萬(wàn)靈 曹勍 楊紹偉 李冬鋒

中華健康快車(chē)是專為貧困白內(nèi)障患者實(shí)施免費(fèi)復(fù)明手術(shù)的防盲扶貧慈善項(xiàng)目,通過(guò)基層衛(wèi)生、民政部門(mén)篩查貧困白內(nèi)障患者,送至健康快車(chē)上完成術(shù)前檢查、手術(shù)、出入院等全套醫(yī)療過(guò)程,幫助貧困白內(nèi)障患者重見(jiàn)光明。健康快車(chē)上配備檢查室、手術(shù)室和病房,自1997年運(yùn)行以來(lái),已救助數(shù)十萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者。由于其醫(yī)療對(duì)象特殊性,常存在手術(shù)配合差的患者,導(dǎo)致手術(shù)難度增大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)并且影響預(yù)后?，F(xiàn)就2016年健康快車(chē)阜陽(yáng)站工作情況分析患者自身因素對(duì)手術(shù)配合程度的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2016年4～5月中華健康快車(chē)阜陽(yáng)站的貧困白內(nèi)障患者678例(678眼),其中男性293例(293眼),女性385例(385眼),年齡43～95歲,平均72.85歲,均為務(wù)農(nóng)人群或普通居民(無(wú)職業(yè)),晶體核Ⅱ-Ⅳ級(jí)。所有患者經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委、基地醫(yī)院初篩手術(shù)資格、復(fù)篩全身情況合格后,經(jīng)健康快車(chē)篩查眼部情況符合白內(nèi)障手術(shù)要求、無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

以下患者未納入此項(xiàng)研究:A.完全喪失生活自理能力或全身衰竭的患者;B.通過(guò)語(yǔ)言或手語(yǔ)完全無(wú)法交流的理解力障礙患者;C.帕金森病患者;D.斜視患者。

1.3分組

所有患者根據(jù)手術(shù)醫(yī)師反饋滿意程度分為手術(shù)配合滿意組和手術(shù)配合欠滿意組。其中手術(shù)配合滿意組286例(286眼),手術(shù)配合欠滿意組392例(392眼)。

手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)以下一種或一種以上情況為手術(shù)配合欠滿意:A.身體運(yùn)動(dòng)影響手術(shù),如伸手觸摸消毒鋪巾區(qū)域、踢腿導(dǎo)致手術(shù)臺(tái)搖晃等;B.頭位變化影響手術(shù),包括身體或頭部?jī)A斜導(dǎo)致頭位不正,偏頭或抬頭導(dǎo)致術(shù)野偏離等;C.眼位不正影響手術(shù),如術(shù)眼不配合看手術(shù)燈、頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)、翻白眼、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)等導(dǎo)致眼位不正;D.身體緊張導(dǎo)致眶壓增高影響手術(shù),如憋氣、使勁握拳、咬牙等。

1.4設(shè)備和人員配置

健康快車(chē)是移動(dòng)手術(shù)火車(chē),配備全封閉紫外線消毒手術(shù)室,升降手術(shù)臺(tái),TOPCON-OMS800手術(shù)顯微鏡,ALCON INFINITI超聲乳化儀,手術(shù)錄像設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)傳輸設(shè)備。手術(shù)室配置手術(shù)主刀1名,助手1名,巡回護(hù)士1名,病房配備護(hù)士2名。

1.5方法

1.5.1采集影響手術(shù)配合的患者自身因素資料

統(tǒng)計(jì)記錄患者的性別、年齡、文化修養(yǎng)、性格特征、手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力情況。

其中文化修養(yǎng)針對(duì)貧困白內(nèi)障人群分為文盲、小學(xué)文化(含畢業(yè)和未畢業(yè))、中學(xué)及以上文化程度。

性格特征采用榮格(C.G.Jung)心理類型學(xué)觀點(diǎn)分為內(nèi)向型、外向型和中間型[1-3],并采用日本淡元路冶郎的向性檢查卡[4-6]做提問(wèn)測(cè)試,外向性指數(shù)>115,則屬于外向型;外向性指數(shù)<95,則屬于內(nèi)向型;外向性指數(shù)在95～115之間,則屬于中間型。

手術(shù)經(jīng)歷包括眼部手術(shù)經(jīng)歷和全身其他器官系統(tǒng)手術(shù)經(jīng)歷,具備任何一條手術(shù)經(jīng)歷者稱為手術(shù)經(jīng)歷(+),否則稱為手術(shù)經(jīng)歷(-)。

聽(tīng)力情況參考我國(guó)聽(tīng)力殘疾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7-9]和貧困白內(nèi)障人群實(shí)際情況(均無(wú)助聽(tīng)設(shè)備)分為極度聽(tīng)力障礙(相當(dāng)于聽(tīng)力殘疾一級(jí),聽(tīng)不到任何聲音)、聽(tīng)力障礙(包括聽(tīng)力殘疾二～四級(jí),在耳邊大聲緩慢說(shuō)話時(shí)患者可以聽(tīng)到)、聽(tīng)力正常。

1.5.2術(shù)前健康教育

所有患者在術(shù)前一天由病房護(hù)士詳細(xì)講解手術(shù)配合要點(diǎn),包括術(shù)中遵照醫(yī)囑擺好體位后身體不能亂動(dòng)、頭部不能傾斜或運(yùn)動(dòng)、術(shù)眼固視手術(shù)燈不能亂轉(zhuǎn)、全身放松不能憋氣握拳等,并在病房護(hù)士輔助下平臥于病床上直視正上方某點(diǎn)進(jìn)行固視訓(xùn)練。其中聽(tīng)力障礙患者通過(guò)護(hù)士采用姿勢(shì)、簡(jiǎn)單手語(yǔ)、文字、大聲緩慢復(fù)述等方式引導(dǎo)教育。手術(shù)當(dāng)天清晨重復(fù)一次以上健康教育。

1.5.3手術(shù)

所有手術(shù)由相同醫(yī)護(hù)人員在同一手術(shù)間的相同條件下施行相同白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù),術(shù)中所有設(shè)備、器械、材料完全相同。術(shù)后主刀醫(yī)師及時(shí)反饋并記錄患者配合情況。

1.5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用單因素和多因素logistic回歸分析,針對(duì)各影響因素得出OR值。

2 結(jié)果

分析兩組患者各個(gè)自身因素對(duì)手術(shù)配合程度的影響。

2.1一般資料

兩組患者性別、年齡等一般資料分布情況見(jiàn)表1。

2.2文化修養(yǎng)

研究對(duì)象為貧困白內(nèi)障人群,且年齡偏大,文化層次較低。678人中,文盲占465人,小學(xué)文化程度(含小學(xué)畢業(yè)/未畢業(yè))165人,中學(xué)及以上文化程度48人。在兩組中的分布見(jiàn)表1。

2.3性格特征

對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行淡元路冶郎向性檢查卡提問(wèn),得出性格外向型170人,內(nèi)向型212人,中間型296人。在兩組中分布見(jiàn)表1。

2.4手術(shù)經(jīng)歷

研究對(duì)象中具有眼部或全身其他器官系統(tǒng)手術(shù)經(jīng)歷者120人,無(wú)任何手術(shù)經(jīng)歷者558人。兩組中分布見(jiàn)表1。

2.5聽(tīng)力情況

研究對(duì)象中極度聽(tīng)力障礙者40人,聽(tīng)力障礙者112人,聽(tīng)力正常526人。在兩組中分布見(jiàn)表1。

2.6兩組患者手術(shù)配合程度的影響因素分析見(jiàn)表2表3,采用了單因素和多因素logistic回歸分析的方法,數(shù)字為OR值及置信區(qū)間CI。

表1 手術(shù)病人基本情況分布

表2 白內(nèi)障患者手術(shù)配合程度的影響單因素logistics分析

續(xù)表2

因素βSE(β)Wald χ2pOR95%CI 有1.00 無(wú)-3.670.4858.230.0018.775.35-14.38聽(tīng)力狀況 聽(tīng)力正常1.00 聽(tīng)力障礙1.350.2626.620.0013.862.31-6.45 極度聽(tīng)力障礙-0.790.345.370.020.450.23-0.89

表3 白內(nèi)障患者手術(shù)配合程度的影響多因素logistics分析

多因素結(jié)果顯示,年齡≥80歲的患者、初中及以上文化程度的患者手術(shù)配合更滿意;而性格特征為中間型、內(nèi)向型的患者,沒(méi)有手術(shù)經(jīng)歷的患者以及聽(tīng)力障礙的患者手術(shù)配合欠滿意;性別不同對(duì)于手術(shù)配合程度來(lái)說(shuō)并無(wú)影響。故本研究中,年齡≧80、學(xué)歷為初中及以上文化程度是手術(shù)配合的保護(hù)因素;而性格中間型及內(nèi)向型、沒(méi)有手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力障礙是手術(shù)配合的危險(xiǎn)因素。

3 討論

在長(zhǎng)期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn),患者對(duì)于手術(shù)的配合程度,直接影響著手術(shù)是否能夠順利開(kāi)展、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、預(yù)后及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況[10-12]。尤其對(duì)于局部麻醉的手術(shù),患者的完美配合能夠讓醫(yī)患雙方心情良好,順利獲得最佳醫(yī)療效果[13-16]。影響患者對(duì)手術(shù)配合程度的因素,主要分為外在因素和自身因素兩大類:其中外在因素包括術(shù)前的充分交流、手術(shù)室環(huán)境條件、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、手術(shù)操作者的技巧等,這些因素帶來(lái)的不良影響通過(guò)醫(yī)療條件的改善和醫(yī)務(wù)人員的努力能夠減少到最低程度[17-20];另一方面則是患者自身因素,通常包括年齡、文化程度、性格、手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力等自身情況,這些自身因素對(duì)手術(shù)配合程度的影響常常是客觀存在的,不能通過(guò)人為努力來(lái)改變。

本研究中,我們搜集了2016年健康快車(chē)阜陽(yáng)站678例白內(nèi)障患者的資料,記錄他們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中的配合程度,分析患者的性別、年齡、文化修養(yǎng)、性格類型、手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力情況等自身因素對(duì)手術(shù)配合的影響。

研究的白內(nèi)障人群年齡段為43～95歲,跨度較長(zhǎng),具有代表性。與我們通常認(rèn)為的年輕人較好溝通交流、手術(shù)會(huì)配合比較好的觀點(diǎn)恰恰相反的是,80歲以上的老年人群手術(shù)配合更加滿意,124人中有85人(68.54%)均配合良好,可能是因?yàn)檫@個(gè)人群各器官系統(tǒng)功能退化、痛覺(jué)遲鈍、對(duì)外界刺激不敏感所致。就文化修養(yǎng)來(lái)說(shuō),與我們?cè)O(shè)想的一致,文化程度相對(duì)較高的人群配合較好,初中及以上文化程度者48人中有36人(75%)配合滿意,應(yīng)該與文化程度較高者理解能力、溝通交流能力較強(qiáng)有關(guān)。就性格特征而言,中間型、內(nèi)向型性格患者手術(shù)配合程度明顯差于外向型性格患者,212名內(nèi)向型性格患者中142名手術(shù)配合欠滿意(66.98%),而296名中間型性格患者中202名手術(shù)配合欠滿意(68.24%),這大概與內(nèi)向型、中間型性格患者不擅于傾訴、溝通,交流能力較差有關(guān)。分析手術(shù)經(jīng)歷對(duì)手術(shù)配合程度的影響,發(fā)現(xiàn)既往無(wú)手術(shù)經(jīng)歷的患者558名中370名均無(wú)法滿意配合手術(shù)(66.31%),說(shuō)明既往的手術(shù)經(jīng)歷的確有利于患者增加對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)、緩解手術(shù)緊張情緒,改善手術(shù)配合程度。而在聽(tīng)力狀況這一層面,聽(tīng)力正常和聽(tīng)力極度障礙(聽(tīng)力殘疾一級(jí))人群均無(wú)異常表現(xiàn),僅聽(tīng)力障礙(聽(tīng)力殘疾二～四級(jí))人群中絕大多數(shù)手術(shù)配合欠滿意,112人中92人配合不好(82.14%),可能與聽(tīng)力障礙人群精神高度集中、緊張、對(duì)環(huán)境敏感有關(guān),而極度聽(tīng)力障礙人群因?yàn)闊o(wú)法聽(tīng)到聲音故不存在這種影響。

通過(guò)單因素和多因素logistic回歸分析得出,年齡≧80歲的患者、初中及以上文化程度的患者手術(shù)配合更滿意;而性格特征為中間型、內(nèi)向型的患者,沒(méi)有手術(shù)經(jīng)歷的患者以及聽(tīng)力障礙的患者手術(shù)配合欠滿意;性別不同對(duì)于手術(shù)配合程度來(lái)說(shuō)并無(wú)影響。在白內(nèi)障手術(shù)中,年齡≥80、學(xué)歷為初中及以上文化程度是手術(shù)配合的保護(hù)因素;而性格中間型及內(nèi)向型、沒(méi)有手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力障礙是手術(shù)配合的危險(xiǎn)因素。

在臨床工作中,為了讓患者更好的配合手術(shù)特別是局部麻醉手術(shù),得到更好的手術(shù)效果,醫(yī)務(wù)工作者除了考慮到影響配合的外在因素如術(shù)前的充分交流、手術(shù)室環(huán)境條件、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、手術(shù)操作者的技巧等,還需注意患者的自身影響因素如年齡、文化程度、性格、手術(shù)經(jīng)歷、聽(tīng)力等,從而更好的掌握預(yù)后,提供更好的醫(yī)療服務(wù)。