鄧國防 張培澤 楊敏 付亮

結(jié)核病位居世界十大死因之一，是傳染病中死亡率超過HIV感染或AIDS的首要疾病，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。據(jù)WHO估算，2017年全球新發(fā)耐多藥結(jié)核病(multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB)46萬例，約占耐利福平結(jié)核病(55.8萬例)患者的82.4%，主要分布于印度(24%)、中國(13%)和俄羅斯聯(lián)邦(10%)，具有療程長、療效差(治療成功率僅為54%)、病死率高(達(dá)16%)等特點(diǎn)，仍然是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[2]。2018年12月，WHO發(fā)布的《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病的治療指南(2018年)》[3](簡(jiǎn)稱《指南(2018)》)進(jìn)行了既往化療方案的多項(xiàng)內(nèi)容更新。其中對(duì)于選擇長程方案治療時(shí)藥品選擇的推薦修訂為：推薦大多數(shù)患者首選全口服抗結(jié)核藥品，不再優(yōu)先考慮使用注射劑，弱化了二線抗結(jié)核藥品注射劑(以下簡(jiǎn)稱“二線注射劑”)的作用；強(qiáng)烈推薦在長程化療方案中使用氟喹諾酮類、貝達(dá)喹啉和利奈唑胺等3種藥品；治療前6個(gè)月需選用至少4種藥品，其后至少選用3種藥品；長程化療方案的全療程為18～20個(gè)月。而對(duì)于9～12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化短程化療方案則建議用于符合條件的患者，并且需每日使用二線注射劑(如阿米卡星)至少4個(gè)月，強(qiáng)調(diào)了二線注射劑在短程化療中的作用，并建議應(yīng)每月進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查以監(jiān)測(cè)治療效果。由于《指南(2018)》發(fā)布時(shí)間短暫，各國落地實(shí)施仍需較長調(diào)整過程[4]，筆者通過總結(jié)二線注射劑在我國MDR-TB患者中的臨床應(yīng)用情況，為《指南(2018)》的運(yùn)用與實(shí)施提供參考。

一、二線注射劑的種類及一般選藥原則

二線注射劑包括氨基糖苷類藥物(如卡那霉素、阿米卡星)和多肽類藥物(如卷曲霉素)，在2008年被WHO推薦為注射用抗結(jié)核藥物[5]；且我國在2015年的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[6]中推薦3種藥物作為治療MDR-TB的第一選擇用藥。一般而言，選擇二線注射劑時(shí)應(yīng)考慮患者的相關(guān)用藥史、不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及體外藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果等因素，但因上述注射劑具有相同的作用機(jī)制，均作用于MTB核糖體、干擾細(xì)菌蛋白正常合成、體外殺菌活性較強(qiáng)[6]，在治療方案中不可同時(shí)使用2種注射劑[7]。

1. 阿米卡星和卡那霉素：阿米卡星和卡那霉素可抑制MTB的蛋白質(zhì)合成，對(duì)MTB具有強(qiáng)大的抗菌作用，為殺菌藥。主要用于對(duì)兩藥敏感的鏈霉素耐藥者或復(fù)治、耐藥結(jié)核病的治療[6, 8-13]。由于兩藥用藥成本均低于卷曲霉素、藥物不良反應(yīng)均低于鏈霉素，加之藥物的可及性和血清濃度監(jiān)測(cè)的可行性而使兩藥成為優(yōu)選藥劑。但由于阿米卡星和卡那霉素具有高度交叉耐藥性，且阿米卡星具有更低的最低藥物濃度(MIC)和相對(duì)較低的不良反應(yīng)而逐漸取代卡那霉素。2011年和2014年WHO發(fā)布的《耐藥結(jié)核病治療指南》[8-9]，以及我國發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2018)》”[6]均將阿米卡星列為治療MDR-TB的主要藥物，且WHO于2016年將其歸為治療MDR-TB的核心藥品[10]，并將其作為MDR-TB短程治療方案中的基本藥品[9, 11]。

2. 卷曲霉素：卷曲霉素作為一種半殺菌藥物應(yīng)用于抗結(jié)核領(lǐng)域，其除了通過結(jié)合70S核糖體來抑制蛋白質(zhì)合成外，也與細(xì)胞內(nèi)的某些成分結(jié)合，產(chǎn)生一些非正常蛋白，極易導(dǎo)致細(xì)胞死亡[14]。本品對(duì)鏈霉素耐藥菌株敏感，對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥菌株部分敏感，是治療耐藥結(jié)核病的重要藥品之一[6]，但如果rrs基因發(fā)生突變，卷曲霉素可能與阿米卡星、卡那霉素產(chǎn)生交叉耐藥性。卷曲霉素作為多肽類抗生素較氨基糖苷類藥品的耳毒性小，若臨床分離株同時(shí)耐鏈霉素和卡那霉素、或阿米卡星和卡那霉素，建議首選卷曲霉素；若阿米卡星和卷曲霉素均敏感，如果經(jīng)濟(jì)條件許可，考慮到藥物不良反應(yīng)和患者的依從性，推薦直接使用卷曲霉素[7]。

二、MDR-TB對(duì)二線注射劑的耐藥性及機(jī)制

根據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[15]結(jié)果，顯示結(jié)核病患者對(duì)卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素的耐藥率分別為2.5%(95%CI：1.0%～5.1%)、1.8%(95%CI：0.6%～4.1%)和3.9%(95%CI：2.0%～6.9%)。國內(nèi)Zhang等[16]報(bào)道，在158株MDR-TB分離株中，12.7%(20/158)對(duì)至少1種二線注射劑顯示出耐藥性，其中9株(5.7%)對(duì)阿米卡星耐藥、12株(7.6%)對(duì)卷曲霉素耐藥。提示在我國MDR-TB對(duì)卷曲霉素的耐藥性較卡那霉素、阿米卡星略高。但也有不同的觀點(diǎn)，宋艷華等[17]通過單中心研究發(fā)現(xiàn)，卡那霉素與阿米卡星具有高度的交叉耐藥性，對(duì)卡那霉素和(或) 阿米卡星同時(shí)耐藥的菌株仍可能對(duì)卷曲霉素敏感，但是絕大多數(shù)對(duì)卷曲霉素耐藥的菌株則對(duì)卡那霉素和(或) 阿米卡星均耐藥。同時(shí)，常珊等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，MDR-TB對(duì)二線注射劑的耐藥率從高到低依次為阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素。綜上可認(rèn)為，對(duì)卷曲霉素的耐藥性較卡那霉素、阿米卡星略低。

與其他類別的抗生素相比，對(duì)氨基糖苷類的耐藥性發(fā)展相對(duì)緩慢。對(duì)二線注射劑的原發(fā)性和獲得性耐藥機(jī)制已有一定研究，主要機(jī)制包括[17-19]：

1. 固有性耐藥(intrinsic resistance)[19]：應(yīng)用氨基糖苷類和多肽類抗菌藥治療結(jié)核病時(shí)，其固有性耐藥的機(jī)制如下：(1)外排泵：除MTB細(xì)胞壁滲透性耐藥機(jī)制外，MTB在抗生素的應(yīng)激誘導(dǎo)下，還通過主動(dòng)外排系統(tǒng)排出進(jìn)入細(xì)胞的藥物分子而達(dá)到增加MTB菌株外排泵的表達(dá)而造成耐藥性。(2)抗生素修飾：通過修飾靶位點(diǎn)也可以造成MTB對(duì)幾種重要抗生素的固有抗性甲基化損失，并且可以賦予對(duì)某些抗生素的抗性，例如當(dāng)甲基轉(zhuǎn)移酶tlyA失活時(shí)可發(fā)生對(duì)卷曲霉素的耐藥性。(3)靶點(diǎn)修飾與突變：MTB可以通過抗生素的酶降解，編碼幾種已經(jīng)進(jìn)化成靶向切割不同類別抗生素的特定酶，包括氨基糖苷類藥品；也可以通過抗生素的酶學(xué)修飾作用使分枝桿菌修飾酶向抗生素的特定位點(diǎn)添加化學(xué)基團(tuán)，從而阻止抗生素與其靶蛋白結(jié)合而引起對(duì)抗生素的耐藥性。

2. 獲得性耐藥(acquired resistance)[19]：抗結(jié)核藥品以高親和力特異性結(jié)合MTB的靶標(biāo)，從而阻止靶標(biāo)的正?；钚浴Ｈ舭袠?biāo)結(jié)構(gòu)改變，不能有效與抗生素結(jié)合，則分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性。2015年一項(xiàng)141例MDR-TB患者的隊(duì)列研究[20]指出，研究者在基線和每3個(gè)月進(jìn)行1次對(duì)二線抗結(jié)核藥品進(jìn)行的藥敏試驗(yàn)中，19例(14%)發(fā)生了MTB獲得性耐藥，其中對(duì)卷曲霉素或卡那霉素耐藥的發(fā)生率均為9.8%。另一項(xiàng)研究也指出，接受<3種有效藥品治療的患者對(duì)卷曲霉素的獲得性耐藥率(9.4%)高于接受>3種有效藥品治療的患者(0.0%)[21]。

3. 耐藥相關(guān)基因及其突變[19]：與其他細(xì)菌靶結(jié)構(gòu)改變的差異在于分枝桿菌主要由編碼靶標(biāo)的染色體基因的自發(fā)突變引起。MTB對(duì)氨基糖苷類藥品耐藥性最常見的機(jī)制與編碼16S rRNA的rrs基因中的A1401G位點(diǎn)突變有關(guān)，阿米卡星和卡那霉素有高度交叉耐藥性。有研究表明，rrs區(qū)1400、tlyA和eis啟動(dòng)子中的突變分別與二線注射劑、卷曲霉素和卡那霉素的耐藥相關(guān)；并指出在對(duì)3種二線注射劑均敏感的153株分離株中，145株上述基因沒有突變，1株在rrs中攜帶T1404C和G1473A位點(diǎn)突變，7個(gè)具有eis啟動(dòng)子突變；在對(duì)至少1種二線抗結(jié)核藥品具有耐藥性的53株分離株中，分別有81%、75%和44%的分離株因rrs突變而對(duì)阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素耐藥，而44%發(fā)生eis啟動(dòng)子突變的分離株對(duì)卡那霉素耐藥；相反，在對(duì)卷曲霉素耐藥的分離株中未觀察到tlyA突變，而一般而言，tlyA突變與對(duì)卷曲霉素耐藥有關(guān)[22]。綜上可認(rèn)為，阿米卡星(卡那霉素)與卷曲霉素有交叉耐藥性，與rrs基因突變相關(guān)，但交叉抗性是不完全的，應(yīng)盡可能分別測(cè)試分離菌株對(duì)每種藥物的體外敏感性。

三、二線注射劑治療MDR-TB的療效

研究二線注射劑療效的文獻(xiàn)很多，認(rèn)為2018年Ahmad等[23]的研究是最新、質(zhì)量最高的研究，采用的研究類型是“患者個(gè)體數(shù)據(jù)匯總的Meta分析”。該研究報(bào)道了一項(xiàng)采用IPD-MA分析法闡述抗結(jié)核藥品與MDR-TB治療結(jié)局的關(guān)系，指出對(duì)二線注射劑敏感的MDR-TB患者使用阿米卡星獲得的成功率[調(diào)整后危險(xiǎn)度差(adjusted risk difference,ARD)=0.06，95%CI=0.04～0.08]高于未接受注射劑治療的患者，但死亡率(ARD：-0.00，95%CI=-0.03～0.02)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用卡那霉素的成功率明顯降低(ARD：-0.07，95%CI=-0.08～-0.05)，但死亡率(ARD：0.01，95%CI=-0.01～0.02)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用卷曲霉素的成功率更低(ARD：-0.03，95%CI=-0.06～0.00)、死亡率卻增高(ARD：0.04，95%CI=0.01～0.07)。在廣泛耐藥結(jié)核病患者中，無論藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，使用卷曲霉素均可明顯降低成功率(ARD：-0.14，95%CI=-0.20～-0.07)、增加死亡率(ARD：0.25，95%CI=0.20～0.30)。提示二線注射劑治療MDR-TB有一定的作用，阿米卡星能使患者輕度獲益，但僅適用于敏感菌株；而卡那霉素和卷曲霉素的使用并沒有顯示出明顯獲益，但也未產(chǎn)生明顯的不良結(jié)局。正是這一重要研究，使得二線注射劑在MDR-TB治療中的地位下降了。

但需注意的是，針對(duì)我國二線注射劑在MDR-TB患者中的應(yīng)用狀況，筆者經(jīng)系統(tǒng)檢索并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)我國因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照研究而未發(fā)表過國際認(rèn)可的高質(zhì)量可參考性論文，在研究設(shè)計(jì)上存在明顯不足。比如：部分論文未說明隨機(jī)方法及樣本量計(jì)算方法的說明，部分論文兩組間耐多藥方案還存在其他不同藥物的干擾，部分論文化療方案的制定未參照當(dāng)時(shí)的WHO指南而是依據(jù)各地經(jīng)驗(yàn)制定，部分論文缺乏過程指標(biāo)(如藥物不良反應(yīng)，2個(gè)月、6個(gè)月末復(fù)查時(shí)的MTB陰轉(zhuǎn)率，治療結(jié)局，復(fù)發(fā)情況等)或結(jié)局指標(biāo)(尤其是2年內(nèi)隨訪和復(fù)發(fā)率)，以及制定耐多藥治療方案詳實(shí)可靠的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。盡管以二線注射劑治療有效發(fā)表論文者居多，但難以得出二線注射劑在我國MDR-TB患者治療中參考價(jià)值高的治療結(jié)局。

四、二線注射劑的不良反應(yīng)及處理

2016年WHO的數(shù)據(jù)顯示，有7.3%的成年患者和10.1%的兒童患者發(fā)生了二線注射劑引起的嚴(yán)重不良事件[10]。聽力損失和腎臟損傷是最常見和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其次是電解質(zhì)紊亂、變態(tài)反應(yīng)和外周性腎病[24]。而且有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著二線注射劑總累積劑量的增加，不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[25]，提示應(yīng)注意觀察和監(jiān)測(cè)既往接受過二線注射劑藥品治療患者的血藥濃度。在一項(xiàng)針對(duì)兒童結(jié)核病患者聽力損失的研究中，接受兒童MDR-TB方案治療的兒童患者有24%發(fā)生了聽力損失，其中64%的患兒在停用注射劑后仍有聽力損失加重的情況[25]。因此，WHO推薦在使用二線注射劑藥品時(shí)，需監(jiān)測(cè)氨基糖苷類和卷曲霉素的血清藥物濃度和不良反應(yīng)[9]，定期評(píng)估腎功能，并每月進(jìn)行聽力測(cè)定。Arnold等[26]在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中比較了阿米卡星和卷曲霉素在MDR-TB患者中的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)55%的患者出現(xiàn)了耳毒性，其中使用阿米卡星組(有或無交換使用卷曲霉素)較僅含卷曲霉素組的風(fēng)險(xiǎn)高5倍(HR=5.2；95%CI=1.2～22.6；P=0.03)；而在腎毒性的比較中發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但阿米卡星使用后低鉀血癥的發(fā)生率(OR=0.28；95%CI=0.11～0.72)低于卷曲霉素。綜上，阿米卡星引起聽力損失的發(fā)生率較卷曲霉素更為嚴(yán)重，建議優(yōu)先選用卷曲霉素；并認(rèn)為在MDR-TB治療中對(duì)氨基糖苷類藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)可降低聽力損失的概率，故WHO建議使用阿米卡星峰濃度作為血藥濃度監(jiān)測(cè)的目標(biāo)值[5]。其中阿米卡星峰濃度為肌內(nèi)注射或靜脈注射(15 mg/kg，1次/d)2 h或6 h內(nèi)的血藥濃度較高值，一般為35～45 μg/ml。

總之，二線注射劑所致的不良反應(yīng)使其臨床應(yīng)用受限，對(duì)其合理應(yīng)用及預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。預(yù)防措施包括評(píng)估其他具有潛在耳腎毒性藥物(如N-乙酰半胱氨酸、阿司匹林)，避免聯(lián)合應(yīng)用或使用這些藥品后要監(jiān)測(cè)其聽力和腎功能、早期高頻聽力篩查耳毒性、電解質(zhì)和血藥濃度監(jiān)測(cè)等。

五、二線注射劑在MDR-TB治療中的地位變化

2011年WHO推薦對(duì)于所有疑似MDR-TB患者均應(yīng)接受二線注射劑治療，除外高度懷疑耐藥者；并推薦在應(yīng)用二線注射劑治療MDR-TB時(shí)，強(qiáng)化階段可根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，但至少應(yīng)持續(xù)8個(gè)月，對(duì)于大多數(shù)既往未接受過MDR-TB治療的患者治療總時(shí)間應(yīng)至少20個(gè)月[8]。2015年，我國推薦所有耐藥結(jié)核病患者都應(yīng)在強(qiáng)化期接受二線注射劑治療，將卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素作為第一組藥物，推薦使用五步選藥法為耐利福平結(jié)核病或耐多藥或廣泛耐藥結(jié)核病制定治療方案，建議第一步根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和治療史選用1種注射劑藥品[6]。而2016年WHO根據(jù)二線注射劑可能與增加治療成功率密切相關(guān)的研究，以及在隨后制定的《耐藥結(jié)核病治療指南(2016更新版)》[10]中推薦：在逐步選藥組成MDR-TB方案時(shí)，建議第二步從B組藥物中選取1種藥品；同時(shí)對(duì)于既往未接受過二線藥物治療、認(rèn)為對(duì)氟喹諾酮類藥品和二線注射劑無耐藥或耐藥風(fēng)險(xiǎn)極低的患者，推薦使用9～12個(gè)月的短程耐多藥方案來代替?zhèn)鹘y(tǒng)方案，其中二線注射劑仍處于核心地位。2018年WHO制定新版指南前，曾公開收集含有完整治療結(jié)局的成年和兒童MDR-TB或耐利福平結(jié)核病患者的個(gè)體數(shù)據(jù)并進(jìn)行Meta分析，評(píng)估了患者治療結(jié)局的影響因素，其中包括治療方案中藥品的組合及治療效果[23, 27-28]，但由于MDR-TB方案中許多藥品的有效性證據(jù)很大程度上來自于觀察性研究，僅有少數(shù)藥品在隨機(jī)對(duì)照條件下進(jìn)行，導(dǎo)致該證據(jù)的總體質(zhì)量較“低”或“極低”。在其后的《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療指南(2018年)》[3]中，WHO推薦了用于MDR-TB的治療方案，在設(shè)計(jì)MDR-TB長療程治療方案時(shí)不再優(yōu)先考慮二線注射劑，對(duì)大多數(shù)患者推薦采用全口服藥品?？梢?，WHO推薦的長程方案中二線注射劑的作用和地位明顯弱化；同時(shí)，鑒于短程方案(孟加拉方案)取得的良好療效[29]，WHO在基于敏感和聯(lián)合7種藥品的背景條件下，推薦在特定情況下使用標(biāo)準(zhǔn)短程方案，但強(qiáng)調(diào)了二線注射劑在短程方案中的較高作用和地位。

我國2019年發(fā)布的《耐多藥結(jié)核病短程治療中國專家共識(shí)》[30]中，在保證正確應(yīng)用WHO指南和實(shí)施快速分子檢測(cè)的(必要時(shí)輔以藥敏試驗(yàn))條件下，推薦的短程方案包括4～6Am(Cm)-Mfx(Lfx)-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5Mfx(Lfx)-Cfz-Z-E(WHO推薦)和6Am(Cm)-Lfx(Mfx)-Pto-Z-Lzd (Cfz/Cs/Clr)/6Lfx (Mfx)-Pto-Z-Lzd (Cfz/Cs/Clr)(對(duì)吡嗪酰胺敏感的情況下)。其優(yōu)點(diǎn)在于：價(jià)格相對(duì)便宜；療程短、依從性好；標(biāo)準(zhǔn)化的方案，無需經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整；有效性已被證實(shí)。但多項(xiàng)研究指出，如果對(duì)耐1種或多種藥品的患者實(shí)施短程化療方案，則可能促進(jìn)耐藥性的發(fā)生[4, 31-32]；而且，一些國家和地區(qū)的研究也表明，實(shí)施短程化療方案有其地區(qū)適用性[33]，提示應(yīng)盡早明確當(dāng)?shù)豈DR-TB患者對(duì)阿米卡星等二線注射劑的耐藥率，及時(shí)評(píng)估短程方案的適用性。

六、總結(jié)與展望

總之，從目前現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)指南來看，MDR-TB長程化療方案弱化了對(duì)二線注射劑的作用，只有在患者不易獲取全口服藥品或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，才可以考慮采用二線注射劑進(jìn)行替代治療；而標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案仍然強(qiáng)調(diào)二線注射劑是主要核心藥物之一。二線注射劑在我國應(yīng)用多年，對(duì)MDR-TB的治療起到了一定作用，但確切的臨床價(jià)值尚無法評(píng)價(jià)。隨著MDR-TB治療方案的不斷優(yōu)化和進(jìn)步，在選擇應(yīng)用二線注射劑時(shí)更強(qiáng)調(diào)患者的背景方案和耐受程度。當(dāng)前，在使用二線注射劑時(shí)，應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，充分評(píng)估二線注射劑使用的利與弊，最大化實(shí)現(xiàn)患者利益；同時(shí)，需要早期監(jiān)測(cè)用藥過程中的不良反應(yīng)并及時(shí)處理，提高注射場(chǎng)所的衛(wèi)生狀況和解決肌內(nèi)注射疼痛等問題；另外，不斷改進(jìn)制藥工藝、改變給藥途徑或許是另一個(gè)頗具前景的研究方向[34-35]。