智亞偉 張敏 李梅 張云洪

干眼癥是眼科常見病,病因繁多,病理過程復雜,目前認為,炎癥是引起干眼病理損害的重要機制[1],但詳細的發(fā)病機制尚未完全明了,西醫(yī)仍以緩解癥狀為主要治療目標,中醫(yī)重視辯證論治與整體調(diào)節(jié),治療干眼癥歷史悠久,方法多樣,中西醫(yī)結合治療干眼癥具有一定優(yōu)勢。

1 目前西醫(yī)治療干眼癥的主要臨床措施

隨著對干眼癥認識的不斷深入,其治療方法也由單純補充人工淚液向針對病因的多因素、個體化方向轉變,但依然存在較多局限與不足。

1.1 藥物治療

1.1.1淚液成分替代治療

人工淚液種類繁多,成分接近人體淚液,具有較高的黏度和親和力,能在角膜表面停留較長時間,潤滑眼表,延長淚膜破裂時間,緩解干眼癥狀,其中,多數(shù)人工淚液還可以修復受損角膜上皮。但人工淚液無法增加淚液分泌,在使用過程中易受到細菌的污染,多數(shù)人工淚液含有防腐劑[2,3]。

自體血清是理想的人工淚液,含有較多的生物活性成分、抗菌因子及蛋白質(zhì),促進眼表上皮細胞的增殖、分化、成熟,抑制細菌,增強受損眼表的抗感染能力,防止重要細胞因子降解,且不易致敏,對頑固性干眼癥有較好效果[4-6],但其來源有很大局限性,制備保存不方便,無法在臨床廣泛應用。

1.1.2抗炎治療

抗炎是治療干眼癥的重要方法,皮質(zhì)類固醇激素通過抑制炎癥因子的生成、減少基質(zhì)降解酶的合成、減少細胞粘附分子的表達、刺激淋巴細胞的凋亡等多重生物活性作用,引起一系列抗炎癥反應[7]。局部應用該類藥物可明顯改善中、重度干眼癥患者的臨床癥狀,長期應用可導致眼壓升高、藥物依賴、角膜愈合能力下降及感染風險增加等不良反應,必須在短期內(nèi)優(yōu)先使用[8]。環(huán)孢霉素A通過抑制胞質(zhì)內(nèi)的轉錄過程,從而抑制T-淋巴細胞的活性和炎癥介質(zhì)的合成,并通過改變線粒體的通透性而抑制細胞凋亡[9],0.05%環(huán)孢霉素A被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于治療中重度干眼癥,但對其安全性研究國內(nèi)尚有爭議[10]。非甾體類抗炎藥對局部組織有細胞毒性作用,雖有研究報道聯(lián)合應用人工淚液,可降低其眼表毒性,但尚缺乏更長期的臨床觀察[11-13]。

1.1.3促進淚液分泌

研究發(fā)現(xiàn)結膜細胞表面存在一種P2Y2嘌呤能受體,刺激結膜細胞表面此類嘌呤能受體,可促進黏蛋白分泌和增加Cl-在結膜細胞上皮的轉運,刺激淚液的分泌,但目前關于P2Y2受體激動劑類藥物治療干眼的研究尚面臨許多問題,未在臨床廣泛應用[14]。

淚腺和瞼板腺是雄激素作用的靶器官,動物實驗發(fā)現(xiàn),雄激素能夠通過影響皮脂腺細胞早期的分化及成熟階段腺泡細胞的分泌,促進脂質(zhì)的分泌[15]。雄激素水平高低與淚液分泌的量和淚膜穩(wěn)定性關系密切[16],有臨床研究表明,雄激素替代治療絕經(jīng)后期女性干眼癥有確切療效,但存在多毛癥及男性化等副作用[17]。雄激素可能為干眼的研究和臨床治療開辟新的方向,但目前尚處于基礎研究階段。

1.2 手術治療

中重度干眼癥患者采用保守治療效果不佳時,可考慮手術治療,包括淚道栓塞、唾液腺移植、自體下頜下腺移植等,其中淚道塞栓塞淚道是目前臨床最常用的手術方式,可明顯改善干眼癥狀,效果良好,但手術適應癥狹窄,存在溢淚、化膿性肉芽腫、淚小管炎、淚囊炎等并發(fā)癥的風險[18,19]。自體下頜下腺移植手術是治療重度干眼癥的新手段,但僅適用于唾液腺功能正常或頜下腺分泌及排泄功能不低于60%,且該移植手術涉及顯微血管吻合技術,手術過程繁瑣,風險較高,有術后發(fā)生靜脈回流障礙,腺體壞死的臨床報道[20]。

2 中醫(yī)對干眼癥的認識及治療

2.1 病因病機

干眼癥屬中醫(yī)“白澀癥”范疇,病名首見于《審視瑤函》,并對其病因進行了描述 “氣分隱伏之火,脾肺絡濕熱,秋天多患此”。干眼癥與五臟六腑相關,與肝、腎、肺、脾聯(lián)系尤為緊密。《諸病源候論》專設“目澀候”分析其致病原因,強調(diào)目與肝關系密切,《銀海精微》指出:“淚乃肝之液”,淚液的分泌和排泄與肝的疏泄功能密切相關,又肝藏血,血養(yǎng)目竅,肝血虧虛,津液不足,發(fā)生干眼;腎為水臟,主津液,主一身之陰陽,腎臟虧虛,蒸騰氣化作用減弱,一身之津液精微無法輸送至目竅,發(fā)為干眼;肺為嬌臟,在體合皮,最易為燥邪侵襲,耗損津液,宣發(fā)肅降失職,無以通利目竅;脾主運化水谷,上輸精微,濡養(yǎng)目竅,脾臟病變“則五臟六腑之精皆失所司,不能歸明于目。”可見,干眼癥的發(fā)生發(fā)展與臟腑關系密切,又以肝腎為本。

2.2 辯證論治

中醫(yī)辨證論治,是在整體觀念的指導下,四診并重,諸法參用,針對患者具體病情的個體化治療,但對于干眼癥的辯證分型目前各家認識尚不完全相同,未形成統(tǒng)一的證型分類及證型診斷標準。我們通過手工檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,選擇逐篇檢閱2000年以后國內(nèi)中醫(yī)藥治療干眼臨床研究中涉及中醫(yī)辨證分型的文獻,排除動物實驗和有辨證分型但無具體病例數(shù)的文獻,納入符合要求的文獻共14篇,1238例,涉及證型18種。其中超過100例的證型主要包括肺陰不足型365例(29.5%),肝腎陰虛型217例(17.5%),氣陰兩虛型199例(16.1%),肝腎虧虛型120例(9.7%),陰虛濕熱型99例(8.0%)亦較常見,各證型出現(xiàn)的頻率從多到少依次為肺陰不足證(11次)>氣陰兩虛證(8次)>肝腎陰虛證、陰虛濕熱證(各6次)>肝腎虧虛證(4次),與樊小青等[21]所做臨床調(diào)查結果相近。中醫(yī)治病講究“方從法出,法隨證立”,①肺陰不足型,予以養(yǎng)陰清肺湯②肝腎陰虛型,予以六味地黃丸③氣陰兩虛型,予以沙參麥冬湯④陰虛濕熱型,予以三仁湯合二至丸[22]。李惠麗[23]采用人工淚液聯(lián)合辨證論治治療干眼癥23例(46眼),顯效19眼,有效23眼,無效4眼,總有效率91.3%,明顯優(yōu)于對照組(單純?nèi)斯I液局部點眼)的67.4%。劉春姿[24]亦采用辯證論治結合局部點眼方法治療干眼癥45例,結果有效25例,顯效13例,無效7例,總有效率84.44%。

2.3 常用方藥

中醫(yī)前輩在中醫(yī)理論指導下,結合自己多年臨床經(jīng)驗,創(chuàng)立了很多行之有效的臨床驗方,但種類繁多,樣本量偏少。針對這一問題,我們檢索了2000年以后國內(nèi)中醫(yī)藥治療干眼臨床研究中涉及臨床經(jīng)驗方的相關文獻27篇,涉及滋陰潤目的經(jīng)驗方共27種,涉及藥物78味。其中每方前四味藥物使用頻率由多到少依次為熟地、當歸(各10次)、生地、枸杞子(各9次),涉及藥物使用頻率由多到少依次為菊花>枸杞子>生地>麥冬。上述六味藥重在滋補肝腎,養(yǎng)陰生津潤燥以明目,符合干眼常見證型的藥物治則。熟地黃:甘溫質(zhì)潤,補養(yǎng)肝腎陰血,填精益髓;生地黃:甘寒養(yǎng)陰,入心肝腎經(jīng),滋陰降火,生津潤燥;枸杞子:性味甘平,滋補肝腎之陰,益精明目;當歸:甘溫質(zhì)潤,補血以濡養(yǎng)目竅;麥冬:味甘柔潤,性偏苦寒,長于養(yǎng)陰潤肺,清熱生津;菊花:辛散苦泄,微寒清熱,既可疏散肺肝二經(jīng)風熱,又長于清肝明目,為治目病要藥[25]?，F(xiàn)代藥理學研究表明,中藥有效成分復雜,作用靶點多樣,上述六味中藥均有一定的抗炎、抗菌及免疫促進作用,在治療干眼癥炎癥反應方面有確切療效[26-30]。

2.4 中醫(yī)外治療法

中醫(yī)治療干眼癥方法多樣,除上述藥物治療外,還有針刺、中藥熏蒸、耳穴貼壓、穴位注射及按摩、撳針治療等。周蓓等[31]自擬銀耳霧化液予眼部超聲霧化治療,疏風清熱、滋陰潤燥,患者眼睛干澀、異物感、分泌物增加癥狀明顯改善,熒光素活體染色(FL)積分下降、淚膜破裂時間(BUT)延長,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。宋陽光[32]采用針刺治療本病81例,治愈32例,好轉47例,無效2例,有效率97.5%。周陽[33]聯(lián)合應用中藥熏蒸配合耳穴貼壓治療本病,治愈9例,好轉18例,無效3例,總有效率90%。金蘭等[34]報道中醫(yī)“五聯(lián)療法”(穴位注射、針刺治療、中藥離子導入、中藥眼部熏蒸、中藥口服)治療干眼癥180例,治愈102例,有效71例,無效7例,總有效率96.11%。高輝等[35]報道將88例干眼癥患者隨機分為兩組,一組予眼周針刺,一組予眼周針刺聯(lián)合撳針治療,兩個療程后,兩組患者治療后眼部癥狀積分(8.36±2.54 vs.5.36±2.65)、淚膜破裂時間(5.92±2.03 vs.6.78±2.46)、淚液分泌試驗(5.82±4.61 vs.8.33±4.24)均有明顯改善,聯(lián)合治療組總有效率(86.3%)明顯優(yōu)于單純眼周針刺組(63.6%),P均<0.05。

3 小結

干眼癥病因復雜,發(fā)病機制尚未完全明了,西醫(yī)通過增加角膜表面水液存留和對抗炎癥反應,緩解眼部不適癥狀,但療效不持久,病情易反復,難以從根本上改善淚液的質(zhì)和量,臨床用于治療干眼的滴眼液均有一定的藥物依賴性和毒副作用。手術治療適應癥狹窄,費用高、難度大、存在多種手術并發(fā)癥。中醫(yī)治療干眼癥方式多樣,中醫(yī)藥可能通過多環(huán)節(jié)的干預作用,對抗炎癥反應、刺激淚液分泌,已有較多臨床觀察和實驗研究顯示了中醫(yī)藥治療干眼的優(yōu)勢,但對其作用機制的研究尚較膚淺,應在中醫(yī)理論指導下結合現(xiàn)代醫(yī)學理論,取長補短,優(yōu)勢互補,充分發(fā)揮中西醫(yī)結合治療干眼癥的優(yōu)勢。