等優(yōu)點，可以提高患者滿意度。其連續(xù)縫合懸吊術(shù)的具體操作方法如下：小彎鉗鉗夾脫垂痔核齒線處，另一小彎鉗鉗夾同點位距肛緣2 cm皮膚，手術(shù)刀沿自然溝由內(nèi)向外標記，電刀沿標記切開，分離痔核至齒線上0.3～0.5 cm，勿損及肛門內(nèi)括約肌，大彎血管鉗鉗夾痔核基底，在血管鉗上緣切除痔核組織，用3-0可吸收縫線于痔核殘端前方緊貼血管鉗下緣向下縫扎，止于齒線上方，將血管鉗退出，將痔核向上懸吊并將痔核上下兩端的縫線打結(jié)固定。根據(jù)描述，該術(shù)式應(yīng)該是切除多余痔核黏膜后再進行縫合懸吊術(shù)。

沈德海等[26]采用“痔上黏膜血管結(jié)扎懸吊術(shù)”治療環(huán)狀混合痔33例，與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)33例比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后創(chuàng)面出血、疼痛和局部墜脹方面，治療組均顯著優(yōu)于對照組(P＜ 0.05)；治療組治愈率為100%，術(shù)后無尿潴留，隨訪6個月，無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄，因此結(jié)論認為，痔上黏膜血管結(jié)扎懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔能減輕創(chuàng)面出血、疼痛和局部墜脹等癥狀，具有療效顯著、術(shù)后并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點。該研究缺點在于研究人員處于不同醫(yī)院，存在對照組設(shè)立不科學(xué)，缺乏可比性的問題，該術(shù)式系動脈血管結(jié)扎、黏膜結(jié)扎、懸吊為一體的組合術(shù)式，實際操作中憑借個人經(jīng)驗，于肛內(nèi)4 cm處手感觸摸感受痔動脈搏動后先行動脈結(jié)扎后痔核懸吊，屬于直視下的痔動脈結(jié)扎懸吊術(shù)范疇。

3.2 痔動脈結(jié)扎結(jié)合整形修復(fù)術(shù) DGHAL并直腸肛門修復(fù)術(shù)原理等同痔動脈結(jié)扎縫合懸吊術(shù)，肖慧榮等[27]運用痔上動脈結(jié)扎結(jié)合肛墊整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔50例，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)比較，治療組總治愈率96.0%，對照組總治愈率60.0%，治療組優(yōu)于對照組；兩組在肛緣水腫 、肛門滲液方面比較也存在差異，治療組優(yōu)于對照組。董曉妮等[28]采用直腸肛門測壓技術(shù)評價該術(shù)式的療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后的肛管靜息壓、肛管高壓帶長度、直腸最小感覺閾值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中肛管靜息壓及肛管高壓帶長度平均值術(shù)前高于健康人群生理值，術(shù)后均在生理值范圍內(nèi)，而術(shù)前及術(shù)后采集的直腸最小感覺閾值均在生理值范圍內(nèi)，從而進一步證實該術(shù)式的低侵襲性。

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科自2010年即開展痔動脈結(jié)扎微創(chuàng)術(shù)式的相關(guān)研究，取得一定經(jīng)驗，如痔上動脈斷流肛墊固定術(shù)[29]、痔動脈結(jié)扎肛墊懸吊術(shù)[30]、痔動脈結(jié)扎結(jié)合RPH治療老年痔病[31]、Ⅲ期混合痔[32]，術(shù)式設(shè)計的主體思路期望通過痔上動脈的結(jié)扎來使痔核斷流，痔體的懸吊結(jié)扎達到痔核萎縮的目的，但對外痔部分的處理并不滿意，進一步配合小切口外痔剝離術(shù)后，可以提高臨床療效及患者的滿意度，較傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)優(yōu)勢顯著，能明顯減輕病人痛苦，縮短療程。

3.3 痔動脈結(jié)扎結(jié)合注射術(shù) 陳龑等[33]將64例Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔患者隨機分為兩組，治療組采用硬化劑注射術(shù)(消痔靈注射液)結(jié)合DGHAL治療33例，對照組僅采用DGHAL，兩組總有效率分別為96.8%和77.41%，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、肛緣水腫、排便情況均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后當(dāng)天、第3 d出血情況治療組均少于對照組，得出兩種術(shù)式結(jié)合，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)論。周云等[34]采用DGHAL結(jié)合聚桂醇注射術(shù)治療Ⅱ期痔病34例，與內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)30例比較，兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1周出血癥狀改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)正常生活時間比較有顯著差異（P＜0.05），術(shù)后1個月比較無顯著差異（P＞0.05），兩組總有效率均為100%，該方法也符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念。

3.4 痔動脈結(jié)扎結(jié)合膠圈套扎術(shù) 袁和學(xué)等[35]選擇100例住院的Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，隨機分為兩組，實驗組 50例采用 DGHAL術(shù)聯(lián)合 RPH術(shù)，對照組 50 例采用內(nèi)注內(nèi)扎外切除術(shù)（改良Milligan-Morgan術(shù)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組與對照組治愈率均為100%，但實驗組在術(shù)后患者滿意度、疼痛感、出血、排便情況、便后肛緣水腫及平均住院天數(shù)上明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），結(jié)果認為DGHAL術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)操作簡便，安全有效，侵襲性低，具有術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點。

筆者認為，痔動脈結(jié)扎配合相關(guān)手術(shù)實施的成功率在于術(shù)者操作熟練程度及手術(shù)定位的準確性，器械輔助并不是主要影響因素。而且2016年ASCRS年會記載了痔動脈結(jié)扎術(shù)式的相關(guān)病例報道，Ⅱ-Ⅲ 度內(nèi)痔患者隨機分配到DGHAL組（42例）與直視下痔動脈結(jié)扎組（40例），兩組均不做粘膜固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在出血、疼痛、脫垂、排便問題、每日不適感等方面無差異，隨訪6周至6個月，所有患者均報告癥狀改善，而直視下痔動脈結(jié)扎有更好的脫垂評分，且操作更簡便易行[36]。

從初學(xué)者及診療技術(shù)的規(guī)范性角度來說，應(yīng)強調(diào)DGHAL，并在此基礎(chǔ)上進一步改進術(shù)式，積極配合懸吊手法，提高手術(shù)的可操作性及方法的優(yōu)化，同時開展大樣本、多中心、超過6個月遠期隨訪的系統(tǒng)性評價，客觀分析該術(shù)式與目前主流術(shù)式對痔病患者臨床療效、血流速度、分支血管再生、肛管直腸動力學(xué)的影響，將有助于痔病理論的深入研究。

4 基于動脈血管增生理論指導(dǎo)下的部分創(chuàng)新術(shù)式研究

羅春生等[37]選擇無水乙醇超選擇性動脈栓塞術(shù)治療3例慢性疑難痔病患者（伴有精神分裂癥、腫瘤患者，服用抗凝藥者；嚴重貧血），術(shù)后隨訪6～10個月，無出血和脫出癥狀，電子肛門鏡下痔核基本萎縮或消失，患者均臨床痊愈。栓塞部位選擇直腸上動脈，超細導(dǎo)管經(jīng)股動脈至直腸上動脈末梢進行介入栓塞治療，該技術(shù)屬于多學(xué)科合作的痔動脈栓塞術(shù)式的創(chuàng)新嘗試，實際操作中存在一定的醫(yī)療風(fēng)險與隱患，也缺乏可操作的重復(fù)性。

意大利痔血流系統(tǒng)手術(shù)（HPS）是一種創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù)[38]，基于無多普勒指導(dǎo)的黏膜痔瘡手術(shù)。Basile等[38]2016年報道采用該方法治療100例Ⅱ～Ⅲ期痔病患者，術(shù)中通過專用旋轉(zhuǎn)肛門鏡在痔上動脈末端分支的6個相對恒定位置中進行黏膜結(jié)扎懸吊，隨訪方式采用3個月直接隨訪，術(shù)后超過12個月電話訪問，隨訪疼痛、出血、脫垂、排便困難和患者滿意度等內(nèi)容。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者3個月隨訪癥狀均明顯改善， 67例患者分別于術(shù)后第8個月、10個月、2年、2年另2個月、3年復(fù)查， 僅5例患者（7.5%）復(fù)發(fā)；而滿意度隨著隨訪周期的延長而逐漸下降， 完全滿意3個月95.0%，1年92.5%，2年85.7%，部分滿意3%，其中部分滿意患者3個月時約3/100例，3%已表現(xiàn)間歇性出血，12個月時3/67例，24個月時6/56例，即4.4%、10.7%則表現(xiàn)不同程度間歇性出血甚至脫垂，但又未達到復(fù)發(fā)標準；報告不滿意的患者（包括再次接受治療）比例隨著隨訪周期的延長而增加，如隨訪3個月1%，12個月2.9%和24個月3.6%。結(jié)論是HPS治療Ⅱ、Ⅲ期痔病簡單、有效，但由于受隨訪時間不均等，非對照比較等因素影響，故研究并無法準確判斷其真實與遠期療效。該技術(shù)雖未強調(diào)痔動脈的結(jié)扎，但手術(shù)視窗主要圍繞母痔區(qū)進行，不可避免結(jié)扎或壓迫了痔動脈血供，因此該技術(shù)不僅有操作的局限性，而且固定位置的結(jié)扎更缺乏個體化痔動脈分布的有力理論支持，但具備操作的可重復(fù)性、簡易性。

5 結(jié)語

痔動脈結(jié)扎術(shù)治療出血痔療效顯著，針對脫垂痔僅適合單個脫垂的Ⅲ～Ⅳ期混合痔，而對環(huán)狀脫垂的Ⅱ～Ⅲ期混合痔，大多依靠手術(shù)者的經(jīng)驗，而復(fù)發(fā)率高低與術(shù)者經(jīng)驗也密切相關(guān)，DGHAL術(shù)前定位精確，但無法確保術(shù)中結(jié)扎的定位準確。事實上，肛墊懸吊結(jié)扎術(shù)仍只是對痔動脈結(jié)扎術(shù)的彌補，由此可見，DGHAL臨床運用上存在局限性，不僅在于引導(dǎo)器械昂貴，而且只能起引導(dǎo)作用，并不能確保結(jié)扎部位即是引導(dǎo)部位。由此可見，注重開發(fā)某種輔助器械在超聲引導(dǎo)定位的同時，可以同步依據(jù)痔動脈深度及分支分布情況的定位實施結(jié)扎或栓塞，是提高該術(shù)式臨床療效的未來發(fā)展趨勢。