時媛媛邵芳冰王施慧莫曉楓

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

經(jīng)間期失眠是指在兩次月經(jīng)期中間，即月經(jīng)干凈后的5～7天左右[1]，患者不能獲得正常的睡眠，輕者入睡困難，或睡而易醒，或醒后不能再睡，亦或時睡時醒等，嚴(yán)重者則整夜不能入睡，并伴有煩躁、興奮、頭暈、少腹隱痛、乳房脹痛等表現(xiàn)。

莫曉楓醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)碩士生導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，全國第四批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國家級名中醫(yī)裘昌林主任醫(yī)師。莫師長期從事于針灸女性疾病的研究，辨證論治有獨到之處，茲就女性獨特的經(jīng)間期失眠，對其病因病機、治則治法、選穴配穴的認識，總結(jié)其辨治經(jīng)驗。

1 病因病機

失眠臨床上多從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心腎不交、心脾兩虛等方面來辨證論治，導(dǎo)師莫曉楓主任通過臨床觀察和理論研究后發(fā)現(xiàn)失眠的病機還應(yīng)從睡眠的基本機制上來探討，認為人體晝夜陰陽節(jié)律失調(diào)、陰陽失交是失眠的主要發(fā)病機制。正如《類證治裁·不寐》說：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰也。”[2]

經(jīng)間期失眠是在女性特殊的生理時期出現(xiàn)的睡眠障礙，它的本質(zhì)也離不開陰陽失交。經(jīng)間期是月經(jīng)周期中的一次重要轉(zhuǎn)化期，也是月經(jīng)周期能否正常演變的關(guān)鍵時期。

月經(jīng)過后血?？仗?，陰血漸增，陰長至重，重陰必陽，經(jīng)間期則是重陰轉(zhuǎn)陽的關(guān)鍵時期。重陰者，雙重之陰也，亦即高水平之陰，衛(wèi)為陽氣，營為陰血，水濕津液均屬于陰，凡屬于陰的物質(zhì)均有增加[3]。陰長到高峰已達生理極限的不平衡狀態(tài)，必須通過轉(zhuǎn)化，重陰下泄，讓位于陽長，排出較多的錦絲狀帶下，排出精卵，以維持陰陽之間的相對性平衡，重陰的同時，已開始轉(zhuǎn)陽的上升運動，而且其上升運動遠較陰降運動快速迅猛，所以說經(jīng)間期是氣血活動十分旺盛的時期，陰陽處于動態(tài)轉(zhuǎn)化的狀態(tài)[4]。

若體內(nèi)陰陽調(diào)節(jié)功能正常，自可適應(yīng)此種變化，無特殊證候；若素體陰陽失調(diào)，或瘀滯于內(nèi)，或感受濕濁外邪，或情志不暢，使陰陽轉(zhuǎn)化不利，陰陽平衡被打破，致使陰陽失交，此時就會出現(xiàn)睡眠問題。下面筆者將從三種病機進行具體論述。

1.1 重陰不足，陰虛不能納陽 《外臺秘要》“雖復(fù)病后仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”[5]與《景岳全書》“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”[6]的理論均說明陰虛導(dǎo)致失眠。經(jīng)后血?？仗摚幯獫u長，如果行經(jīng)期陽消不足，陽不能轉(zhuǎn)化為陰，或者腎陰本身不足，癸水不充，或者由于人們長期緊張工作，腦力勞動過度，思想負擔(dān)過重，生活不規(guī)律，耗傷肝腎之陰，陰血虧虛，重陰不能順利轉(zhuǎn)陽，或者重陰要經(jīng)過多次轉(zhuǎn)化才能轉(zhuǎn)陽，或者重陰的水平已經(jīng)達到，經(jīng)間期轉(zhuǎn)化開始，陰下泄，讓位于陽，但基礎(chǔ)薄弱，后續(xù)之陰不能續(xù)接[7]。陰虛不能納陽，陽浮越于外，導(dǎo)致失眠，并伴有煩躁、腰酸不適、錦絲狀帶下偏少，舌質(zhì)紅、少苔等病癥。

1.2 轉(zhuǎn)陽太過，陽盛不能入陰 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺脈盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！闭J為陽不入陰是失眠的病機。在病理情況下，陽氣運行失序，陰蹺脈和陽蹺脈不協(xié)調(diào)，使陽不交陰，引起不寐。在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽的過程中，若素體心肝氣火偏旺，或痰瘀氣滯，郁而化熱時，加之轉(zhuǎn)化時陽氣內(nèi)動，引動沖任伏熱，二陽相合，氣血活動劇烈，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化太過或轉(zhuǎn)化提前，使得陽滿不得入于陰，出現(xiàn)失眠、輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能入睡、煩躁、出血、月經(jīng)提前，甚至發(fā)熱、狂躁等癥狀。

1.3 陽長不及，陽虛不能入陰 依據(jù)《素問·生氣通天論篇》“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”之論，認為陽氣內(nèi)衰，不得溫煦心神，故使其虛怯不安，而生虛煩，神不安則致不寐。在月經(jīng)周期中，由于現(xiàn)代人們久居空調(diào)環(huán)境，或者喜食生冷，或汗后傷陽，陽氣不得潛藏休養(yǎng)，大量耗傷，導(dǎo)致腎陽虧虛或脾腎陽氣偏虛，陽長不足，重陰之后，陽氣不能續(xù)接，陰陽不能交接，出現(xiàn)失眠、疲勞欲睡卻不得睡、泄瀉、水腫、出血、少腹隱痛的癥狀。

2 治則治法

誠如《靈樞·根結(jié)》所言:“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陽與陰，精氣乃光，和形于氣，使神內(nèi)藏?！蹦獛熁谏鲜鼋?jīng)間期失眠陰陽失交的病機特點，根據(jù)調(diào)整陰陽的治療原則，提出本病的治療當(dāng)以滋陰潛陽、引陽入陰為法，基于角穴配伍辨證施治。

2.1 三陰交穴，滋陰潛陽 三陰交是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，又與足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)相交會，三陰經(jīng)皆行過小腹，另外三陰交統(tǒng)治脾、肝、腎三陰經(jīng)所主疾病，而沖任又與肝、脾、腎關(guān)系密切，足三陰經(jīng)與主胞宮的任脈、主一身氣血的沖脈會于小腹，所以說三陰交為婦科要穴。肝、脾、腎三臟與周身之氣血、陰陽之關(guān)系密切，腎藏精，為先天之本，脾為氣血生化之源，為后天之本，肝主藏血，先天與后天同調(diào)，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，陰精既充，陽氣得涵藏之處。《針灸甲乙經(jīng)·卷之十二》說：“驚不得眠……三陰交主之?！盵8]也說明了三陰交有治療失眠的功效。三陰交是足三陰交會穴，調(diào)三陰經(jīng)之經(jīng)氣，可以調(diào)達肝氣，振奮脾腎氣機，溫補下焦元氣,以行氣血，營養(yǎng)周身。在經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽的時刻，起到推動作用，促進陰陽順利轉(zhuǎn)化。

三陰交穴有雙向調(diào)節(jié)作用，補之可益氣血、健脾胃、補肝腎、調(diào)經(jīng)帶；瀉之可疏肝行氣、瀉熱除濕。在“重陰不足”的經(jīng)間期失眠類型中行補法，起到滋補精血、滋陰潛陽、使浮陽入陰、神守于內(nèi)的作用；在“轉(zhuǎn)陽太過”的經(jīng)間期失眠類型中行瀉法，以瀉過度轉(zhuǎn)化的陽，瀉體內(nèi)伏熱，調(diào)暢氣機，使陰陽交合；在“陽長不及”的經(jīng)間期失眠類型中行補法，一方面滋陰以達陰中求陽的目的，另一方面調(diào)暢氣機，促進氣血的活動，予重陰轉(zhuǎn)陽一動力，促使陽長，使陰陽順利接應(yīng)。

2.2 風(fēng)池風(fēng)府，調(diào)和營衛(wèi) 風(fēng)池是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴,為足少陽與陽蹺脈陽維脈之交會穴。蹺脈的功用是溝通陰陽，調(diào)節(jié)十二正經(jīng)，蹺脈與人身之動靜關(guān)系密切，動則為陽，靜則為陰。蹺脈有“司眼瞼開合”之功效，《靈樞·寒熱病》記載“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”，可見蹺脈與人之寤寐關(guān)系密切。陽維脈可維絡(luò)“一身之陽”，故調(diào)節(jié)維脈氣機，可使陰陽“自相維”,陰陽交合，則有助于陽入于陰，寤寐故能如常[9]。此外，少陽經(jīng)在六經(jīng)辨證中“主樞”，樞機暢，則有利于營衛(wèi)運行出入之正常。因此針刺風(fēng)池可通過調(diào)節(jié)蹺脈、維脈、少陽經(jīng)之經(jīng)氣運行，可以使衛(wèi)陽營陰出入正常，陰陽調(diào)和，產(chǎn)生正常的寤寐交替規(guī)律。

風(fēng)府為督脈、陽維脈、足太陽膀胱經(jīng)之交會穴。王居易教授[10]總結(jié)督脈能總督諸陽，溝通陰陽，總攝諸經(jīng)，對于陽氣不足或陽氣浮越、陰陽失交的失眠癥等腦病效果較好。督脈循行貫脊屬腎，上額交巔入絡(luò)腦，貫?zāi)氈醒?，上貫心，腦為元神之府，經(jīng)脈的神氣活動與腦功能有密切關(guān)系，因此針刺風(fēng)府，可調(diào)暢督脈氣血陰陽，又可達到心腦腎同治的效果。并從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，風(fēng)府穴的深層為延髓，是腦干的一部分，其間有神經(jīng)細胞團與神經(jīng)纖維交錯組成的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也叫上行激活系統(tǒng)，它控制著機體的覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識狀態(tài)[11]。

2.3 角穴共伍，引陽入陰 “角藥”指以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以辨證論治為前提,利用中藥基本特性,將3味中藥聯(lián)合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢,通過相互輔助、相互制約達到減毒增效之功[12]。選穴如選藥，導(dǎo)師受“角藥”的啟發(fā)，根據(jù)穴位的配伍原則和臨床經(jīng)驗聯(lián)合應(yīng)用三個穴位，配成一組，命名為“角穴”。治療經(jīng)間期失眠，導(dǎo)師聯(lián)合應(yīng)用“三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府”為角穴，根據(jù)辨證論治分型，在“重陰不足”的經(jīng)間期失眠中對三陰交行補法以滋補精血，滋陰潛陽；在“轉(zhuǎn)陽太過”的經(jīng)間期失眠中對三陰交行瀉法以瀉熱，調(diào)暢氣機；在“陽長不及”的經(jīng)間期失眠中對三陰交行補法以陰中求陽，促進氣血的活動。結(jié)合風(fēng)池、風(fēng)府調(diào)和陰陽營衛(wèi)，三足鼎立，使經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽順利進行，達到陰陽調(diào)和的狀態(tài)。

3 驗案舉隅

患者，女，42歲，2018年5月24日就診。主訴：失眠3天。患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)睡眠障礙，入睡困難，1個多小時方可入睡，易醒，醒后不易復(fù)睡，每日睡眠約3小時，伴心煩，手足心熱，口干。末次月經(jīng):2018年5月11日，量少，色暗。追問病史，患者近半年來每月都有5天左右的時間出現(xiàn)失眠，根據(jù)患者自己記錄的生理日期和失眠日期，判斷患者失眠均發(fā)生在經(jīng)間期?；颊呒{可，大便質(zhì)干，舌紅少苔，脈弦細。患者平素工作壓力大，常熬夜加班。診斷：不寐(經(jīng)間期不寐)，證屬重陰不足，陰虛不能納陽。針灸處方，主穴：三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府，配穴：太沖、合谷、神門。針刺時，選用1.5寸細針單手進針，先針風(fēng)府行平補平瀉手法1分鐘，出針，次針雙側(cè)風(fēng)池穴行平補平瀉手法，再次雙側(cè)三陰交行補法，余穴行平補平瀉手法。得氣后，留針30分鐘。第2日，患者復(fù)診訴昨日半小時入睡，晚上可睡5小時。按原方再行針灸1次。第3天患者訴可以很快入睡，睡眠達5個多小時。

病證分析：患者為陰虛體質(zhì)，平素工作熬夜，暗耗陰血，到經(jīng)間期患者達不到重陰的水平，而陽的上升運動已經(jīng)開始，氣血活動十分劇烈，陰虛不能納陽，陽浮越于外，導(dǎo)致精神亢奮，輾轉(zhuǎn)不能入睡。陰血不足導(dǎo)致的不寐，在經(jīng)后期陰血漸長的時候就可以進行針刺治療。囑其下次月經(jīng)干凈后再來針灸，以三陰交行補法滋陰潛陽，風(fēng)池、風(fēng)府調(diào)和陰陽營衛(wèi)為主穴，患者次月未出現(xiàn)經(jīng)間期不寐。連續(xù)經(jīng)后治療3個月,患者經(jīng)間期不寐未再發(fā)作。

4 小結(jié)

經(jīng)間排卵期只有1天，明代已經(jīng)有此認識，但從臨床觀察上來看，排卵的前后期也有數(shù)天，可達3～5天，亦有7天者，這整個時期女性處于陰陽動態(tài)活動的時期，陰陽不協(xié)調(diào)的女性將經(jīng)歷3～7天的低質(zhì)量睡眠，必將影響身心健康。因此莫師認為經(jīng)間期失眠是不容忽視的臨床疾病，其發(fā)病原因與全身臟腑陰陽不平衡以及經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽、氣血活動顯著的生理特性有極為密切的關(guān)系，經(jīng)間期若陰陽消長變化不協(xié)調(diào)，則陰陽轉(zhuǎn)化不利，致陰陽失交，產(chǎn)生失眠、疲勞、煩躁等一系列癥狀。莫師在充分認識本病陰陽失交的病因病機基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)間期生理特性，辨證分為重陰不足、轉(zhuǎn)陽太過、陽長不及3型，治療上以“三陰交、風(fēng)池、風(fēng)府”為角穴調(diào)和營衛(wèi)，引陽入陰，使機體達到陰平陽秘的最佳狀態(tài)。莫師用陰陽大論總觀指導(dǎo)臨床，角穴配伍，收效甚顯，為臨床治療經(jīng)間期失眠提供新的思路與方法。