王敏，石喻，郭啟勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，沈陽 110004）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種由多種病因引起的胰腺慢性進(jìn)行性炎癥性疾?。?］，疼痛、消化不良和糖尿病是其三大臨床特點(diǎn)。CP晚期胰腺功能出現(xiàn)不可逆性損害，且有進(jìn)展為胰腺癌及導(dǎo)致其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故早期診斷對該病意義重大?；罱M織檢查是診斷CP的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該病對其臨床應(yīng)用的限制，實(shí)際情況下常依據(jù)臨床表現(xiàn)、胰腺功能學(xué)檢查及影像學(xué)表現(xiàn)綜合給予診斷，由于功能學(xué)測試檢驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定且特異性差，故很少被臨床采用。影像學(xué)檢查由于具有客觀、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在整體評估方面具有良好的臨床應(yīng)用前景。現(xiàn)就CP影像學(xué)評價(jià)診斷方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查

1.1 超聲（ultrasonography，US）、計(jì)算機(jī)體層攝影

（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

CP的US主要表現(xiàn)為胰管鈣化，管壁回聲增高，分支胰管擴(kuò)張，胰腺實(shí)質(zhì)呈分葉征，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，線性或囊性低回聲區(qū)，胰膽管擴(kuò)張，有時(shí)可探測到胰腺假性囊腫及其他并發(fā)癥。但由于胰腺是腹膜后臟器，且受個體和身體習(xí)慣的變化及肥胖、胃腸道內(nèi)腸氣等因素干擾，導(dǎo)致部分胰腺結(jié)構(gòu)顯示欠清，從而影響診斷，因此US常常作為CP的初篩及隨訪。彩色多普勒有助于顯示胰腺周圍正常血管血流及異常血管分布，例如某些血管浸潤性腫瘤，而在CP中可以通過閃爍偽影發(fā)現(xiàn)非常小的難以分辨的胰腺鈣化，從而有助于CP的診斷［2］。

CT因其易獲得性在臨床上廣泛應(yīng)用，對胰腺鈣化、胰腺萎縮、胰管改變、囊腫或假性囊腫等并發(fā)癥顯示良好，且可以排除由于其他不明原因所致腹痛及體質(zhì)量減輕，同時(shí)可以減少肥胖、腹脹或操作者依賴等條件的限制。MOHAMED等［3］的研究提示對于慢性鈣化性胰腺炎，若CT上提示腫塊存在且鈣化被推擠到胰腺邊緣及膽總管擴(kuò)張和主胰管擴(kuò)張往往提示惡變。但是CT對于早期CP、輕度至中度CP的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的早期改變以及胰腺解剖變異（胰腺分裂）的診斷價(jià)值有限。研究［4］表明，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化是嚴(yán)重的纖維化及術(shù)后疼痛緩解的獨(dú)立預(yù)測因素，且＞10個實(shí)質(zhì)鈣化的預(yù)測能力較1～10個鈣化對于重度纖維化的預(yù)測能力更好。

MRI軟組織分辨率良好，結(jié)合磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可以清楚地顯示胰腺實(shí)質(zhì)信號改變及主胰管和分支胰管的改變，且可以在一定程度上反映胰腺的外分泌功能，因此有助于早期CP的診斷，且對胰腺功能及并發(fā)癥（假性囊腫、瘺管形成、膽管擴(kuò)張和血管并發(fā)癥）的評價(jià)明顯優(yōu)于CT，但對胰腺鈣化和胰管結(jié)石的顯示效果不如CT。

1.2 增強(qiáng)US、增強(qiáng)CT與增強(qiáng)MRI檢查

由于胰腺完全由動脈供血，故正常的胰腺組織增強(qiáng)與主動脈增強(qiáng)幾乎同時(shí)開始，依據(jù)增強(qiáng)時(shí)相不同及不同病變的強(qiáng)化特點(diǎn)可進(jìn)行鑒別診斷。D'ONOFRIO等［5］的meta分析結(jié)果表明，增強(qiáng)US同樣在胰腺導(dǎo)管腺瘤及其他胰腺病變的鑒別診斷中具有較好的敏感度及特異度。AZEMOTO等［6］研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)US探測的腸系膜上動脈及胰腺實(shí)質(zhì)的血流灌注比與CP分級有一定相關(guān)性，且CP患者的血流灌注比顯著高于早期CP及正常對照組，因此有助于CP的早期診斷。

CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）作為一種新興的功能學(xué)成像方法，可以從血流動力學(xué)方面顯示病變的灌注特征。研究［7］表明，胰腺腺癌患者的血流量、血容量、滲透率均比慢性腫塊型胰腺炎低，且后者相對于前者的峰值高且達(dá)峰時(shí)間早，而相對于正常對照組峰值低而達(dá)峰時(shí)間晚，因此有助于二者的鑒別診斷。

多期動態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE MR）是將一定量的磁共振對比劑（如Gd-DTPA）經(jīng)靜脈快速注入，通過連續(xù)快速動態(tài)掃描采集靶組織隨時(shí)間變化的一系列影像的成像方式。由于CP早期毛細(xì)血管床的數(shù)量即出現(xiàn)減少，因此可導(dǎo)致胰腺組織細(xì)胞的灌注異常，即延遲強(qiáng)化，因此DCE MR可為CP的早期診斷提供依據(jù)，且隨著CP嚴(yán)重程度的增加，組織纖維化加重，可致組織血管密度進(jìn)一步下降，血流減弱，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲，即動態(tài)增強(qiáng)出現(xiàn)靜脈早期或延遲期胰腺信號明顯強(qiáng)化。KIM等［8］的研究表明，應(yīng)用三維徑向梯度回聲技術(shù)的DCE MR成像的病變部位和非病變實(shí)質(zhì)部分的灌注參數(shù)（體積轉(zhuǎn)移系數(shù)、細(xì)胞外血管外體積分?jǐn)?shù)、速率常數(shù)和曲線下面積）的差異可以為不同胰腺病變的鑒別診斷提供依據(jù)。SHU等［9］對21例不同CP分級的造模小豬進(jìn)行DCE MR 掃描，證實(shí)胰腺信號強(qiáng)度時(shí)間（signal intensity time，SIT）曲線的最大斜率（steepest slope，SS）、時(shí)間—峰（the time to peak contrast enhancement，TTP）與CP的嚴(yán)重程度相關(guān)，即隨著CP嚴(yán)重程度的增加，TTP會逐漸延長，SS逐漸減小，表明MR灌注成像有助于CP嚴(yán)重程度的鑒別。

2 彈性成像

2.1 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonogrphy，EUS）及超聲彈性成像（endoscopic ultrasound elastography，EUSEG）

EUS結(jié)合超聲和內(nèi)鏡，能克服胃腸道氣體干擾，有助于胰腺的形態(tài)特征及胰腺實(shí)質(zhì)、導(dǎo)管的顯示?；贓US的不同影像學(xué)特征制定的Rosemont標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床及研究工作中，且相較于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP），EUS更有助于CP的早期診斷。TAKENAKA等［10］的研究表明，在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤患者中，用EUS探查周圍背景胰腺實(shí)質(zhì)，發(fā)現(xiàn)CP征象者較無CP征象者發(fā)生浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌的概率高。SINGH等［11］研究表明，EUS有助于安全敏感地診斷兒童急性復(fù)發(fā)性胰腺炎所致的早期CP。CP的EUS標(biāo)準(zhǔn)有助于有癥狀CP患者嚴(yán)重程度的診斷及早期預(yù)測胰腺疾病是否需手術(shù)干預(yù)［12］。EUS與MR胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）的聯(lián)合診斷可以提高CP診斷的靈敏度和特異度，當(dāng)兩者均提示CP時(shí)，診斷的特異度和陽性預(yù)測值均高達(dá)100%［13］。定性和定量的EUS有助于胰腺腫塊的惡性腫瘤排除診斷，但不排除對胰腺惡性腫瘤的最終診斷［14］。在最近的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，重度CP患者的胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI）發(fā)生的可能性隨著EUS影像指標(biāo)滿足的個數(shù)的增加呈線性增加。

EUS-EG是—種將超聲內(nèi)鏡與彈性成像相結(jié)合的技術(shù)，主要用于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性改變，對病變組織中最堅(jiān)硬的部分顯示效果良好，可為EUS-FNA提供靶區(qū)，有助于胰腺疾病的鑒別診斷，特別是CP及胰腺術(shù)后胰瘺的預(yù)測［15］。JAFRI等［16］也同樣證實(shí)了利用實(shí)時(shí)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的彈性成像定位穿刺可疑的胰腺病變有助于疾病的鑒別診斷。另外，有研究［17-18］表明超聲引導(dǎo)的彈性成像測量的胰腺纖維化程度可以定量地評估CP患者中PEI發(fā)生的可能性。JANSSEN等［19］的研究表明，隨著年齡增長，EUS-EG的應(yīng)變值也隨之增加，但是仍低于CP的應(yīng)變值，以應(yīng)變值50作為區(qū)分＞60歲正常志愿者和CP的診斷界值的曲線下面積可達(dá)0.993。經(jīng)腹超聲的剪切波彈性成像（shear wave elastography，SW-EG）所測的胰腺彈性模量（pancreatic elastic modulus，PEM）的值與CP Rosemont分級呈一定程度的正相關(guān)，診斷有無CP的曲線下面積達(dá)到了0.77，且多元回歸分析表明與彈性模量相關(guān)的EUS影像學(xué)特征、胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在有聲影的高回聲灶、蜂窩樣小葉化結(jié)構(gòu)的形成，均是PEM的獨(dú)立影響因素［20］。

2.2 磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）

MRE能夠通過發(fā)射脈沖機(jī)械波實(shí)現(xiàn)對組織器官彈性或硬度的無創(chuàng)性定量測量，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝臟檢查，但在胰腺的應(yīng)用少見。SHI等［21］的研究初步證明胰腺M(fèi)RE在志愿者及患者中均取得了良好的時(shí)間及觀察者可重復(fù)性。相比于EUS-EG，MRE不受肥胖、腹水的影響，且可整體觀察胰腺實(shí)質(zhì)彈性值的改變。炎癥、纖維化和癌癥等都會導(dǎo)致組織的彈性發(fā)生改變，WANG等［22］的研究表明MRE及T1映象成像（T1 mapping，T1map）有助于CP的早期診斷及嚴(yán)重程度的評估，且T1加權(quán)胰腺與脾臟的信號強(qiáng)度比有助于檢測與外分泌功能障礙相關(guān)的胰腺實(shí)質(zhì)異常，有助于評估早期CP［23］。SHI等［24］的研究表明，MRE亦有助于良惡性腫塊性胰腺病變的鑒別診斷。

3 胰膽管成像

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）對胰膽管顯示敏感，1984年依據(jù)ERCP確立的劍橋標(biāo)準(zhǔn)［25］被認(rèn)為是診斷CP的影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)CP的主胰管及分支胰管的情況將CP分為正常、可疑、輕度、中度及重度；ISSA等［26］的meta分析結(jié)果表明ERCP與EUS的診斷效能優(yōu)于CT及MRI等無創(chuàng)性檢查。在進(jìn)行ERCP的同時(shí)可實(shí)現(xiàn)腫塊的細(xì)胞抽檢，從而實(shí)現(xiàn)胰腺癌及CP的鑒別診斷。另有研究［27］表明，ERCP有助于導(dǎo)管阻塞性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎及CP的診斷治療及聯(lián)合體外沖擊波碎石進(jìn)行胰管內(nèi)取石等操作。但ERCP對胰腺實(shí)質(zhì)的診斷價(jià)值不及EUS，且有多種術(shù)后并發(fā)癥（出血、穿孔、急性胰腺炎、胰管支架逆行入胰腺內(nèi)等）的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用受限。

磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示具有長T2弛豫時(shí)間組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)。MRCP診斷無創(chuàng)安全，無需造影劑，且對于假性囊腫與胰管梗阻及胰管狹窄前擴(kuò)張的診斷能力均優(yōu)于ERCP，對于胰腺病變后期干預(yù)治療可能性低的患者是相對推薦的一種影像學(xué)檢查方法［28］。TAMURA等［29］的研究表明，MRCP對于胰膽管的整體描述優(yōu)于ERCP，且對于中重度CP胰管改變診斷的總體敏感度達(dá)88%，特異度達(dá)98%，準(zhǔn)確性達(dá)91%。此外，BILGIN等［30］對81例臨床疑似CP患者和21名健康志愿者同時(shí)進(jìn)行MRI/MRCP檢查及糞便彈性蛋白酶1濃度的測量，發(fā)現(xiàn)兩者有一定的相關(guān)性，并且在CP早期階段可能先于PEI出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)異常。而YASOKAWA等［31］的研究表明，基于空間選擇性反轉(zhuǎn)-恢復(fù)脈沖的動態(tài)MRCP結(jié)果顯示，2～3級CP的胰腺導(dǎo)管的形態(tài)學(xué)變化并不一定能反映胰腺外分泌功能不全的嚴(yán)重程度。

4 磁共振功能成像

胰泌素刺激磁共振胰膽管成像（secretin-stimulated MRCP，SMRCP）是靜脈給予胰泌素后行MRCP檢查，有助于胰管結(jié)構(gòu)的顯示及量化評估胰腺外分泌功能。對比16例輕度CP患者的SMRCP和ERCP結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMRCP相較于ERCP對CP的異常側(cè)支胰管顯示特異度相同（92% vs 92%），敏感度略低（56% vs 63%），因而認(rèn)為SMRCP在診斷無創(chuàng)的同時(shí)有助于臨床對輕度CP的診斷［32］。TRIKUDANATHAN等［33］的研究表明MRI/SMRCP有助于輕度CP的診斷，且其影像學(xué)特點(diǎn)（主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰肌T1信號強(qiáng)度比及注射胰泌素后十二指腸胰液分泌量）是非鈣化性胰腺炎胰腺纖維化程度的獨(dú)立影響因子。研究［34-35］表明，CP的SMRCP參數(shù)，即十二指腸充盈等級、胰管口徑變化，在不同組別之間均存在顯著性差異，因此SMRCP可以評估胰腺外分泌功能受損及儲備能力。

胰泌素刺激的MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是通過胰泌素注射后胰腺實(shí)質(zhì)及導(dǎo)管內(nèi)水分子的變化來評價(jià)胰腺外分泌的功能的一種成像方式。ERTURK等［36］認(rèn)為，注射胰泌素后用4 min作為表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）值的達(dá)峰時(shí)間的界值，鑒別診斷正常與可疑及CP組的靈敏度為100%，特異度為94.7%。AKISIK等［37］的研究表明，胰泌素注射后ADC增加的百分比及ADC達(dá)峰時(shí)間在正常、輕度及重度CP間無顯著性差異，推薦以ADC值為179×10-5mm2/s作為鑒別診斷CP與正常胰腺的最佳臨界值。后續(xù)的研究［38］表明，促胰液素刺激后的ADC峰值盡管輕度、重度CP組與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在區(qū)分輕度和重度CP時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此促胰液素DWI評估CP外分泌功能的價(jià)值仍存在爭議。

5 總結(jié)與展望

影像學(xué)檢查方法是CP診斷的重要補(bǔ)充手段，US、CT檢查主要用于CP的初篩及隨訪，增強(qiáng)US、CT及MRI有助于病變血流信息的評估，EUS及EUS-EG有助于探究胰腺實(shí)質(zhì)的改變，而MRCP、ERCP對胰管擴(kuò)張或狹窄的評估有助于CP的早期診斷及影像分級，SMRCP及SDWI聯(lián)合診斷有助于CP主胰管、分支胰管的顯示及胰腺外分泌功能的評估。加強(qiáng)CP的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，提高影像學(xué)的診斷水平，有助于CP的診斷及早期治療，防止胰腺功能的不可逆性損害及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生存質(zhì)量。