李雪麗 勾曉梅 隋源 周麗霞

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)是由于單一或多灶性色素上皮層損害引起黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層漿液性脫離為特征的黃斑疾病，CSC分為急性和慢性2類，CSC多見(jiàn)于青壯年男性，50歲以上的人有CSC時(shí)務(wù)必警惕視網(wǎng)膜下新生血管形成，CSC目前已經(jīng)成為男性青壯年視力下降的主要原因之一[1]。由于CSC具有自限性趨勢(shì)，建議患者去除誘因，口服藥物等待自愈，通過(guò)對(duì)臨床患者的觀察發(fā)現(xiàn)，CSC患者不僅自愈率明顯下降，而且用藥后效果差，復(fù)發(fā)率明顯增高，近來(lái)研究顯示對(duì)于急性CSC，早期治療組的視力改善和視網(wǎng)膜下液的吸收均明顯好于觀察組[2]。對(duì)于急性CSC早期干預(yù)，可縮短病程，更好的恢復(fù)視力。故采用了577nm微脈沖激光聯(lián)合葛芪復(fù)明中藥治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變并取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)年輕人主訴單眼視物變形、暗點(diǎn)、視力減退；(2)眼底鏡檢查可見(jiàn)患病眼黃斑區(qū)暈輪樣水腫、病程長(zhǎng)者可見(jiàn)硬性滲出，黃斑中也凹反射消失；(3) 光學(xué)相干斷層掃描可見(jiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離，伴或不伴色素上皮脫離；(4)眼底血管造影(FFA)檢查可見(jiàn)滲漏點(diǎn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有全身性疾病患者如糖尿病、高血壓等；(2)中漿復(fù)發(fā)的患者；(3)高度近視或存在眼底其他病變;(4)不能遵醫(yī)囑者。

1.3 一般資料及研究方法

搜集我院2017年01月至2018年01月的門診患者共34例(34只眼)，年齡30～45歲，病程不超過(guò)半月，矯正視力為0．1以上。根據(jù)患者的治療方式將其分為治療組(微脈沖聯(lián)合中藥治療)17例(17眼)和對(duì)照組(僅微脈沖激光治療)17例(17眼)，治療1月后行最佳矯正視力、眼底照相、黃斑區(qū)OCT檢查觀察兩組的臨床療效。

1.4 治療方法

1.4.1577nm微脈沖治療

用美多麗充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，使用法國(guó)光太公司激光治療儀，采用577nm波長(zhǎng)的激光，先于微脈沖模式下周邊視網(wǎng)膜處行單點(diǎn)激光能量滴定，逐步升高激光功率直至視網(wǎng)膜出現(xiàn)I級(jí)光斑(光凝斑呈淡灰色)，記下此時(shí)激光功率，調(diào)至微脈沖激光多點(diǎn)模式后將功率減半，光斑直徑140um，曝光時(shí)間200ms，負(fù)載系數(shù)5%，3X3的矩陣光斑，光斑無(wú)間隔，光斑覆蓋滲漏點(diǎn)及周圍水腫區(qū)[4]。

1.4.2葛芪復(fù)明中藥治療

葛芪復(fù)明中藥，野葛根150g、黃芪150g、黃芩20g、杞果20g、丹參30g、夏枯草30g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉20g、白術(shù)20g、甘草20g。20天為1療程。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)視力、黃斑區(qū)OCT檢查變化情況判斷。顯效：視力提高到患病前視力，黃斑水消退。有效：視力提高但未達(dá)到患病前視力，黃斑區(qū)水腫明顯減輕。無(wú)效：視力不提高或下降，黃斑區(qū)水腫不變或加重。(注：有屈光不正的患者以矯正視力為準(zhǔn)。)

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件包，行數(shù)據(jù)分析處理，等級(jí)資料用WILCOXON秩和檢驗(yàn)。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后視力比較

表2 兩組治療前后黃斑水腫區(qū)厚度(μm)變化比較

表3 兩組治療前后療效比較

2 結(jié)果

1月后，通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行視力及黃斑區(qū)OCT的檢查評(píng)估各組療效，結(jié)果見(jiàn)上表。由表1可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組治療前視力無(wú)明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對(duì)照組各自最佳矯正視力都提高(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。由表2可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組治療前黃斑水腫厚度無(wú)明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對(duì)照組各自黃斑水腫都有明顯消退(P<0.05)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組好于對(duì)照組。由表3可見(jiàn)，治療后治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%。兩組均有較好療效，但治療后治療組與對(duì)照組總有效率比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯好于對(duì)照組。

3 討論

3.1 CSC的臨床癥狀及發(fā)病機(jī)制

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)的典型癥狀是輕度或中度視力障礙，實(shí)性暗點(diǎn)、有變視癥及小視癥，具有自愈傾向，但病程長(zhǎng)或多次復(fù)發(fā)者可致永久性視力障礙[5]。眼底所見(jiàn)是以黃斑為中心的局限性，數(shù)個(gè)乳頭直徑大小的圓形或類圓形的盤(pán)狀浮腫，其脫離區(qū)為透明漿液性，色調(diào)與周圍正常視網(wǎng)膜差異不大。約經(jīng)三周左右，在脫離部位可出現(xiàn)散在的黃白色細(xì)點(diǎn)狀沉著物，位于神經(jīng)上皮層后面。典型的CSC不難診斷，而其最有診斷與鑒別診斷價(jià)值的體征是熒光眼底造影所見(jiàn)，F(xiàn)FA檢查中可見(jiàn)明顯的熒光滲漏點(diǎn)，滲漏點(diǎn)的形態(tài)有噴出擴(kuò)大與圓形增大兩型的不同，而其發(fā)病機(jī)理卻是一樣的，都是來(lái)源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的漿液[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脈絡(luò)膜的滲透性增加等循環(huán)障礙是其主要的原發(fā)病理改變，由此引起繼發(fā)性的視網(wǎng)膜色素上皮損害和滲漏；病理過(guò)程為持續(xù)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管微循環(huán)功能紊亂導(dǎo)致了液體滲漏到RPE下，起先RPE細(xì)胞還能維持其功能并將液體自視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)運(yùn)到脈絡(luò)膜，然而持續(xù)的高壓導(dǎo)致了泵的衰竭，RPE失去了正常的功能。RPE功能受損和脈絡(luò)膜的高通透性導(dǎo)致了液體在RPE下的逐漸積聚，最終突破RPE層而到達(dá)視網(wǎng)膜下。RPE在受損的狀態(tài)下可以自行修復(fù)，在修復(fù)的過(guò)程中，液體會(huì)自發(fā)吸收，然而脈絡(luò)膜毛細(xì)血管持續(xù)的紊亂會(huì)導(dǎo)致新的損傷使復(fù)發(fā)形成。該理論解釋了中漿病的復(fù)發(fā)性、RPE的進(jìn)行性損害以及急性或慢性中漿病的多灶性滲漏的一些臨床特征[5,6]。

3.2 CSC的治療方法

對(duì)于CSC的治療，從過(guò)去等待患者自愈或僅給一些改善循環(huán)增加視網(wǎng)膜代謝，促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收的藥物，發(fā)展到最早的光凝治療，光凝治療可以縮短病程，加速液體的吸收，研究表明光凝取得了較好的療效[6]，但光凝也存在局限性大部分的中漿滲漏點(diǎn)靠近黃斑區(qū)，甚至有些患者滲漏點(diǎn)正好位于黃斑中心凹，這種情況下無(wú)法進(jìn)行光凝治療，因?yàn)楣饽龝?huì)破壞光感受器細(xì)胞，從而形成光凝點(diǎn)處對(duì)應(yīng)的視野暗點(diǎn)，光凝形成的激光斑將會(huì)對(duì)患者造成永久性損傷[7]。故光動(dòng)力(PDT)療法及微脈沖激光治療方法成為目前治療CSC的主流療法，盡管光動(dòng)力療法治療CSC越來(lái)越普及，因價(jià)廉仍是激光光凝治療為主，而微脈沖半導(dǎo)體激光是一種閾下光凝技術(shù)，它能選擇性地作用于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，避免損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)層及光感受器細(xì)胞，在產(chǎn)生治療作用的同時(shí)最大限度地保持視功能，避免了視野暗點(diǎn)的形成，中漿與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞水平的泵功能不足和屏障功能損害有關(guān)，微脈沖半導(dǎo)體激光能選擇性作用于色素上皮細(xì)胞對(duì)治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變具有較好的療效，同時(shí)也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)激光帶來(lái)的不足，微脈沖激光治療逐漸被眼科醫(yī)生認(rèn)可[8,9]。

3.3 葛芪復(fù)明中藥治療CSC的理論依據(jù)及優(yōu)勢(shì)

我院谷萬(wàn)章教授于70年代采用以葛根為主藥的活血化瘀湯劑口服，后根據(jù)不同疾病特點(diǎn)進(jìn)行配伍研制出適合治療中漿患者方劑的葛芪復(fù)明中藥[10],方劑為野葛根150g、黃芪150g、黃芩20g、杞果20g、丹參30g、夏枯草30g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉20g、白術(shù)20g、甘草20g。中醫(yī)眼科學(xué)對(duì)于視瞻有色即中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變提出治則：疏肝解郁，清熱化濕。方中重用葛根、黃芪扶正驅(qū)邪為主，葛根是中藥辛涼解表藥之一，它具有益陽(yáng)、活血、通絡(luò)的作用，從野葛根的干燥根中提取的葛根素主要成分為8-β-D-吡喃葡萄糖-4,7-二羥基異黃酮，有關(guān)藥理研究表明，葛根素具有擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，增加血流量，改善血流變及微循環(huán)的作用，并可以抑制血小板聚集，抑制缺血-再灌注損傷，清除氧自由基的作用，改善微循環(huán)和擴(kuò)張冠脈與腦血管；而CSC發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)膜循環(huán)障礙。黃芪的主要功效為“固表補(bǔ)氣、利水消腫、脫毒排膿”，提高細(xì)胞和體液免疫功能并能抑制病毒；黃芩消炎利濕，丹參、夏枯草活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)，以降血壓，血糖；茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利濕，使脾氣運(yùn)化有權(quán)，化氣生血；甘草為佐調(diào)和諸藥[10,11,12]。因此，此組方能很好的改善網(wǎng)膜的微循環(huán)，促進(jìn)CSC患者黃斑區(qū)水腫、滲出的吸收和盡早的消退，提高了患者視力。

總之，通過(guò)此項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療組中西醫(yī)聯(lián)合治療，能為CSC患者帶來(lái)更好的視力預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。